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Ecografía en técnicas de Reproducción Asistida

Resumen La presente revisión de las aplicaciones de la ecografía en las técnicas de reproducción asistida tiene como misión una puesta al día de los últimos datos acerca de su utilidad en el diagnóstico de patologías previas a la realización de la técnica (endometriosis, pólipos endometriales, malformaciones uterinas, miomas, adenomiosis, síndrome de Asherman, ovarios poliquísticos, , hidrosálpinx, etc), la valoración de la reserva ovárica y receptividad endometrial, la diferenciación entre formaciones funcionales que frecuentemente encontramos durante los tratamientos y el uso como guía tanto para controlar el desarrollo multifolicular como la punción ovárica y la transferencia embrionaria. Por último se trata la ayuda que presta la ecografía en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica y durante el diagnóstico precoz de la gestación normal y patológica, así como su papel en la reducción embrionaria y terminación selectiva de la gestación.

Summary The aim of this review is to present the latest data about the applications of ultrasound in assisted reproductive techniques (ARTs) and their relevance in the diagnosis of pathologies related with infertility (endometriosis, endometrial polyps, uterine malformations, myomas, adenomyosis, Asherman syndrome, polycystic ovaries, hydrosalpinx, etc.). The usefulness of this technique to assess ovarian reserve, to recognize functional ovarian cysts frequently found during treatments, its use as guide for multiple follicular development and its potential to evaluate endometrial receptivity is also updated. Besides, the role of ultrasound during the realization of the oocyte pick up and embryo transfer is also evaluated. Finally, the relevance of ultrasound in other aspects related with reproduction as the diagnosis and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHS), the early diagnosis of normal and pathological pregnancy, as well as fetal reduction and selective termination of pregnancies is also covered.
Autores:
 José Antonio Domínguez Arroyo
José Antonio Domínguez Arroyo. Instituto Extremeño de Reproducción Asistida (IERA).
Cita:
( Rev. Iberoam. Fert Rep Hum, 2013; 30; 16-60 © Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana


Ninguna faceta de la ginecología y la obstetricia se entiende hoy sin al apoyo de la ecografía pero podríamos decir que tanto el estudio como el tratamiento de la infertilidad son especialmente dependientes de esta técnica que es imprescindible para guiar todo el proceso, desde que la paciente entra en una unidad de reproducción hasta que, en el mejor de los casos, puede ser dada de alta para control de la gestación conseguida. Repasaremos aquellos puntos donde pensamos que la aportación de la ecografía es fundamental e intentaremos ofrecer una visión actualizada de cada uno de ellos acorde con los estudios y evidencias de que disponemos actualmente. A modo de índice y aunque muchas veces los temas se solapan, trataremos los siguientes apartados:

- Valoración ecográfica inicial. Mejor momento para su realización

- Valoración de la reserva ovárica: RFA, volumen ovárico, diámetro medio ovárico, flujo estromal ovárico.  

- Anatomía y posición del cérvix y su relación con el útero.

- Endometrio: receptividad.  

- Pólipos endometriales

- Malformaciones uterinas.

- Miomas.

- Adenomiosis.

- Síndrome de Asherman.

- Valoración de formaciones funcionales ováricas.

- Ovario poliquístico.

- Endometriosis.

- Hidrosálpinx

 - Control de la estimulación.

- Punción folicular en FIV.

- Transferencia embrionaria.

- Valoración de complicaciones de las TRA: Hiperestimulación.

- Control precoz de la gestación tras TRA: aborto, embarazo ectópico, embarazo heterotópico, reducción embrionaria.

 



MOMENTO DE LA ECO INICIAL

En lo relativo al mejor momento para esta valoración inicial hemos de decir que no existe un único momento que nos permita una valoración ideal de todos los aspectos que se necesitan valorar en una mujer que consulta por infertilidad y así, dependiendo del objetivo de esa valoración, será mejor realizarla en una u otra fase del ciclo, y en diferentes condiciones, por ejemplo:

- Para Recuento de Folículos Antrales (RFA): perimenstrual

- Si sospechamos pólipo: fase folicular tardía, ya que el pólipo es hiperrefringente respecto al endometrio en ese momento. El doppler puede ayudar mostrando un único pedículo vascular.

- Si sospechamos mioma submucoso: fase secretora, ya que el mioma suele ser hipoecoico respecto al endometrio en ese momento. El doppler puede ayudar mostrando una vascularización periférica.

- Si cérvix y cuerpo muy angulado: con vejiga llena y vacía.

 - Para diagnóstico diferencial de masas anexiales: en diferentes ciclos.

Pensamos que quizás lo más práctico sea que realicemos ecografía siempre que nos sea posible antes de iniciar el tratamiento aprovechando aquellos momentos en que la paciente acude a nuestra unidad (1º visita, entrega de resultados, etc.) o citándola en el momento del ciclo que nos interese.

 



VALORACIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA

RFA (RECUENTO DE FOLÍCULOS ANTRALES)


El número de ovocitos humanos decrece irreversiblemente tras su formación durante la vida fetal (1) donde llega a ser de 6-7 millones a las 20 semanas de gestación, después este número comienza a disminuir quedando aproximadamente 1-2 millones al nacimiento y aproximadamente 300.000 al inicio de la pubertad. El almacén de folículos decrece de una manera regular durante los años reproductivos de la mujer en un número aproximado de 1000 por cada ciclo menstrual, y se cree que a mayor velocidad a partir de los 37 años y hasta la menopausia (2).

Se ha reportado que la cantidad de folículos antrales y primordiales se correlacionan porque la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotrofinas exógenas, en general, es menor cuanto más edad tiene la mujer. Pero aunque la edad es el predictor más importante de la reserva ovárica en cantidad y calidad, hay una considerable variabilidad en el proceso del envejecimiento ovárico (3, 4). Se han hecho muchos esfuerzos para encontrar un test indicador de la reserva ovárica que a su vez permita predecir el resultado de la TRA (técnicas de reproducción asistida) en cuanto a la consecución de embarazo. Algunos estudios han encontrado  una relación inversa entre volumen ovárico y edad, especialmente mujeres mayores de 30 años pero más práctico se ha mostrado el RFA aunque su valor es limitado como predictor de gestación (5). El RFA es actualmente el mejor predictor aislado de la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotrofinas.

Los folículos en crecimiento temprano son menores de 2 mm y están formados por folículos primarios, secundarios, preantrales, antrales tempranos y pequeños antrales. Estos folículos crecen muy lentamente en respuesta a factores regulatorios locales, con la FSH endógena jugando un papel permisivo. La progresión desde un folículo primario a folículo preantral lleva 4 meses y pasan 2 meses más hasta que llega a folículo antral de 2 mm (6)

Los niveles de AMH (hormona antimuleriana) pueden proporcionar una medida de los folículos en crecimiento temprano (7). La hormona AMH es expresada por las células de la granulosa de estos folículos y su nivel en sangre se correlaciona con el número de folículos antrales (8), de estos, sólo un pequeño número se convertirán en folículos antrales “saludables” de más de 2 mm que son altamente sensibles a la FSH. Pero más de la mitad de los folículos que podemos detectar por ecografía en mujeres jóvenes pueden estar en una fase temprana o tardía de atresia y estos no pueden ser diferenciados por su apariencia ecográfica, por lo que la única forma de saber si responderán o no a la FSH será instaurar el tratamiento y debemos asumir, que algunos de estos folículos pueden ser rescatados por las gonadotrofinas de estadios tempranos de atresia.

Desde las primeras publicaciones acerca de la validez del RFA como factor predictor de reserva ovárica se vio que probablemente el momento del ciclo en que se realizaba la  ecografía no tenía una gran relevancia, pero había gran heterogeneidad en los trabajos y además cada autor establecía una medida mínima y máxima para el contaje que se realizaba en condiciones distintas como toma de anticonceptivos, ciclos espontáneos, bajo down regulation con GnRH agonistas, etc., lo que llevó a la necesidad de establecer una estandarización de las condiciones y medidas a tener en cuenta. En una reunión en 2007 en Paris de expertos en reproducción se acordaron unas condiciones clínicas y técnicas mínimas (9).



Consideraciones clínicas:

• Realizar el contaje folicular entre los días 2º y 5º de un ciclo menstrual espontáneo o provocado tras toma de anticonceptivos con vistas a disminuir la variabilidad entre ciclos

• Incluir en el recuento aquellos folículos comprendidos entre los 2 y 9 mm

 



Consideraciones técnicas:

• Limitar el número de personas encargadas del recuento folicular en cada unidad. Personal que debe estar adecuadamente entrenado en ecografía transvaginal (figura 1)

• La ecografía transvaginal en 2D es el medio adecuado para la medición.

• La ecografía 3D parece que podría reducir la variabilidad intraobservador e interobservador, sobre todo en casos de alta respuesta, a favor de la ECO en 2D encontramos la rapidez en la obtención de los resultados

• Usar una sonda con una frecuencia mínima de 7 MHz capaz de diferenciar una estructura de 2 mm.

• Emplear una sistemática en el recuento folicular





- 1. Identificar ambos ovarios

- 2. Estudiar cada ovario realizando sendos barridos en los dos planos del espacio que permite la sonda vaginal

- 3. Elegir la dirección de la sonda más adecuada para realizar la medición y recuento folicular

- 4. En folículos con forma redondeada medir un solo diámetro de borde interno a borde interno del área sonolucente. En folículos con forma ovoidal debemos calcular el diámetro medio usando los dos planos del espacio

- 5. Medir el folículo mayor en dos planos

-Si ≤10 mm. Comenzar el recuento folicular desde el margen externo ovárico al margen opuesto. Considerar cada estructura anecóica dentro de los márgenes del ovario, redonda u ovalada, como un folículo. Repetir el procedimiento en el ovario contralateral. Sumar el número de folículos de ambos ovarios para obtener el recuento de folículos antrales

- Si >10 mm. Realizar el recuento de igual forma que anteriormente, con independencia del diámetro folicular. Restar el número de folículos mayores de 10 del recuento total.

A continuación se muestra la respuesta ovárica esperada en función del RFA:

• Menos de 4

- Recuento extremadamente bajo

- Respuesta esperada muy baja o nula

- Cancelación muy probable. Debería valorarse el iniciar o no un ciclo

• 4-6

- Recuento bajo

- Respuesta esperada baja, empleando altas dosis de Gonadotropinas

- Tasa de cancelación superior al promedio

• 7-10

- Recuento reducido

- Tasa de cancelación superior al promedio

• 11-15

- Recuento intermedio

- Respuesta adecuada la mayoría de las ocasiones

- Ligero aumento del riesgo de cancelación

• 16-30

- Recuento normal-bueno

- Respuesta esperada excelente a bajas dosis de Gonadotropinas

- Riesgo de cancelación muy bajo

- Bajo riesgo de hiperestimulación

• >30

- Recuento elevado

- Respuesta muy elevada a bajas dosis de gonadotropinas

- Elevado riesgo de hiperestimulación

Algunos estudios posteriores como el de Haadsma y cols (10) han puesto de manifiesto que quizás el recuento de folículos menores de 6 mm reflejen mejor la reserva ovárica que los menores de 10 mm, ya que se ha visto que el nº de folículos entre 2-6 mm decrece con la edad, mientras que no ocurre lo mismo con los folículos de entre 7 y 10 mm.

El bajo RFA también se ha asociado con mayor riesgo de aborto. Las mujeres con RFA < 7 en el día 3 de estimulación tienen 4,2 veces más probabilidades de tener un aborto y 5.5 veces más probabilidades de tener un aborto bioquímico tras FIV según el estudio de Elter y cols. (11)

 



VOLUMEN OVÁRICO

El volumen ovárico se calcula con la fórmula del elipsoide (D1 x D2 x D3 x 0,5) donde D es un diámetro en cada plano del espacio. Los volúmenes de los 2 ovarios se suman para calcular el volumen ovárico basal. La medida se debe hacer en fase folicular temprana y no es válida si hay quistes o folículos grandes.

Muchos estudios han valorado esta técnica como predictora de reserva ovárica pero se ha mostrado poco útil porque presenta problemas como en los casos de cirugía ovárica con reducción del tejido, presencia de ovarios poliquísticos (cuyo volumen está aumentado a expensas del estoma), folículos persistentes, patología tumoral ovárica, etc. (12) y lo mismo podemos asumir para el diámetro medio ovárico [(D1 + D2)/2].

 



FLUJO OVÁRICO ESTROMAL

Younis y cols (13) han investigado la presencia o ausencia de flujo en el estroma ovárico y su significado en relación con la reserva ovárica y concluyen que cuando este flujo es indetectable en al menos un ovario en la fase folicular temprana es un buen predictor de baja reserva ovárica.

Pero como podemos ver, en ningún momento se ha planteado posibilidad de éxito basándonos en esa respuesta a la estimulación y lo mismo pasa con la AMH, FSH, etc.

En un intento de encontrar algún marcador que nos informe de las posibilidades de éxito con TRA ha aparecido en los últimos años en la literatura el llamado FORT (follicular output rate) que pretende valorar la sensibilidad del folículo a la FSH como marcador de calidad ovocitaria. Aunque los mecanismos reguladores que determinan el grado de sensibilidad del folículo a la FSH no están claros, se piensa que esta sensibilidad sería un marcador de calidad ovocitaria al traducir una adecuada función de las células de la granulosa y que guardaría relación con las posibilidades de éxito con las TRA (14). Este índice (FORT) se obtiene dividiendo el nº de folículos que alcanzan un tamaño entre 16 y 22 mm el día de la administración de HCG tras estimulación ovárica X 100 dividido entre el nº de folículos antrales medidos entre el día 2º y 4º de menstruación.

En un estudio realizado por el grupo de Renato Franchin (15) sobre 322 mujeres que van a realizarse una FIV-TE de entre 25-43 años estimuladas con una dosis similar inicial de FSH cuentan el número de folículos antrales de entre 3 y 8 mm y los folículos preovulatorios de 16-22 mm en el día de inicio de la estimulación y el día de la HCG respectivamente. Calculan el FORT según la fórmula descrita. Se establecen 3 grupos aleatorios según los valores percentiles: bajo (<42%; n=102) medio (42-58%; n=123) y alto (>58%; n=97). El FORT medio fue del 50,6%. La tasa de embarazo clínico por oocito recuperado aumentó progresivamente desde un valor bajo de FORT al alto (33.3, 51.2 y 55,7% respectivamente, p<0.003). Este trabajo muestra que el FORT es un buen marcador de calidad ovocitaria y buen predictor de la tasa de gestación y además es independientemente de la edad, E2 basal, niveles de FSH,  AFC (antral follicle count) y PFC (preovulatory follicle count). Los pacientes con mayor puntuación FORT tienen mayores tasas de gestación. Sin embargo no se ha establecido un nivel de corte que permita un determinado pronóstico. Según éste estudio se puede inferir además que la proporción de folículos atrésicos en los primeros días de la fase folicular en general alcanza un 40%. El estudio asume ciertas limitaciones como dar por hecho que sólo los folículos que llegan a > 16 mm son sensibles a la acción de FSH y que no se tiene en cuenta que algunos folículos pequeños no contados en eco basal comienzan crecimiento bajo la acción de la FSH.

 



ANATOMÍA Y POSICIÓN DEL CÉRVIX Y SU  RELACIÓN CON EL ÚTERO

En ecografía vaginal, el cérvix (se aconseja transductor de 3,5-8 Mhz) se ve en el plano sagital como un cilindro moderadamente ecogénico con un canal central. El área glandular cervical rodea al canal y puede ser hipo o hiper ecogénico. La ausencia de su visualización ecográfica entre las semanas 21 y 25 se ha relacionado con alto riesgo de parto pretérmino antes de la semana 35 (16).

Las patologías benignas que podemos encontrar en el cérvix, en la mujer no gestante, son quistes de naboth, pólipos cervicales, fibromas y anomalías mullerianas. (17)

Antes de comenzar tratamiento de reproducción debemos valorar el cérvix por si precisamos realizar algún tratamiento quirúgico previo (polipectomía por ejemplo) y anticiparnos a cualquier dificultad que pueda surgir durante la introducción de catéter para inseminación o transferencia embrionaria (18) (figuras 2 y 3).





Los quistes de naboth se producen por un proceso reparativo donde el epitelio escamoso crece y tapona la desembocadura de las glándulas endocervicales con la consiguiente retención de moco. Los pólipos se ven como una masa ecogénica dentro del canal y la sonohisterografía puede ayudar a realizar mejor diagnóstico. Los fibromas suelen ser hipo o isoecogénicos con el tejido cervical, generalmente crecen  desde el cuerpo uterino y se extienden dentro del canal endocervical y más raramente pueden crecer directamente desde el cérvix. La histerosonografía puede ayudar también aquí a aclarar su origen.

En lo referente a anomalías mullerianas, la eco 2D es un buen método de screening para detectar su presencia pero la posibilidad de diferenciar diferentes tipos es limitada y operador dependiente. La eco 3D presenta ventajas como la posibilidad de mostrar un corte coronal del útero y cérvix, lo que es muy importante en pacientes infértiles con división asimétrica del útero, tabique vaginal o cuernos uterinos para la correcta elección del cérvix (en caso de doble) o cuerpo uterino por donde realizar la inseminación o donde transferir los embriones. Debemos asimismo valorar la longitud cervical en este grupo de pacientes por su mayor incidencia de parto pretérmino (13 veces más), sobre todo en caso de útero unicorne (19).

 



RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL

Antes de la ecografía, las condiciones del endometrio sólo podían ser conocidas por la valoración de la progesterona en sangre periférica o por métodos invasivos como una biopsia, legrado o histeroscopia.

Una gran cantidad de trabajos y publicaciones han abordado el tema de la receptividad endometrial desde la generalización de las TRA. Desde un punto de vista ecográfico, podemos decir que la valoración del endometrio se debe hacer teniendo en cuenta los siguientes parámetros (20):

• Grosor que alcanza el endometrio en fase folicular (figura 4). El grosor endometrial se mide usualmente de la parte externa a la parte externa de ambos líneas endometriales basales en un corte anteroposterior del endometrio en la parte más gruesa de éste. Aunque el aumento en grosor es generalmente constante y de media menos de 1 mm por día, puede aumentar llegando hasta 2 mm por día en la fase proliferativa tardía, decrece 0,5 mm el día del pico de LH para volver a aumentar de nuevo 2 mm en fase lútea (21). Aunque hay algunos trabajos e incluso metanálisis que concluyen que el grosor no guarda una relación directa con tasa de implantación, casi todos los autores concluyen que las mejores tasas se obtienen con endometrios lo más cercano a 10-12 mm y que desviaciones tanto hacia arriba como hacia abajo presentan peores tasas de implantación y gestación. En una revisión reciente sobre los artículos publicados, tanto prospectivos como retrospectivos, en los últimos 20 años acerca de este tema, Boys y Chapman (22) conluyen que las medidas extremas del grosor endometrial pueden tener un efecto negativo sobre la implantación en los programas de FIV, pero no hay conclusiones definitivas sobre umbrales a partir de los cuales no se pueda conseguir gestación, aunque por debajo de 6 mm o por encima de 14 mm se han encontrado tasas de gestación significativamente inferiores (23, 24).





Cuando se usa citrato de clomifeno (CC) como inductor de la ovulación, el grosor endometrial es menor comparado con el del ciclo espontáneo durante los días en que está tomando el CC y los posteriores por el efecto antiestrogénico de este a nivel endometrial, pero al final de la fase proliferativa, el grosor aumenta a mayor velocidad que en los ciclos espontáneos tan pronto escapa a este efecto y se ve sometido a la influencia de los niveles de estrógenos producidos por los folículos periovulatorios. En los ciclos estimulados con hMG y FSH, sin CC, el grosor endometrial es mayor que en los ciclos espontáneos (25).

Un endometrio fino en fase folicular tardía también se ha relacionado con mayor riesgo de aborto preclínico (tras embarazo bioquímico) y clínico. En un estudio que relaciona el grosor endometrial y el patrón con el resultado del embarazo tras estimulación de la ovulación e IUI, encontraron un 21,9 % de embarazo bioquímico si el grosor endometrial era de 6-8 mm el día de la HCG y 0 % si era >9 mm. En este mismo estudio la incidencia de aborto clínico fue del 15,6% cuando el grosor endometrial era de 6-8 mm y del 12,2 % si era mayor de 9 mm. Además se puso de manifiesto que el aborto bioquímico se relacionaba con el patrón y grosor endometrial pero no con la edad de la mujer o el número previo de abortos y lo contrario ocurría con el aborto clínico. Estos hallazgos sugieren que la mayoría de los abortos bioquímicos no son resultado de embriones con cariotipo anormal como sí lo son los abortos clínicos (26).

• Forma del endometrio en fase folicular tardía

Smith y cols en 1984 (27) fueron los primeros en utilizar la apariencia y grosor del endometrio para decidir cuando  administrar la HCG para desencadenar la ovulación. Ellos clasificaron el endometrio en 3 tipos:




1. Tipo A: o triple línea. Con 2 líneas externas y una central hiperecogénica y el espacio entre ellas hipoecogénico respecto al miometrio.

2. Tipo B: con patrón isoecogénico intermedio del parénquima endometrial y con ausencia de una línea central hiperecogénica.

3. Tipo C: endometrio totalmente homogéneo e hiperecogénico respecto al miometrio.


Posteriormente, en 1996, Gonen y cols (28) cambiaron el orden ABC y su artículo ha sido ampliamente citado en la literatura, lo que ha llevado a múltiples errores de interpretación. Pero en la literatura reciente se han abandonado estas clasificaciones y hoy hablamos de endometrio triple línea u homogéneo. Se asume que la forma en triple línea se asocia con mejores tasas de gestación que los endometrios hiperecogénicos homogéneos. La apariencia del patrón endometrial de triple línea va desde 6 días antes del pico de LH hasta 7 días después (29). La Aspirina a bajas dosis (80 mg/día) ha demostrado en algunos estudios (30) que incrementa el porcentaje de endometrios triple línea y de embarazos sin aumentar el grosor endometrial y sin modificar los parámetros vasculares de arterias uterina, radiales, espirales, ni vascularización del folículo dominante en pacientes con endometrio de < 8 mm a los que se realizó IUI, aunque otros muchos estudios no lo han corroborado, pero persiste la incertidumbre.

• Vascularización en fase folicular tardía. La mayor actividad vascular a nivel endometrial se observa en el periodo periovulatorio La presencia de señal color en zona subendometrial y endometrial el día de la transferencia se asocia con mejores tasas de gestación. En un estudio realizado por Chien y cols (31) prospectivo en 623 pacientes donde valoraron la presencia de flujo subendometrial y/o intraendometrial  el día de la transferencia embrionaria encontraron tasas de embarazo e implantación del 47,8 y 24,2 % en las pacientes con la presencia de ambos flujos, 29,7 y 15,8 % en pacientes con sólo flujo subendometrial y 7,5 y 3,5 % en pacientes sin ningunos de los 2 flujos. Además encontraron que la ausencia de los 2 tipos de flujo se asociaba a mujeres de mayor edad, endometrios más finos y OVF de uterina con mayor resistencia. Estudios similares realizados posteriormente han corroborado estos hallazgos (32). Menos valor tiene la OVF de las arterias uterinas y los índices velocimétricos, aunque hay suficientes datos para afirmar que un IP > 3 en la uterina traduce una mala perfusión endometrial.

La ecografía 3D para el cálculo del volumen endometrial guarda el mismo tipo de relación que el grosor endometrial y ofrece una valoración menos observador dependiente y la posibilidad de análisis en 2º tiempo aunque es más cara y lleva más tiempo realizarla.

La actividad contráctil uterina con ondas a nivel endometrial se puede ver con ecografía tanto en ciclos espontáneos como durante inducción de la ovulación. La mayor actividad se observa en el periodo periovulatorio con ondas opuestas desde el fondo al cérvix y al contrario con una frecuencia de 3-4 por minuto, mientras que no se observan ondas desde el fondo al cérvix en fase lútea media de ciclos estimulados. No se conoce el significado, ni la importancia clínica de estas ondas y hasta el momento no se ha encontrado relación entre el patrón de éstas y el resultado de las TRA (33).

Un dato a tener en cuenta es que a veces encontramos fluido intracavitario el día de la transferencia, en éstos casos la implantación raramente tiene lugar incluso aunque lo aspiremos, por lo que en estos casos es preferible la criopreservación embrionaria hasta diagnosticar el origen de tal fluido (34).

 



POLIPOS ENDOMETRIALES

Se considera pólipo endometrial toda formación sésil o pediculada prominente en la cavidad uterina, constituida total o parcialmente por endometrio. Se forman por proliferación focal de una zona de estroma de la capa basal del endometrio menos receptiva a los cambios hormonales. (figura 5)

Están formados en proporciones variables por glándulas, estroma y vasos (lo que ayuda a su detección mediante doppler color).

Son más frecuentes entre los 30 y 60 años aunque pueden aparecer a cualquier edad. Un 0,5 % de ellos pueden contener focos de adenocarcinoma endometrial.

Ecográficamente los pólipos se ven mejor en fase folicular y sobre todo con histerosonografía y se caracterizan por presentar las siguientes características:




- Masa hiperecogénica intraluminal de bordes regulares que puede contener áreas quísticas o no.

- Línea ecorrefringente que refleja la interfase entre el pólipo y la pared uterina.

- Con doppler color imagen de vaso que irriga el pólipo y se dirige al centro de este con índice de resistencia medio/alto (a diferencia de los miomas submucosos que presentan vascularización periférica).




La presencia de pólipos endometriales es frecuente en la mujer que consulta por infertilidad (según las series está presente en un 15%-32%). Hay pocos datos que relacionan el impacto de la remoción de pólipos en la fertilidad. Una revisión sistemática basada en estos datos concluye que la polipectomía es beneficiosa en mujeres infértiles independientemente del tamaño del pólipo (35). Esta conclusión se basa fundamentalmente en un único estudio randomizado que muestra un mayor porcentaje de embarazo en mujeres con pólipos sometidas a IA que se realizaron polipectomía histeroscópica  frente a las que se realizaron histeroscopia sin polipectomía (36).

Los pólipos endometriales no parecen asociarse con un incremento del riesgo de aborto espontáneo o resultados obstétricos adversos. En estudios realizados en mujeres con abortos recientes, la prevalencia de pólipos fue la misma que en la población general (37, 38).

No se conoce exactamente el mecanismo por el que los pólipos pueden interferir con la fertilidad, se ha especulado que puede hacerlo por alterar el desarrollo endometrial disminuyendo la receptividad pero también por un aumento de la presencia de glicodelina en la cavidad. La glicodelina es una proteína secretada por el endometrio en fase secretora tardía en ciclos espontáneos que inhibe la unión entre óvulo y espermatozoide y que tiene un importante papel en la tolerancia inmunológica del embarazo. También se ha estudiado y comprobado que en los endometrios con pólipos hay una menor expresión de HOXA 10 y HOXA 11, que son marcadores bien establecidos de la receptividad endometrial (39). Asimismo, se han encontrado niveles elevados de IFN-gamma tanto en sangre periférica como en biopsia endometrial en pacientes infértiles con pólipos endometriales, lo que apunta a un posible mecanismo inflamatorio en la infertilidad asociada esta patología (40).

A veces, se observan imágenes hiperecogénicas que no protruyen en la cavidad y por tanto no son visibles en histeroscopias  Estas imágenes pueden desaparecen espontáneamente en sucesivas menstruaciones. Probablemente se tratan de lesiones precursoras de pólipos y hasta en un 13 % de casos acaban formando un pólipo que protruye en la cavidad. Estas imágenes no se ven en fase secretora porque en ese momento su ecogenicidad es similar al endometrio. La actitud ante ellas debe ser expectante y vigilante (41).

 



ANOMALÍAS UTERINAS CONGÉNITAS

Las anomalías uterinas congénitas corresponden a un grupo heterogéneo de malformaciones que se producen como consecuencia de una alteración en el desarrollo, fusión o migración de los conductos paramesonéfricos (conductos de Müller) durante el periodo de desarrollo embrionario y fetal. Estos conductos se unen sobre la semana 10 de gestación y la reabsorción del tejido de la línea media tiene lugar antes de la semana 20. Una anomalía en esta reabsorción se manifestará como un septo de longitud y posición varible. Se han descrito incluso septos segmentados con comunicación parcial entre las 2 cavidades que no se deben confundir con síndromes de Asherman (42).

La prevalencia del las anomalías uterinas congénitas en la población general es de 2-3%, sin embargo, en mujeres infértiles su prevalencia aumenta a un 6% (43). Un reciente estudio de Mazouni (44) indica que la razón fundamental por la que se descubren las anomalías uterinas son infertilidad (33.6%) y aborto de repetición (18.2%).

De acuerdo a la American Fertility Society (1988), existen siete tipos de anomalías uterinas congénitas: Hipoplasia o Agenesia uterina, Útero Unicorne, Útero Didelfo, Útero Bicorne, Útero Septo, Útero Arcuato, y Expuesto a Dietilestilbestrol (DES)

En la mayoría de los casos se desconoce su etiología y se postulan como hipótesis factores genéticos, ambientales y farmacológicos. Aproximadamente un 20-30% de los casos se asocia a malformaciones del sistema urinario (agenesia renal, riñón pélvico en herradura y duplicaciones del sistema colector) y un 15% a anomalías esqueléticas.

Los mecanismos por los que pueden producir alteraciones reproductivas (fallo implantación, abortos, partos pretérmino) no se conocen con exactitud pero se han postulado: menor vascularización, alteración de placentación y aumento del tejido muscular  (contractilidad descoordinada con dilatación cervical, RPM, problemas de espacio con malposiciones fetales, etc.)

Para su valoración disponemos de un amplio arsenal de técnicas (ecgrafía 2D, 3D, sonohisterografía, histerosalpingografía, RMN, histeroscopia, laparoscopia) y a menudo necesitamos usar más de una para un correcto diagnóstico. El gold estándar se considera la RMN con una precisión diagnóstica del 100% pero es cara mientras que la ecografía 2D transvaginal presenta una sensibilidad del 100% y especificidad del 80%, es barata, cómoda y disponible en todas las consultas (45) (figura 6, 7 y 8).





 





Cuando vemos en la ecografía vaginal 2 imágenes endometriales que se unen en el 1/3 inferior de cavidad, la histerosalpingografía (HSG) nos demostrará mejor la presencia de esas 2 cavidades endometriales, pero es invasiva, precisa el uso de radiación y contraste y no permite distinguir entre útero septo y bicorne aunque la angulación entre las 2 cavidades puede orientarnos, ya que en los bicornes generalmente es mayor de 90º y en los septos menor (46).

La principal ventaja de la ecografía 3D respecto a la 2D es la posibilidad de disponer de imágenes de los 3 planos del espacio con una vista coronal que es muy importante para esta patología ya que nos da una visión del contorno uterino y del fondo de la cavidad y permite la medición de la longitud de un septo uterino, si está presente, y la profundidad de la hendidura en el fondo. Además permite almacenar imágenes y su reevaluación posterior. Tiene en cambio la desventaja de que necesita más tiempo y la visualización es pobre en casos de miomas que dejan muchas sombras. Según el estudio de Jurkovic (47) tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. En este estudio los criterios para diagnosticar útero arcuato fueron una apariencia normal del cérvix y del miometrio, ausencia de hendidura en fondo exterior de miometrio y apariencia redondeada convexa hacia el interior de la porción fúndica de la cavidad. Se diagnostica útero subsepto cuando hay una indentación en el fondo pero debe ser menor de 1 cm de longitud. Y un útero bicorne se diagnostica si se ven 2 cuernos bien formados, separados, divergentes y con una hendidura en fondo mayor de 1 cm. La sonohisterografía puede ayudar al producir el suero o contraste usado una distensión de la cavidad/des y mejorar la ventana acústica para visualización del miometrio (48).

Kupesic y Kurjak, (49) compararon 4 técnicas de imagen (ecografía vaginal 2D, doppler color y pulsado, sonohisterografía y ecografía 3D) para determinar la eficacia en el diagnóstico de útero septo en una población de mujeres estériles con antecedentes de complicaciones obstétricas. La mayor sensibilidad y especificidad la tuvo la ecografía 3D. En este estudio, la longitud y el grosor del septo no se relacionaron con los resultados obstétricos como algunos estudios previos habían propuesto (50), donde se decía que el grado de distorsión de la cavidad era mayor en pacientes con aborto de repetición. Además observaron que la vascularización del septo era significativamente mayor en pacientes con complicaciones obstétricas, al contrario de lo que se había pensado, lo que puede reflejar un incremento de la musculatura en el septo produciendo motilidad miometrial discoordinada.

El papel de la ecografía en esta patología sería detectar y diagnosticar las anomalías mullerianas y distinguir las corregibles quirúrgicamente de las que no lo son, así como diagnosticar la localización de la gestación cuando se produzca. El punto de mayor importancia es distinguir entre el útero bicorne, que infrecuentemente se asocia con fallo reproductivo, del útero septo, que sí asocia importantes fallos reproductivos y patología obstétrica.

El útero unicorne desde un punto de vista ecográfico se caracteriza por:




• Útero asimétrico y lateralizado.

• Si hay útero rudimentario con endometrio:


                  - lo veremos mejor en fase lútea.

                  - Si no comunica con cavidad, fácilmente lo confundiremos con patología anexial y es más probable la presencia de endometriosis pélvica concomitante.

                  - Si comunica con cavidad, frecuentemente será asintomático pero tener siempre en mente que debemos hacer diagnóstico diferencial entre embarazo ectópico en útero rudimentario y embarazo tubárico.




• Si hay útero rudimentario sin endometrio, fácilmente lo diagnosticaremos falsamente como mioma.

• Tasa de abortos del 50% y de parto prematuros del 17%.

• 40 % asocian anomalías renales.  


El útero didelfo se caracteriza por:




• 2 hemiúteros completos con endometrio y 2 cuellos, generalmente simétricos.

• Si hay gestación, en el hemiútero contralateral se observa endometrio decidual en 1º trimestre.

• Suele ser asintomático pero puede cursar con hematometra si un hemiútero no está canalizado o hematocolpos si hay tabique vaginal.

• Se asocia con abortos en un 20% y con parto prematuro en un 24%.


El útero bicorne se caracteriza por:




• 10-25% de las anomalías uterinas según los criterios

• 2 cuernos uterinos separados por escotadura más o menos profunda (> 1 cm) con 2 cavidades endometriales (separadas en fondo > 4 cm) pero un solo cuello.

• Asintomático.

• 29% de parto pretérmino si es parcial y 66% si es completo (sólo comparten cuello).


El útero septo se caracteriza por:




• Es la anomalía mülleriana más frecuente (34-48%) que consiste en la presencia de un tabique fibromuscular que divide la cavidad uterina en dos.

• Puede ser completo hasta llegar al OCI (útero septo) o parcial (subsepto)

• Clásicamente se ha pensado que una menor vascularización de éste septo y un predominio de tejido fibroelástico estaban en el origen de una mala placentación, pero Dabirasharafi y cols (51) encontraron todo lo contrario, menos tejido conectivo en el septo y una mayor cantidad de músculo y vascularización comparado con la cara posterior del útero. Estos autores proponen 2 mecanismos para la auemntada tasa de pérdidas gestacionales: primero la pobre decidualización y placentación por el reducido tejido conectivo y segundo una mayor contractilidad no coordinada en el septo por mayor cantidad de tejido muscular entralazado. Estos hallazgos son concordantes con los de Kurjak y Kupesik con doppler color en el septo (49).  

• Varios problemas clínicos han sido relacionados con el útero septo o subseto entre ellos esterilidad, abortos del 1º-2º trimestre, partos pretérminos por incompetencia cervical, abruptio de placenta (43). Por otra parte, es una causa importante de parto prematuro, distocias de presentación fetal y restricción de crecimiento fetal. En el caso particular del aborto recurrente (≥ 3 abortos consecutivos), se ha reportado una disminución significativa de la tasa de aborto tras el tratamiento quirúrgico (sección histeroscópica del septo), desde un 90% antes de la cirugía a un 17% después de ésta (52) y un aumento significativo de la tasa de partos a término desde un 3% antes a un 80% después (53). Estos resultados sugieren que la metroplastia es un procedimiento recomendable en pacientes con aborto de repetición, y considerando que el procedimiento es de baja morbilidad y mortalidad, su indicación se ha extendido a pacientes con 2 abortos e incluso a aquellas con sólo un aborto de primer trimestre. En pacientes con infertilidad primaria (sin abortos previos) , el papel de la sección quirúrgica del septum uterino es motivo de controversia y el metanálisis de Homer y cols. (53) sugiere un efecto beneficioso. De acuerdo a estos autores, se observaría un marcado aumento en las tasas de embarazo, principalmente en pacientes con infertilidad primaria sin otros hallazgos en el estudio basal. Otras investigaciones señalan que las tasas de embarazo en ciclos de FIV son superiores en pacientes sometidas a metroplastia en comparación con pacientes con septum uterino no operado, motivo por el cual se recomienda este procedimiento en pacientes con infertilidad de larga duración, mayores de 35 años y candidatas a técnicas de reproducción asistida (54). En la preparación para la resección histeroscópica es importante que el endometrio no esté muy desarrollado (idealmente menor de 6 mm) por lo que es preferible hacerla en fase folicular precoz (evitando también así la posibilidad de interferir con eventual embarazo) o dar unas semanas antes un anticonceptivo o un antiestrógeno como el letrozol (55). La sección debe ser realizada transversalmete justo en el centro del tabique alejándonos de la cara anterior y posterior uterina. La ecografía transabdominal, transvaginal o transrectal puede ser de gran ayuda durante la histeroscopia porque nos permite asegurar la completa excisión del septo y ver la distancia al fondo para evitar perforación. Tras la cirugía se puede colocar una sonda de Foley para disminuir el sangrado que se puede llevar a casa la paciente con analgesia oral, pero debemos asegurarnos que es capaz de retirársela si aparece mucho dolor. Usualmente pondremos estrógenos para evitar sinequias y después progesterona para provocar menstruación y tras esta debemos hacer histerosonografía para comprobar que la cavidad es distensible. A partir de ese momento la paciente podrá volver a intentar gestación (56).


La SEF acerca de las malformaciones uterinas dice lo siguiente: ningún trabajo randomizado ha demostrado que la corrección de una malformación uterina disminuya la tasa de aborto. El útero septo se ha relacionado con los abortos de repetición precoces y tardíos, por lo que se recomienda la resección del tabique. De forma general, en una malformación congénita deben realizarse controles cervicales desde la semana 16. Si observamos un acortamiento cervical, podemos realizar un cerclaje terapéutico hasta la semana 26.

 



MIOMAS

Los miomas son tumores benignos que se desarrollan en el miometrio y que pueden presentarse como una lesión aislada aunque más frecuentemente se presentan como lesiones múltiples. Se encuentran en el 20-40% de las mujeres, generalmente a partir de los 30 años y con incidencia creciente con la edad (57).

Los miomas tienen receptores tanto para estrógenos como para progesterona y por tanto no están presentes antes de la pubertad y tienden a disminuir en la menopausia. La predisposición a tener miomas puede ser hereditaria.

Habitualmente son redondos, bien circunscritos y separados del miometrio adyacente por una pseudocápsula de tejido conectivo por donde transcurren los vasos sanguíneos que lo nutren y de donde parten hacia el centro otros más pequeños. Si crecen rápidamente puede que esos vasos centrales sean insuficientes y se produce necrosis isquémica. Durante el embarazo pueden crecer rápidamente (sobre todo antes de la semana 10) y si eso ocurre, suele producirse una extensiva necrosis que afecta a todo el mioma y puede producir gran dolor (es lo que se ha denominado degeneración roja). Si la vascularización se reduce más lentamente (fuera del embarazo) se puede producir una degenaración hialina, quística, grasa o mixomatosa. La degeneración grasa generalmente evoluciona a cambios fibrosos o calcificación, lo que se ve comúnmente en la menopausia (58).

Según su localización, los miomas se pueden clasificar en subserosos , intramurales y submucosos (figura 9) aunque muchas veces la localización no es pura sino una mezcla de ellas. Desde un punto de vista reproductivo los que más nos interesan son aquellos que deforman la cavidad y dependiendo de la distorsión que originan en ésta se clasifican según Wamsteker y Blok (59) en: tipo 0 (100 % dentro de la cavidad), tipo 1 (más del 50% dentro de la cavidad) y tipo 2 (menos del 50% dentro de la cavidad). Para la valoración ecográfica exacta es útil la sonohisterografía y es muy importante para decidir o no la cirugía y la vía de ésta (los tipos 0 y 1 se pueden abordar histeroscópicamente). También ha mostrado su utilidad la edo 3D porque permite un plano coronal a veces bastante aclaratorio de la posición del mioma.  

La ecografía debe ser, al menos inicialmente, con sonda vaginal de >6,5 MHz (si son grandes podemos necesitar la abdominal para, al disminuir la frecuencia de exploración y aumentar la distancia, definirlos mejor) y vejiga vacía. La psudocápsula externa generalmente se diferencia muy bien y es imprescindible que la veamos para estar seguros de que estamos ante un mioma y no ante una adenomiosis. Los miomas son generalmente hipoecogénicos comparados con el miometrio circundante, pero a veces son iso o incluso hiperecogénicos (sobre todo si presentan cambios fibrosos o grasos) y a veces están calcificados dejando sombra posterior que impide ver el límite más alejado de la sonda. Las degeneraciones quísticas se ven como áreas centrales anecoicas con ecos internos a veces y niveles fluido/fluido (60).





Debemos hacer diagnóstico diferencial con:

- adenomiosis. Patología muy frecuente (20-40% en piezas de histerectomía) que se presenta con los mismos síntomas que los miomas (menorragia, dismenorrea). El patrón ecográfico es más difuso y heterogéneo y no se puede apreciar la pseudocápsula, incluso cuando se trata de adenomiosis local o adenomioma. La mayoría de veces podemos ver pequeñas áreas quísticas en miometrio, un miometrio agrandado e irregularidades en la línea miometrio/endometrio. (No olvidar que en un 35-55% de los casos coexisten los miomas con la adenomiosis) (61).



- Pólipos endometriales: en casos de miomas submucosos. El pólipo es generalmente más ecogénico (sobre todo en fase folicular) y forma ovalada mientras el mioma es generalmente hipoecogénico respecto al endometrio (sobre todo en fase secretora) y con forma redondeada. Con doppler color el pólipo tiene vaso central y el mioma vasos periféricos.



- Masa ovárica: en caso de miomas pediculados. Debemos intentar ver los 2 ovarios, pero si alguno no se ve por la localización o tamaño del mioma, debemos asegurarnos de la existencia de conexión vascular entre el miometrio y la masa que vemos para diagnosticar mioma.



- Leiomiosarcoma: es una neoplasia rara que puede simular un gran mioma. Típicamente se presenta en la década de los 50 años y los signos de sospecha son: rápido crecimiento, sangrado anormal, gran aumeto de la vascularización con índices de resistencia bajos, dolor y a veces fiebre.



La presencia de miomas se ha asociado desde un punto de vista obstétrico con dolor durante la gestación (por degeneración del mioma), cesárea (por alteraciones en la presentación), hemorragia postparto (por disminución de la contractilidad), abruptio placentae, RN pequeño para la edad gestacional, rotura prematura de membranas, etc., pero otros estudios no han encontrado tal asociación (62).

En lo relativo a la fertilidad, todavía hay gran incertidumbre sobre su verdadero impacto en la implantación, riesgo de aborto, etc. Se ha postulado que pueden afectar la fertilidad por efecto mecánico (submucosos), reducción de la contractilidad uterina que facilita el transporte espermático, alteración de la vascularización endometrial y aumento de marcadores de inflamación crónica a nivel local y en algunos casos obstrutendo los orificos tubáricos. En general se considera que sólo en un 1-2,4% de las pacientes infértiles la presencia de  miomas es la única causa (63).

Una revisión reciente de todo lo publicado al respecto en los últimos años, realizada por Pritts y cols (64) puso de manifiesto que la tasa de implantación, embarazo clínico, embarazo evolutivo y RN vivo era significativamente menor en las mujeres con miomas que en el grupo control. Los abortos eran significativamente más frecuentes ante la presencia de miomas y no encontraron diferencias en la tasa de parto pretérmino. Y estos resultados se encontraron tanto para miomas que distorsionan la cavidad como para los que no lo hacen, excepto en el grupo de los subserosos donde no encontraron diferencias de estos parámetros con el grupo control sin miomas.

En cuanto al efecto de la miomectomía en la fertilidad, encuentran que la remoción de los submucosos aumenta la tasa de embarazo clínico, pero la tasa de embarazo evolutivo y RN vivo, aunque aumenta, no alcanza significación estadística. La tasa de aborto espontáneo permanece invariable. En las mujeres con miomas intramurales no encuentran mejoría tras la cirugía aunque los datos disponibles son escasos, pero teniendo en cuenta los riesgos que tiene la cirugía (infección, lesión de otros órganos internos, sangrado, formación de adherencias, ruptura uterina durante gestación ulterior, etc) parece que la miomectomía no estaría indicada si no hay otra indicación adicional. Quedaría por aclarar el papel de la embolización arterial en lugar de la cirugía (65), pero de momento no hay datos suficientes que aclaren el impacto que podría tener sobre la fertilidad posterior. En una revisión conjunta realizada por el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) y la Society of Interventional Radiology (SYR) donde se analizan los estudios publicados hasta la fecha concluyen que la tasa de embarazo tras embolización es similar a la de la población general ajustada por edad, aunque las complicaciones durante la gestación son similares a las de la población con miomas no tratados y algunos estudios han encontrado un mayor porcentaje de abortos.  Se ha descrito algún caso de complicaciones como embolización inentencionada de ovario y endometrio (66). La miolisis realizada con ultrasonidos guiados con RMN (MRIgFUS) ha demostrado ser un método seguro y efectivo para el tratamiento de los  miomas en mujeres no obesas con miomas sintomáticos, pero la posibilidad de rotura uterina en embarazo subsiguiente de momento no la hace recomendable en pacientes infértiles (67).

 



ADENOMIOSIS

La adenomiosis ha sido definida como la invasión benigna del miometrio por parte del endometrio produciendo un aumento difuso del útero que microscópicamente presenta glándulas y estroma endometrial, no neoplásicas, rodeado de miometrio hipertrófico e hiperplásico. Puede ser local (adenomioma o más frecuentemente difusa (adenomiosis). Hasta muy recientemente se ha infradiagnosticado, pero cada día y debido a la mejoría técnica de los aparatos de ecografía y una mayor conciencia de su existencia por parte de los ginecólogos se diagnostica más y mejor. Yeniel y cols (68) en un estudio prospectivo encontraron una incidencia del 36,2% entre todas la histerectomías realizadas en su centro en un periodo de un año aproximadamente (298 casos) por diferentes razones.  Bazot y cols (69) encontraron que el 27% de las mujeres con endometriosis tenía concomitantemente adenomiosis y este porcentaje alcanzó el 70% en un estudios realizado por Kunz y cols (70).

Clínicamente se presenta con sangrado excesivo, dolor pélvico o dolor a la presión uterina. Durante la ecografía con sonda abdominal podemos apreciar ese dolor a la mínima presión en el útero, aunque conviene siempre preguntar por si la paciente no lo refiere explícitamente, (generalmente refieren dispareunia a la penetración profunda también) por lo que es importante que la ecografía sea realizada por el propio ginecólogo que está valorando la clínica.

Se presenta frecuentemente en la década de los 30, aunque puede aparecer desde los 20 hasta la perimenopausia. El dolor pélvico puede ser constante o asociado a la menstruación o las relaciones sexuales. Suelen presentar menorragia con coágulos y a veces sangrados postcoitales. A la exploración el útero es grande, blando y doloroso al tacto.

Desde un punto de vista anatomopatológico, la presencia de glándulas y estroma se produce sobre todo en la junctional zone (JZ) o zona de unión endometrio-miometrio, pero puede extenderse en el grosor del miometrio e incluso llegar a la serosa. El diagnóstico se confirma sólo si el patólogo realiza una cuidadosa disección de la pieza de histerectomía.

Hasta ahora la prueba gold-standard para diagnóstico de la adenomiosis ha sido la RMN y el punto clave para el diagnóstico se ha considerado el engrosamiento de la JZ pero probablemente el futuro está en la ecografía vaginal debido a su menor precio y a la posibilidad de apreciar el dolor a la leve presión de la sonda sobre el útero que es un elemento clave para el diagnóstico, aunque si no está presente no permite descartarlo. Las únicas condiciones requeridas para una eficacia diagnóstica similar por parte de la ecografía, serían que el ecógrafo sea de buena calidad con sonda vaginal de más de 5 MHz y que el ecografísta tenga la suficiente experiencia.  Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial ecográfico con los miomas (71).







La JZ es una estructura hormono dependiente que gobierna la peristalsis uterina fuera del embarazo. La supresión de la actividad ovárica, por ejemplo durante la anticoncepción hormanal combinada o tras administración de análogos de la GnRH de depósito lleva a una desaparición de dicha zona en la RMN. Durante la fase folicular y periovulatoria, las ondas contráctiles tienen una orientación cérvico-fúndica y su amplitud y frecuencia aumentan significativamente conforme avanza el tiempo hacia la ovulación. Estas ondas parece que están implicadas en muchos procesos fisiológicos de la reproducción, desde la diferenciación endometrial y menstruación al transporte espermático y la implantación (72).

Kuntz y cols (73) usando tecnecio marcado en microesferas de albúmina y colocadas en el cérvix durante la fase folicular tardía, encontró que las contracciones miometriales podían transportar rápidamente estas microesferas preferentemente hacia el orifico tubárico del lado del folículo dominante. Durante la fase lútea, la actividad uterina decrece por la influencia de la progesterona y las ondas son más cortas y asimétricas y a veces en direcciones contrapuestas, lo que puede ayudar al blastocisto a implantarse cerca del fondo y pueden facilitar la llegada de nutrientes y oxígeno (74). Además, la invasión intravascular e intersticial del trofoblasto en humanos incluye la JZ pero no la capa interna del miometrio (75). Estos fenómenos fisiológicos se alteran en presencia de adenomiosis y parece lógico pensar que por tanto se pueda alterar la fertilidad.

Varios grupos han presentado trabajos relacionando el engrosamiento de la JZ por RMN con bajas tasas de implantación. Uno de los más recientes ha sido el de Maubon y cols., (76) prospectivo con 152 pacientes a las que realizó RMN antes de la FIV, donde encontró fallo de implantación en el 95% de pacientes con una JZ superior a 7 mm versus 37,5% en pacientes con JZ menor (diferencia estadísticamente significativa), independientemente de la causa de la esterilidad o la edad de las pacientes.

En el reciente trabajo prospectivo de Salim y cols. (77) se evaluan 275 mujeres que comienzan ciclo de FIV-ICSI por primera vez, con reserva ovárica adecuada (se excluyen aquellas con fibromas o miomectomía previa). A todas se realiza ecografía en 3 ocasiones separadas. 19 son diagnosticadas de adenomiosis y 256 son el control. No hay diferencias entre grupos en el resto de parámetros (edad, FSH, causa de infertilidad, IMC, dosis gonadotrofinas, nº ovocitos obtenidos) excepto que el grupo de adenomiosis tiene un mayor RFA (recuento de folículos antrales). La tasa de embarazo clínico (22.2% versus 47.2%) y embarazo evolutivo (11.1% versus 45.9%) fue significativamente menor en el grupo de adenomiosis y la tasa de aborto (50.0% versus 2.8%) significativamente mayor, lo que una vez más demuestra el efecto negativo de la adenomiosis sobre la fertilidad.

Se han propuesto varios mecanismos por los que la adenomiosis puede contribuir a la subfertilidad o infertilidad:




- Disregulación genética.

- Alteración de la actividad peristáltica uterina.

- Alteración de la función y receptividad endometrial.

- Alteración de la implantación. Recientemente se ha demostrado que las mujeres con adenomiosis tienen una expresión del gen HOXA 10 significativamente menor que las controles fértiles (78).

- Alteración de la decidualización

- Anormales concentraciones de radicales libres intrauterinos.


En cuanto al tratamiento hemos de decir que hasta ahora ha perseguido básicamente un alivio sintomático, pero que en la mayoría de los casos su aplicación era incompatible con la consecución de gestación. Actualmente disponemos de varias opciones:

- Cirugía: una nueva técnica quirúrgica conservadora para mujeres con adenomiosis que quieren gestación ha sido recientemente publicada por Osada y cols., (79). La indicación de la cirugía se basa en el tamaño y extensión de las lesiones. Con esta técnica el tejido adenomiótico se elimina radicalmente y la pared uterina se reconstruye con el método de triple solapa sin superponer las líneas de suturas, lo que debería prevenir la ruptura uterina en un embarazo posterior. Los resultados comunicados por este autor en los casos de mujeres que quisieron y quedaron gestantes son excelentes pero deben ser corroborados por otros autores en el futuro. La ablación endometrial puede tener algún papel en la corrección de la hipermenorrea o sangrado intermenstrual si éste es el síntoma más prevalente en una paciente concreta pero interferiría con la fertilidad posterior.




- Tratamiento médico: en la literatura encontramos trabajos que han usado análogos previos a FIV, previos a cirugía o tras cirugía escisional de lesiones adenomióticas pero se trata de estudios con pocos pacientes que no permiten sacar conclusiones. El DIU de LNG también se ha usado especialmente en pacientes con sangrados abundantes y dolor y se ha mostrado eficaz en la reducción de los síntomas (80).

- Embolización de arteria uterina: no hay muchos datos sobre embarazo tras embolización por adenomiosis, pero Kim y cols., (81) publican una serie de 94 pacientes que se somenten a embolización por adenomiosis. De entre ellas, 6 expresan su deseo de quedar embarazadas y 5 de ellas lo consiguen, una de ellas 2 veces. Además, dos más quedan gestantes posteriormente por fallo de anticoncepción pero una de ellas interrumpe la gestación. De las 7 gestaciones, 5 acaban en parto vaginal y una en cesárea. Se precisan más datos al respecto pero éstos parecen esperanzadores.

- MRI-assisted high-intensity focused ultrasound (HIFU) ablation: Esta técnica utiliza una fuente de energía ultrasónica para inducir ablación térmica a una profundidad determinada a través de la piel intacta. Esta una nueva técnica, especielamente estudiada en China, se ha utilizado en el tratamiento de varias enfermedades. Su aplicación en la adenomiosis parece ofrecer ciertas ventajas sobre los tratamientos conservadores que conocemos, sobre todo en pacientes con adenomiosis localizada. En la literautura sólo existe un caso publicado de una paciente que concibió espontanemante tras someterse a este tratamiento por metrorragia debida a adenomiosis focal (82, 83).


SINEQUIAS UTERINAS

Las adherencias intrauterinas o sinequias son bandas fibrosas de tejido conjuntivo que adhieren las paredes uterinas entre si. Pueden ser laxas o densas y se estima que su prevalencia en la población general es de 1,5%, sin embargo, en pacientes con infertilidad y aborto de repetición puede alcanzar un 13% (84).

Las adherencias intrauterinas son causadas por una herida sobre el endometrio, que expone la superficie miometrial, facilitando la adhesión entre las paredes uterinas. La causa más frecuente de adherencias intrauterinas son los procedimientos quirúrgicos, especialmente el legrado uterino (65% tras legrado por aborto, 21% tras legrado postparto, 1% tras miomectomía, 1% tras legrado por sangrado anormal, 4% tras biopsia), sin embargo, pueden también ocurrir como consecuencia de infecciones genitales, como en el caso de los procesos inflamatorios pelvianos y la tuberculosis genital. La atrofia endometrial asociada a la lactancia favorece aún más la aparición de sinequias (85).

Su impacto sobre la fertilidad sólo se ha establecido en estudios de casos retrospectivos. Las manifestaciones clínicas de las adherencias intrauterinas pueden ser trastornos menstruales (oligomenorrea o amenorrea), infertilidad, aborto de repetición y parto prematuro (86).

El diagnóstico puede realizarse mediante ecografía transvaginal donde perderemos la imagen del endometrio en algunos puntos de su recorrido (se debe ver tanto en corte sagital como transversal) y un estudio más detallado de la cavidad endometrial podemos realizarlo mediante histerosalpingografía e histerosonografía donde vemos como la cavidad no se distiende uniformemente con la introducción del líquido que usemos quedando columnas de tejido que unen las paredes anterior y posterior uterinas, sin embargo, es la histeroscopia el “gold standard” en la detección y tratamiento de esta patología (86).

Pero quizá lo más importante que debemos considerar acerca de este síndrome se puede resumir, como propone March con el acrónimo PRACTICE:




- Prevention,

- Anticipation,

- Comprehensive therapy,

- Timely surveillance of subsequent pregnancies,

- Investigation

- Continuing Education


En relación a la prevención debemos promover el tratamiento médico del aborto para evitar legrados, realizar éstos bajo visión ecográfica para no ser muy agresivos y realizar diagnóstico precoz del aborto ya que las adherencias son más frecuentes cuanto más tiempo pase el producto retenido (87). Si tras tratamiento médico siguen quedando restos es preferible la extracción bajo visión histeroscópica que el legardo a ciegas.

El tratamiento se realiza mediante histeroscopia y consiste en la lisis de las adherencias mediante disección roma o sección con tijeras evitando el uso de energía eléctrica y si hay que usarla, hacerlo en el modo corte puro y con la menor potencia posible. También se ha recomendado el uso de terapia hormonal con estrógenos, antibióticos y la inserción de dispositivos intrauterinos en el interior de la cavidad endometrial, aunque no existen evidencias que respalden estas recomendaciones (88). Tras la primera regla postsección histeroscópica se debe repetir la histerosonografía porque frecuentemente hay que repetir el proceso, sobre todo en adherencias extensas.



FORMACIONES DISFUNCIONALES OVÁRICAS

En cualquier ecografía que realicemos a una mujer con la intención de averiguar en qué momento del ciclo está o para comenzar una estimulación o una preparación endometrial podemos encontrarnos con formaciones funcionales que debemos saber interpretar para tomar la actitud más correcta en ese momento (figura 10). En muchas ocasiones necesitamos dejar pasar algo de tiempo o esperar a otro ciclo para valorar la evolución, pero en otras, una ecografía transvaginal con un buen ecógrafo con doppler color puede ser suficiente con o sin la ayuda de determinaciones hormonales (figuas 11 y 12).

Desde un punto de vista fisiopatológico las podemos clasificar (89) en:

• Formaciones disfuncionales en ciclos anovulatorios

- Folículos persistentes

- LUF (folículo luteinizado no roto)

• Formaciones disfuncionales en ciclos ovulatorios

- Cuerpos lúteos hemorrágicos

- Quistes tecaluteínicos. (por HCG en molas)

Los folículos persistentes se caracterizan por:

• Falta de ovulación y de desarrollo de fase lútea.







• Se produce por secreción mantenida de FSH sin pico de LH.

• Producción de estrógenos prolongada variable. A veces dolor agudo si se rompe.

• Características ecográficas:


- Unilaterales y sonolucentes generalmente mayores de 30 mm de diámetro.

- Límites precisos, bordes regulares y pared fina.

- Sin tabiques en su interior y asociado a endometrio engrosado.

- Escasa señal color en la periferia e IR> 0,5 (típico de folículos en fase folicular)

- Diagnóstico diferencial con los quistes de paraovario.

• Ante ellos debemos adoptar conducta expectante (el 80% desaparecen espontáneamente en 3-6 meses). No está claro si la punción puede suponer una manera rápida de solucionarlos por la frecuente recidiva. La laparoscopia está indicada si son mayores de 6 cm o no disminuyen de tamaño porque en ese caso es posible que estemos ante una formación quística no funcional.

La ruptura del folículo preovulatorio se produce de 10 a 12 horas después de que el nivel de gonadotrofinas circulantes, en particular el de LH, alcance un máximo, esto es, 35 a 44 horas después del inicio del ascenso de la concentración plasmática de LH (90). Respecto a la cronología de la ovulación, el trabajo de de Sirois y cols. (91)  mostró como en los folículos preovulatorios de yegua se producía un aumento de prosaglandin sintetasa en las células de la granulosa a las 30 horas de la administración de hCG que alcanzaba su máxima actividad a las 39 horas, poniendo de manifiesto el importante papel de las prostaglandinas en el proceso de la ovulación.

La fisología de la descarga de gonadotrofinas (especialmente LH) es bastante compleja pero parece que ésta, es inducida por el nivel creciente de estradiol circulante producido fundamentalmente por el folículo dominante, es decir,  que es el propio folículo quien desencadena su ovulación cuando la acción del estradiol y de la FSH han promovido la síntesis de receptores para la LH en el propio folículo dominante (92).

Normalmente, la descarga de gonadotrofinas va seguida de la ruptura de la pared del folículo, de la luteinización de las células granulosas y de la culminación de la meiosis del ovocito. No obstante, en ocasiones se ha evidenciado que la ruptura folicular no se produce, pero sí la luteinización, siendo imposible la fecundación y por tanto el embarazo. Esta situación es conocida como luteinización del folículo no roto o LUF.

Se acepta que la disminución del tamaño del folículo preovulatorio y la observación de líquido en el fondo de saco de Douglas son signos de ovulación (93). Tras ella desde un punto de vista ecográfico podemos observar la total desaparición del folículo, la disminución de su volumen con engrosamiento de la pared folicular o la sustitución del folículo por una formación de aspecto esponjoso semisólido. La ausencia de ruptura se manifestará por aumento del tamaño folicular y la permanencia del folículo durante tres días consecutivos (94). La incidencia de LUF varia dependiendo de la población estudiada, de los métodos utilizados para el diagnóstico y de los criterios utilizados para definirlo. En general, su incidencia se sitúa en torno al 10% (95).

Etiológicamente, por tanto podemos asumir que su aparición durante un tratamiento de infertilidad podría deberse por ejemplo a la administración prematura de HCG cuando todavía la tasa de receptores para LH es baja.

Algunos autores (96), postulan que descargas de LH por debajo del dintel necesario pueden ser la causa de la aparición de LUF, y que los folículos no rotos producen progesterona durante el tiempo normal de vida del cuerpo lúteo, aunque a un nivel más bajo. Hamilton y cols.(97) observaron bajas descargas de LH, elevaciones de ésta 2 días más tarde que los ciclos normales y niveles circulantes de progesterona inferiores a lo normal en mujeres que presentaron LUF en ciclos espontáneos, aunque la duración de la fase lútea era la misma.

Los LUF (folículo luteinizado no roto) se caracterizan por:

• No se produce rotura del folículo pero sí signos de luteinización (elevación de la progesterona).

• 2 mecanismos etiopatogénicos:


- Origen central (ocasional): alteración preovulatoria de la LH con fallo en la rotura folicular mediada por PG.

- Disminución de la luteinización de células granulosa

- Fase lútea de duración normal con niveles de P4 más bajos que en ciclo con cuerpo luteo normal.

-Origen periférico: alteración en el metabolismo ovárico de las PG sin isquemia apical del folículo

- Se produce luteinización de las células de la granulosa porque la LH es normal pero las concentraciones de P4 son inferiores a un ciclo normal. (la ruptura folicular es importante para una correcta función del cuerpo lúteo)

- El abuso de AINEs puede producir este síndrome.

• Se asocia frecuentemente con:

- Endometriosis. Más frecuentemente cuanto más grave es la endometriosis. 13%-41%-72% en leves, moderadas y severas respectivamente. Kaya y cols, (98) demuestran en este estudio una incidencia de endometriosis del 45,9% en pacientes con endometriosis donde estaba implicado el ovario, 9,5% en pacientes con endometriosis donde no estaba implicado el ovario y 5,9% en pacientes sin endometriosis.   

- Síndrome adherencial pélvico: se observa LUF en 40-80 % de los ciclos. Los mecanismos podrían ser por un lado el factor mecánico y por otro la ooforitis subclínica por el líquido retenido. Se recomienda en estos casos laparoscopia con adhesiotomía.

- Cirugía ovárica. Por la fibrosis que crea en la superficie.

- Factores psicógenos: hiperPRL por estrés. (pocos estudios al respecto)

- Inducción ovulación con clomifeno

• Características ecográficas:

- Ausencia de líquido libre en Douglas.

- Pared gruesa y dentada

- Ecorrefringencias en su interior (sangre y detritus)

- Ausencia de onda de conversión lútea.

  • Tratamiento: El objetivo es conseguir remedar un ciclo fisiológico en pacientes con LUF recurrente. Parece lógico por tanto estimular la ovulación con gonadotropinas y desencadenar la ovulación con HCG. (evitar tratamientos con clomifeno)

El estudio de Check y cols (99), distinguió 2 tipos de síndromes de LUF según la madurez del folículo que lo producía: LUF con folículo maduro no roto (E2 aprox de 200 pg/ml y P4 < 2,5ng/ml) y LUF de luteinización precoz (niveles de P4 en 2,5 ng/ml sin alcanzar madurez folicular).

El estudio pretendía evaluar la prevalencia de LUF en un grupo de 355 mujeres infértiles. Se estableció el diagnostico con ecografía diaria y medidas de estradiol, progesterona y LH.

En las pacientes LUF con ovocito maduro, el uso de HCG en inyección única corrigió el LUF en el 46%, pero la estimulación previa con HMG más la HCG lo corrigio en el 96%. El citrato de clomifeno sólo lo corrigio en el 12%. Por tanto HMG-HCG es la terapia más eficaz para las pacientes LUF con ovocito maduro. En las pacientes LUF con luteinización prematura, la aceleración de la maduración folicular con gonadotropinas es eficaz y si falla esta técnica, la supresión hipofisaria con análogos de la GnRH (agonistas o antagonistas) seguida de la estimulación con HMG, aunque más cara, se debería emplear.

El cuerpo lúteo hemorrágico se forma por la ruptura de algún vaso de la pared.  Se caracteriza ecográficamente por:




• Generalmente unilateral y de límites imprecisos.

• Ecorrefringencia mixta. Tabicado a veces

• Líquido libre en fondo de saco de Douglas.

• Onda de conversión lútea caracterizada por:


- Gran intensidad de flujo vascular periférico (Diagnóstico diferencial con cáncer de ovario donde el flujo es central)

- Dispersión de frecuencias

- Ausencia de notch protodiastólico

- IR < 0,5.

 



OVARIO POLIQUÍSTICO

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la alteración endocrina más frecuente en mujeres en edad reproductiva (5-10%) (100). Los criterios diagnósticos más en uso actualmente para la definición del síndrome son los establecidos en la conferencia de Rotterdam en 2003 conjuntamente por la ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embriology) y la ASRM (American Society of Reproductive Medicine) (101) que incluye la apariencia ecográfica de los ovarios, el hiperandrogenismo y la anovulación (anteriores criterios de la NIH) como criterios diagnósticos. Se establece el diagnóstico de SHO cuando al menos 2 de los 3 elementos está presentes:




- anovulación crónica.

- hiperandrogenismo clínico o bioquímico.

- ovario/s ecográficamente poliquístico/s.


Se especifica también que se deben excluir otras patologías que cursen con hiperandrogenismo y anovulación.

Las recomendaciones técnicas para la valoración ecográfica del ovario poliquístico en el consenso de Rotterdam son (figura 13):






- Equipo moderno operado por personal adecuadamente entrenado.

- Ecografía con sonda vaginal siempre que sea posible. (mejor resolución que la abdominal que precisa vejiga llena, pero ésta puede ser de utilidad en mujer virgen o si los ovarios están desplazados hacia arriba). Se recomienda el uso de una sonda de alta frecuencia (>6>MHz). Además es frecuente que se trate de mujeres obesas por lo que la imagen obtenida con sonda abdominal puede ser de baja resolución.

- Si la mujer menstrúa regularmente, la ecografía se debe realizar en la fase folicular temprana (día 3º-5º del ciclo). Si es oligoamenorréica se puede hacer en cualquier día ó entre el 3º y el 5º de una menstruación provocada con progestágeno. Si hay un folículo dominante o un cuerpo lúteo en la ecografía basal se recomienda repetir en fase folicular precoz en otro ciclo.

- El volumen ovárico se realiza usando la fórmula simplificada: largo X ancho X alto X 0,5 ml o cm3. Y si se dispone de ecógrafo 3D se calculará con el software del que dispone para medirlo (VOCAL o Virtual Organ Computer Aided Analysis).

- El número de folículos antrales deben ser contados en un barrido tanto horizontal como vertical de los ovarios. Los folículos con 2 diámetros diferentes se deben expresar con la media de los 2. El sistema sonoAVC (sonography based Automated Volume Count) del que disponen muchos ecógrafos 3D puede hacerlo menos observador dependiente.

Aunque los criterios de Rotterdam no mencionan la distribución de los folículos en el ovario, clásicamente se ha considerado que estos se localizan fundamentalmente distribuidos a nivel periférico y alrededor de un estroma denso, pero en muchos casos los encontramos dispersos en ese estroma denso aumentado en volumen. Se debe diferenciar el ovario poliquístico del ovario multifolicular que se define como la presencia de 6 ó más folículos de 4-10 mm con estroma normal (102).


Desde un punto de vista clínico debemos diferenciar dos tipos: por un lado aquellos en los que predominan los folículos entre 6 y 9 mm que suelen tener menor IMC y menores niveles de insulina en ayunas y por otro aquellos con gran predominio de folículos menores de 5 mm (2-5 mm) que se asocian con mayor porcentaje de ciclos anovulatorios, mayores IMC e hiperinsulinemia (103). Se establece el diagnóstico de ovario poliquístico desde un punto de vista ecográfico cuando al menos uno de los 2 ovarios tiene un volumen mayor de 10 cm3 o 12 o más folículos de entre 2 y 9 mm.

Pero aunque estas son las características ecográficas más comúnmente usadas no hay un completo consenso en cuanto a cuales son los mejores criterios para su diagnóstico. La ecogenicidad y el volumen del estroma y el flujo ovárico y uterino se siguen debatiendo en el diagnóstico de este síndrome.

La hipertrofia del estroma es una característica específica de la disfunción hiperandrogénica. La forma más severa se ha denominado hipertecosis (104). Histológicamente se corresponde con una gran cantidad de células de la teca luteinizadas activas, lo que explica el alto nivel de testosterona encontrado en estas pacientes. Ecográficamente se ven ovarios muy grandes, donde casi la totalidad del ovario es sustituido por estroma y casi no se ven folículos. El volumen estromal aumentado, aunque es una de las características más específicas del ovario poliquístico, no se utiliza en la práctica clínica porque es muy difícil de valorar. Sin embargo, algunos autores consideran que la relación entre el área estromal y el área ovárica dibujados en el plano de mayor sección de ambos ovarios puede ser un buen indicador de hipertrofia estromal y guarda una fuerte relación con el nivel de andrógenos (sobre todo testosterona y androstendiona y menos DHEAS) e hiperinsulinemia. Definen un cut-off de 0,34 como límite y consideran que por encima de ese valor se puede diagnosticar SOP con sensibilidad y especificidad del 100% (105-107).

La vascularización del estroma ovárico no está incluido en los criterios de Rotterdam porque los resultados de los estudios son controvertidos. Mientras Ozkam (108)  encuentra que el flujo está elevado en la mujeres delgadas e hirsutas comparado con controles (no OP) obesas pero normoandrogénicas, lo que explicaría el papel del estroma en el hiperandrogenismo y la mayor tendencia a síndrome de hiperestimulación ovárica en las primeras, Jarvela, (109) no encuentra diferencias en vascularización en el estroma entre ovarios poliquísticos y normales.

 



ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad benigna, crónica, caracterizada por la presencia de endometrio ectópico fuera de la cavidad uterina. Afecta al 12% de población femenina en edad fértil (110).

Ya se ha abordado anteriormente el diagnostico de la adenomiosis que es una forma de endometriosis que afecta al útero. Nos centraremos aquí en la endometriosis externa al útero que habitualmente afecta a los ovarios y serosa peritoneal (ligamentos úterosacros, plica vesicouterina, fondo de saco de Douglas) y menos frecuentemente a vagina, tracto urinario, tracto gastrointestinal (sobre todo intestino grueso), pulmones, cerebro y piel.

Clínicamente, la endometriosis pélvica se caracteriza por dolor, cuya intensidad no se relaciona con la extensión y severidad de las lesiones endometriosicas y que puede manifestarse (por orden de frecuencia) como dismenorrea (hasta 91%), dispareunia (hasta en 40%) dolor pélvico crónico (hasta en el 25%), disquecia (hasta en el 10%), etc.

A nivel extrapélvico puede dar dolor torácico, neumotórax o hemoptisis (implantes pulmonares), cefalea (lesión cerebral), ciática (implantes retroperitoneales), dolor en episiotomía (implante cutáneo), rectorragia (afectación intestinal), etc.

La endometriosis, según la clasificación revisada de la ASRM, (111) la podemos clasificar en 4 estadios desde un punto de vista laparoscópico dependiendo del tamaño y profundidad de los implantes peritoneales, quistes ováricos, estado del fondo de saco de Douglas y de las trompas. Esta clasificación asigna una puntuación a cada hallazgo y la suma establece el grado. Pero esta clasificación que inicialmete fue diseñada para estimar las probabilidades de fertilidad no ha demostrado su valor para esta indicación y no se correlaciona con el dolor, actividad de las lesiones o el pronóstico de la enfermedad, además de que los puntos de corte entre grados se establecieron arbitrariamente.

Estadio I, endometriosis mínima: 1-5 puntos

Estadio II, endometriosis leve: 6-15 puntos





Estadio III, endometriosis moderada: 16-40 puntos

Estadio IV, endometriosis severa: > 40 puntos

 Adamson y cols, (112) han propuesto recientemente un nuevo sistema de clasificación denominado Endometriosis Fertility Index (EFI) que añadiendo a la clasificación de la ASRM factores propios de la historia clínica de la paciente que son predictores conocidos de fertilidad (edad, años de infertilidad, embarazo previo) permitiría identificar los casos de buen pronóstico, en los que podría esperarse una gestación espontánea y los de mal pronóstico, en los que no merecería la pena esperar y se debería comenzar con TRA.

Desde un punto de vista morfológico, existen diferentes tipos de lesiones que pueden clasificarse según su comportamiento en: endometriosis ovárica, endometriosis peritoneal superficial y endometriosis infiltrante profunda (DIE: Deep Infiltrating Endometriosis). Cada tipo de lesión puede interferir en la fertilidad por diferentes mecanismos.

 



Endometriosis ovárica:

El método más utilizado en la práctica ginecológica es la ultrasonografía transvaginal, que puede precisar de la ecografía abdominal para la evaluación de masas voluminosas y permite explorar el hemiabdomen superior y el sistema urinario. La sensibilidad de la ecografía en endometriosis ovárica varía entre el 80 y 90% y su especificidad entre el 60 y 98%, pero hay hasta un 20% de masas diagnosticadas ecográficamente de endometriomas y que el patólogo no confirma, tratándose finalmente de quistes ováricos con contenido de hemosiderina sin la presencia de tejido endometriósico (figura 14).





Existen tres tipos de endometriomas definidos por las características ecográficas:




- Tipo I: Patrón típico homogéneo de aspecto totalmente hiperrefringente (punteado gris muy fino) y pared gruesa  que son los más frecuentes y fáciles de diagnosticar por ecografía (70%)

- Tipo II: Alternan zonas de ecorrefringencia con zonas de sonolucencia por lo que el aspecto es heterogéneo incluso con niveles. (20%)

- Tipo III:  Formaciones de aspecto quístico, con bordes regulares, paredes gruesas, límites precisos y contenido sonolucente (10%), muy similar a formaciones funcionales, pero con los aparatos de alta resolución modernos y con buen manejo de los armónicos presentan algo más de ecos que los quistes foliculares con lo que nos podemos orientar hacia el diagnóstico de endometrioma.


Independientemente el contenido, podemos decir que los endometriomas ecográficamente se caracterizan en general (pero no siempre) por lo siguiente:




- Quistes, la mayoría de las veces, uniloculares o multiloculares aunque no se trata de auténticos tabiques.

-Pared definida o límite más o menos nítido con el parénquima ovárico circundante.

- Ausencia de papilas, aunque a veces encontramos focos hiperecogénicos en el interior con apariencia de papilas o pseudopapilas, que se trata realmente de acúmulos de pigmentos y no tienen vasos con doppler color.

- Tamaño variable entre 1 y 10 cm.


La ecografía doppler puede ayudar en el diagnóstico de la endometriosis ovárica, ya que el mapa color demuestra un patrón anormal de vascularización muy variable de unos a otros en periferia con IR alto (alrededor de 0,70) con ausencia de vascularización intraquística.

El CA125 es el marcador tumoral más utilizado en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con endometriosis, pero sus valores de normalidad tienen un margen amplio y varían por ejemplo en hepatópatas o fumadoras, donde aumenta su nivel de normalidad. Su sensibilidad y especificidad en pacientes con endometrioma ovárico es del 47% y 89% respectivamente, sin embargo, su sensibilidad para los estadios iniciales con endometriosis peritoneal superficial baja hasta el 28%, por lo que su utilidad para el diagnóstico precoz de enfermedad es más limitado. Su utilización en el diagnóstico de recidiva puede ser de utilidad y permite diferenciar las recurrencias ováricas de otra patología funcional ovárica, como los quistes hemorrágicos o folículos luteinizados no rotos, que son muy frecuentes en las pacientes con endometriosis.

Endometriosis infiltrante profunda (DIE o deep infiltrating endometriosis): La DIE se define como una infiltración del tejido endometriósico ectópico más de 5 mm por debajo de la superficie peritoneal. La exploración física es fundamental a la hora de evaluar la DIE, sobre todo en las localizaciones posteriores, a nivel del tabique rectovaginal, especialmente durante la menstruación, ya que la localización e irradiación del dolor puede informar sobre la extensión y localización de los implantes profundos, así como la afectación de estructuras nerviosas en vecindad. Por otra parte, nunca debemos olvidar colocar el espéculo para detectar lesiones típicas endometriósicas en el fornix vaginal.

Aunque la laparoscopia es todavía el “gold standard” para el diagnóstico definitivo de endometriosis (113) por la posibilidad de visualización completa de la cavidad abdominal y la realización de biopsias, la ecografía transvaginal y/o transrectal de alta frecuencia y ángulo de exploración de 360º y la RMN a veces, se muestran imprescindibles para una correcta valoración de la extensión de la enfermedad.

La RMN ha probado tener una gran precisión en localizaciones como los ligamentos úterosacros, vagina, vejiga, uréter y tracto intestinal (114).

Las sondas transrectales de alta resolución que permiten exploración de un campo anular de 360º son especialmente útiles en el diagnóstico de lesiones en el tabique rectovaginal ya que permite definir con mucha precisión el grado y extensión de infiltración de la pared rectal anterior y evaluar el riesgo de lesión rectal durante la cirugía o facilitar la decisión sobre la necesidad de realizar una resección intestinal en caso de nódulos rectovaginales voluminosos. El relleno de la vagina y/o del recto con suero salino o gel sonográfico puede mejorar la visualización del tabique rectovaginal. Menada y cols, (115) realizaron un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de la ecografía vaginal previo relleno rectal con suero salino (tras preparación intestinal, coloca un catéter de 6 mm de diámetro, 20 cm por encima del ano y se instila suero salino hasta relleno del recto) para diagnosticar la infiltración rectal en 35 mujeres con endometriosis rectovaginal. Los hallazgos ecográficos se compararon con los quirúrgicos e histológicos. La sensibilidad de la prueba para diagnosticar lesiones que llegaban al menos a la capa muscular fue del 100% y la especificidad del 85.7%, VPP del 91.3% y VPN del 100%. En 4 de 5 nódulos que alcanzaban submucosa, la profundidad de la infiltración fue infraestimada con esta técnica pero se mostró muy fiable para estimar la extensión de las lesiones y muy bien tolerada por las pacientes. La exploración del tracto urinario mediante ecografía con vejiga repleccionada y ultrasonografía renal para evaluar la existencia de dilatación pieloureteral es sencilla y debería incluirse en la sistemática básica de toda exploración ginecológica en las pacientes con endometriosis.

Bazot y cols. (116) compararon la precisión de la  RMN y la eco transrectal para el diagnóstico de la endometriosis profunda en 88 pacientes que se iban a someter a cirugía por esta enfermedad. Los autores encuentran mayor sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para la RMN comparado con la eco transrectal, excepto en la endometriosis colorectal, donde no encuentra diferencias.

La eco 3D puede permitir un buen análisis de los nódulos endometriósicos mostrando las formas irregulares, los bordes de las lesiones y su relación con otros órganos pélvicos ya que permite un infinito número de planos de visión. Además la posibilidad de guardar volúmenes puede permitir la valoración por otros profesionales en otro momento y comparar los efectos de diferentes tratamientos (117).

Diagnóstico de endometriosis peritoneal superficial:

Si no hay endometrioma ovárico, la endometriosis es muy difícil de diagnosticar con cualquier técnica de imagen y excepto que presente clínica dolorosa sospechosa que nos oriente y nos lleve a realizar una laparoscopia que es el único método fiable de diagnóstico de este tipo de endometriosis, no tendremos una correcta valoración de su localización, actividad y vascularización. Otras pruebas complementarias son de escaso valor en este tipo de endometriosis. Así la ultrasonografía o la RNM tienen una baja sensibilidad en implantes superficiales y el CA 125 se encuentra normal en la mayoría de las pacientes en estadios iniciales.

Endometriosiosis e infertilidad

Hay gran cantidad de datos en la literatura que estiman que entre un 30-50% de mujeres con endometriosis sufren de esterilidad y la endometriosis está presente en el 25-50% de pacientes estériles.

Las pacientes con esterilidad tienen una alta prevalencia de otras alteraciones como LUF (Luteinized Unruptured Follicles), hidrosálpinx, adenomomiosis, etc., una menor reserva ovárica y además, la presencia de endometriomas y adherencias con colecciones líquidas entre ellas puede dificultar la obtención de ovocitos durante la punción.

Se ha planteado que la punción y drenaje del endometrioma podría ser una buena alternativa a la quistectomía laparoscópica por decapsulación pero una buena cantidad de estudios y una revisión de la Cochrane (118) confirmaron la inferioridad de la punción y drenaje en lo relativo a gestación espontánea posterior, recurrencia de síntomas y recurrencias del endometrioma. En cuanto a si se pueden y/o deben pinchar los endometriomas durante la punción de una FIV  no hay acuerdo, pero se sabe que aumenta el riesgo de infección por paso de gérmenes desde vagina (119) por lo que la mayoría de clínicas intentan evitar la punción de éstos en la medida de lo posible.

 



HIDROSALPINX

Las alteraciones tubáricas son responsables de un 30-50% de la infertilidad. Y aunque la causa más frecuente de esa alteración es la presencia o antecedente de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), ésta puede no estar presente en 50% de los casos. Se consideran factores de riesgo para la presencia de hidrosálpinx el abuso de drogas, múltiples compañeros sexuales,  apendicitis con ruptura, aborto séptico, cirugía pélvica, embarazo ectópico previo, DIU, TBC miliar, endometriosis y sobre todo antecedentes de EPI y es más frecuente una alteración tubárica secundaria a EPI cuantos más episodios se hayan dado de ésta (12% tras 1º episodio; 23% tras 2 episodios 54% tras 3 episodios) (120).

Las EPI agudas se caracterizan por  dolor hipogástrico en más del 90% de pacientes, fiebre y en la ecografía lesiones complejas generalmente bilaterales, (especial atención merecen aquellas masas heterogéneas que en un contexto infeccioso aparecen en el lado derecho, porque frecuentemente han sido incorrectamente diagnosticada como apendicitis). La ecografía presenta una sensibilidad del 85% y especificidad  del 100% en el diagnóstico de este cuadro agudo encontrando colecciones líquidas en la cavidad uterina (material purulento), trompas o Douglas y niveles aéreos en los abscesos. En las trompas podemos encontrar el típico signo de rueda dentada por engrosamiento de pared (generalmente más de 5 mm) y del endotelio tubárico inflamado con abundante mapa color  y baja resistencia con doppler pulsado (IR alrededor 50%. IP: 0,75). El límite entre trompa y ovarios suele estar mal definido formando a veces un absceso tuboovárico donde el parénquima ovárico está totalmente desestructurado. Los abscesos tuboováricos pueden ser tratados mediante drenaje transvaginal ecoguiado (misma técnica y material que para la punción ovárica) permitiendo una mejor respuesta a los antibióticos sin necesidad de cirugía abierta (121).

Una vez pasa la fase aguda, en gran cantidad de casos persiste un hidrosálpinx que se caracteriza por la presencia de una estructura tubular alargada con pared fina y refringente (menor de 5 mm de grosor) por atrofia de la mucosa y un contenido sonolucente, estrechamiento en la entrada al útero y dilatación distal sin peristaltismo. El endotelio tubárico atrófico se muestra como resaltes en el borde interno hiperecoicos de 2-3 mm (signo del collar perlas) y si la dilatación es muy grande imagen de septos incompletos con base triangular porque la trompa se torsiona sobre sí misma tomando aspecto de salchicha (122). El diagnóstico diferencial debe incluir dilatación de venas pélvicas (con mapa color), asas intestino delgado (tienen peristaltismo habitualmente) o intestino grueso (la presencia de haustras cólicas o si hay dudas la exploración con enema puede ayudar) o masas quísticas ováricas (raramente son elongadas y generalmente no tienen una pared muy ecogénica). Patel y cols, (123), en un estudio prospectivo añaden a estos criterios ecográficos de Timor-Tritsch, el signo “cintura” que se refiere a indentaciones opuestas a lo largo de las paredes de la masa quística alargada del hidrosálpinx. En este estudio encuentra que al menos un septo incompleto está presente en el 65% de hidrosálpinx, una pequeña proyección lineal hacia el interior en el 77%, proyecciones redondas (collar de perlas) en el 65%, forma de salchicha en el 77% y signo de la cintura en el 50%. Guerriero y cols. (124) encontraron que la ecografía 2D transvaginal tenía un VPP del 93.3% y un VPN del 99.6% en el diagnóstico de hidrosálpinx.

La ecografía 3D en permite ver simultáneamente los 3 planos del espacio y almacenar volúmenes de imágenes con análisis posterior más relajado y diferentes formas de visión (superficie, transparente, modo rayos X, etc) lo que en teoría podría mejorar el diagnóstico. Hace unos años apareció el modo 3D inverso que permite cambiar completamente la apariencia de las estructuras mostrando como sólidas aquellas estructuras líquidas lo que mejora la posibilidad de estudio de estas pero a costa de precisar aparatos muy caros y mucho tiempo de trabajo postproceso (125).

La histerosonosalpingografía (HSSG) con contraste que ha sido ampliamente usada con buenos resultados para estudio de la permeabilidad tubárica, no debe usarse si ya en la ecografía vemos una imagen sospechosa de hidrosálpinx por el incrementado riesgo de infección.

Muchas veces la primera sospecha de patología tubárica la tenemos cuando investigamos la permeabilidad de las trompas en un estudio de esterilidad. Un metaanaálisis con más de 1.000 mujeres que comparaba la laparoscopia con aplicación de colorante, la histerosalpingografía (HSG) y la histerosonografía con contraste echovist (HSSG-C) encontró un 83% de concordancia entre las 3. La HSSG-C tuvo un 10% de falsos positivos (trompas obstruidas) cuando se comparó con la laparoscopia y un 13% en comparación con la HSG. Así mismo se encontró un 4% y 7% de falsos negativos (trompas permeables) cuando se comparó HSSG-C con HSG y laparoscopia respectivamente. La concordancia entre HSG y laparoscopia para cada trompa fue del 76% (126). Otros estudios encuentran resultados similares (127) y proponen que la HSSG-C puede usarse como técnica inicial de investigación ahorrando incomodidad, efectos secundarios, tiempo y dinero a las pacientes. Aunque el medio de contraste más usado ha sido el Echovist®, se puede usar también suero salino mezclado con aire (10 ml de cada) hasta formar microburbujas que se ven muy refringentes en la ecografía (128) y que muestra una concordancia con la HSG acerca de la permeabilidad tubárica del 85%. Para cualquiera de estas técnicas debemos usar antibióticos profilácticamente.

La determinación de anticuerpos antichlamidya se ha mostrado eficaz para el diagnóstico de enfermedad tubárica y la posibilidad de ésta aumenta proporcionalmente con el título, pero su presencia no se relaciona con el daño estructural de la trompa. Podría usarse como screening para seleccionar que pacientes deben ser sometidas a laparoscopia con finalidad diagnóstica y terapéutica si la sospecha de patología tubárica es alta (129).

Múltiples estudios han confirmado una reducción cercana al 50% del pronóstico reproductivo en las técnicas de fecundación asistida en pacientes con hidrosálpinx (130,131). Existen varias teorías que podrían explicar esta menor tasa de embarazo.




• La primera y más significativa, es secundaria a un efecto mecánico del fluido tubárico, que podría arrastrar a los embriones depositados en el útero.

• El segundo mecanismo, sería un efecto tóxico del fluido tubárico sobre gametos y embriones. De hecho, se ha reportado la presencia de mediadores inflamatorios y citokinas en el fluido tubárico, que podrían ejercer un efecto citotóxico sobre gametos o embriones.

• El tercer efecto podría explicarse por un resultado adverso a nivel de implantación. Lam y cols (132) han encontrado una disminución de los marcadores de implantación, tales como Beta integrinas y Gen HOXA 10 y un incremento en las concentraciones de citoquinas, tales como el factor inhibidor de la leucemia, la trombouteronectina (TUN) e interleuquina 1 (IL-1) que se consideran deletéreos para la implantación.

• Recientemente, se ha descrito una disminución en el flujo sanguíneo endometrial y subendometrial en pacientes con hidrosálpinx, que podría explicar la menor tasa de implantación (133).


Toda esta evidencia justifica la necesidad de tratar los hidrosálpinx previo a un tratamiento de RA, especialmente aquellos que son ecográficamente visibles (134). Dentro de las alternativas se encuentran la extirpación de la trompa dañada (salpinguectomía), la oclusión proximal de la trompa, la aspiración transvaginal del fluido tubárico guiado por ecografía y la antibioticoterapia. De todos ellos la salpinguectomía laparoscópica es el único que ha sido suficientemente evaluado en estudios amplios, controlados y randomizados, el resto necesitan ser valorados más profundamente. La cirugía reconstructiva (salpingostomía) podría ser una opción en casos de daño mínimo y siempre que se disponga de los medios y habilidades necesarias para la microcirugía.



En casos de hidrosálpinx bilateral y/o visible en la ecografía, la salpinguectomía previa a un ciclo de FIV-ET se asocia a un aumento significativo en las tasas de embarazo (OR 1.8; IC 95% 1.1-2.9) y de nacidos vivos (OR 2.1; IC 95% en comparación a pacientes no operadas (135). Un efecto adverso, aún debatido en estos casos de salpinguectomía, es un eventual deterioro de la función ovárica, asociado a un potencial daño neurovascular ovárico producido durante la cirugía. Ni y cols (136), no encuentra variaciones ni en la hormona antimuleriana medida antes y después de la salpinguectomía ni en el número de ovocitos obtenidos con FIV antes y después.

La oclusión tubárica también impide el paso del líquido del hidrosálpinx a la cavidad uterina pero tiene el inconveniente de dejar la trompa dilatada que puede interferir en la punción ovárica. Se debe reservar esta técnica para casos donde debido a adherencias sea arriesgao realizar salpinguectomía y debería acompañarse de apertura de la zona ampular para evitar el acúmulo de líquido aunque frecuentemente vuelve a cerrarse y llenarse. Kontoravdis y cols, (137) en un estudio randomizado sobre 115 pacientes con hidrosálpinx realizó de forma aleatoria oclusión tubárica por laparoscopia, salpinguectomía o no cirugía antes de la FIV y encontró unas tasas de gestación del 34%, 46% y 6,6% respectivamente mostrando que la oclusión es efectiva para mejorar los resultados. En los casos en que la laparoscopia está contraindicada se planteó la posibilidad de realizar la oclusión tubárica mediante la colocación del dispositivo Essure®. Mijatovic y cols, (138) y Galen y cols, (139) obtienen resultados con esta técnica similares a los obtenidos con la oclusión laparoscópica.

La punción ecoguiada del hidrosálpinx se ha planteado como un opción terapéutica para eliminar el fluido del hidrosálpinx, pero si se realiza antes de la estimulación o incluso durante la recogida ovocitaria, el fluido se reacumula para el momento de la transferencia. Hammadieh y cols (140) realizaron un estudio prospectivo y randomizado y encontraron que la punción-aspiración del hidrosalpinx durante la captación ovocitaria puede ser efectiva y mejorar las tasas de gestación versus la no punción (31,3% vs 17,6%).?Jiang y cols (141) y Na y cols (142) proponen la aspiración ecoguiada. Este último la realiza con aguja de 19 G seguida de la inyección de etanol al 95% y lavado de la cavidad 6 veces con posterior instilación de tetraciclina al 5% (2-6 ml). En caso de enfermedad bilateral, para prevenir la contaminación entre trompas se debe cambiar de aguja. Si en la ecografía realizada 2 semanas más tarde se encuentra hidrosálpinx de nuevo se repite el procedimiento 2 ó 3 veces. Para prevenir la infección prescriben 3 días antibióticos. Los resultados que muestran en tasas de gestación son similares a lo obtenidos tras salpinguectomía por lo que consideran debe ser una opción a valorar como alternativa más barata y menos agresiva a la cirugía con menos riesgo para  el paciente. No se observaron efectos adversos. Se trata de un trabajo muy reciente y los resultados deben ser contrastados con otros estudios.

 



CONTROL DEL CICLO ESPONTÁNEO Y DE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA

La mayoría de las ecografías que hacemos a diario los que nos dedicamos a la infertilidad tienen como objetivo controlar el ciclo ovárico tanto espontáneo como estimulado para decidir los momentos en que debemos aplicar determinadas medidas como planificar inseminación, desencadenar ovulación, introducir fármacos estimuladores foliculares y/o  fármacos que previenen picos precoces de LH, programar la punción ovárica y preparar el endometrio en ciclos de ovodonación o embriotransfers de vitrificdos. Cada unidad de reproducción tiene sus criterios acerca de todo ello y probablemente hay tantos protocolos como clíncas, pero los resultados en general son similares. Por ello  sólo mencionaremos en este apartado algunos puntos que nos parecen de interés práctico general (figuras 15, 16 y 17).







- En ciclos no tratados de coito dirigido haremos ecografía el día 8º del ciclo y desde entonces exploraremos la existencia de un folículo preovultorio que se caracteriza ecográficamente por:




- Aceleración del crecimiento de 3-4 mm diarios en los 2 días antes de la ovulación.

- Tamaño final de entre 18 y 26 mm. Generalmente forma redondeada y pared a tensión.

- Aparición del cúmulo oóforo unas 36 h antes de la ovulación. (inconstante, ecógrafo dependiente. Mejor visualización con 3D)

- Signo del doble contorno. Tras el pico de LH se produce una hipervascularización de la teca que se edematiza y se separa de la granulosa. Se ve como un halo hipoecogénico que rodea al folículo. La ovulación se prevee entre 4 y 44 horas tras su aparición

- Aspecto ecográfico turbio. Producido porque hay células de la granulosa que se desprenden por la acción enzimática inducida por la LH.

- Aspecto dentado de la pared. Por roturas de la capa de las células de la granulosa.


Hay que tener en cuenta que el ritmo aproximado de crecimiento folicular en un ciclo espontáneo es de 1,1 m/día. Si administramos HCG programaremos las relaciones 24-48 h después. Ecografía a los 2-3 días para comprobar ovulación.

- Cuando usamos citrato de clomifeno para la estimulación ovárica debemos hacer una ecografía el 5º día de tratamiento porque hay una gran variabilidad de respuestas entre pacientes. Se pretende conseguir el crecimiento  de un máximo de 2 folículos si es para relaciones dirigidas o inseminación (si crecen más debemos cancelar). En este día veremos en general folículos ya mayores de 10 mm. Podemos usar o no la HCG para inducir la ovulación, pero si no lo hacemos deberíamos comprobar en fase lútea si ha habido ovulación ya que sabemos que el clomifeno se asocia frecuentemente a LUF. Con  clomifeno es esperable que la maduración folicular se alcance con diámetro ligeramente mayor que en ciclo espontáneo.

- En ciclos de IAC/IAD con estimulación gonadotrófica. Comenzaremos estimulación el 3º día del ciclo previo control ecográfico y 1º control al 8º-9º día y cada 2-3 días desde entonces. El ritmo de crecimiento folicular será de aproximadamente 2 mm/día.

- En ciclos de FIV. Es aconsejable ecografía basal antes de iniciar estimulación. Dependiendo del protocolo usado se planificarán los controles, pero en el caso de usar protocolo de antagonista no se debe posponer el 1º control más allá del 5º día de tratamiento para ajustar el día de inicio del antagonista por tamaño folicular (14 mm) nivel de estradiol (400) o número de folículos mayores de 10 mm. El objetivo en estos ciclos es determinar si la respuesta es o no suficiente, evitar el SHO y determinar el momento óptimo para desencadenar la ovulación. Si usamos antagonistas debemos tener en cuenta que se recomienda administrar la HCG antes de que transcurran 24 h desde la última administración del antagonista. Otro aspecto importante es que en los protocolos largos sobre todo, pero también en los de antagonistas, cuando usamos sólo FSH para la estimulación, los niveles esperables de estradiol serán aproximadamente la mitad que cuando usamos HMG y esto debe ser tenido muy en cuenta si usamos el nivle de estradiol como criterio para desencadenar la ovulación.

 



PUNCIÓN FOLICULAR

En las últimas 2 décadas, la punción folicular ecoguiada con sonda vaginal para recuperación ovocitaria se ha convertido en la técnica standard debido a su mayor seguridad y eficacia comparada con la laparoscopia que fue el primer método empleado para ello (figura 18).





El grupo danés de Lenz y cols. (143) fue el primero en comunicar una exitosa recuperación ovocitaria con ecografía abdominal. El procedimiento se realizaba con sedación y con vejiga llena con 200-400 ml de suero salino isotónico coloreado con azul de metileno. La vejiga llena permitía una mejor visualización de los ovarios que quedaban más fijos. La sonda se colocaba en un plástico estéril y la aguja estéril se pasaba a través de una guía de punción lateral a la misma e iba conectada a una bomba de aspiración con presión negativa de 90-100 mmHg.

En el año 1985, Dellenbach y cols. (144) comunican el uso de un transductor vaginal para la punción ovárica, lo que permite un mejor acceso, no precisa de la vejiga llena y puede realizarse con una combinación de sedación suave y anestesia local. Hoy, la mayoría de los ecógrafos viene equipados con una sonda vaginal, pero es importante que ésta sea lo suficientemente larga para realizar cómodamente el procedimiento y cuya frecuencia de exploración sea de 5-7 MHz para poder explorar a suficiente profundidad pero con buena resolución. Debemos disponer de una guía de punción.

En lo referente a las agujas de punción, de las que hay gran variedad en el mercado, las características más importantes son el grado de afilamiento de la punta (cuanto más afilada, menos dolor) y la presencia de marcas que permitan una buena visualización ecográfica. El diámetro externo ideal es de 18-20 gauge, que es lo suficientemente fino para causar poco dolor y lo suficientemente grueso para evitar desviaciones de la línea de punción. El diámetro interno debe ser no menor de 0,8 mm para no dañar el cúmulo (145).

La presión negativa en el sistema se puede realizar con jeringa o con bomba e, idealmente debería establecerse entre 90 y 120 mmHg (lo cual es mucho más fácil con bomba) para evitar daño en el cúmulo, sin embargo, si vamos a realizar maduración in vitro de ovocitos (IVM) en la que pinchamos folículos mucho más pequeños (5-8 mm) la presión de aspiración debería reducirse a 40-60 mmHg y podríamos utilizar agujas más finas.

El lavado folicular (flushing) y el uso de agujas con un canal simple o doble ha sido objeto de debate durante años, pero una revisión sistematica reciente (146) y una revisión de la Cochrane (147), concluyen que el flushing no mejora los resultados de las técnicas de reproducción asistida (TRA) en pacientes normorespondedoras, los resultados en bajas repondedoras, pacientes con ciclo natural o bajo estimulación mínima deben ser mejor estudiados.

Una revisión sistematica de la Cochrane realizada por Kwan y cols (148) publicada en 2013 acerca del tipo de analgesia/anestesia más seguro y efectivo para la punción ovárica y que analizó 21 estudios controlados y randomizados concluye que no hay un método o técnica particular superior a otra pero que la asociación de más de uno de ellos (por ejemplo sedación y anestesia local) tiene mejores resultados que uno aislado.

El uso de antibióticos profilácticos antes de la punción no ha sido ampliamente estudiado, pero los datos de que disponemos sugieren que no proporciona beneficios en la tasa de embarazos, (149) aunque la mayoría de las unidades los siguen utilizando ya que se han comunicado algunos casos de infección postpunción. Se piensa que estas infecciones son fundamentalmente debidas a punciones de endometriomas o reactivaciones de procesos crónicos con hidrosálpinx, pero desde que estos son operados y las trompas resecadas antes de la FIV, la necesidad de los antibióticos puede ser menor. Su uso sin embargo puede reducir la colonización del tracto genital superior. La vagina se lavará  previamente con solución antiséptica o suero salino.

Otra de las posibles complicaciones asociadas a la punción además de las infecciones son los sangrados. Los sangrados de la pared vaginal se producen entre 1,4 y 18,4% según loas autores. Generalmente este sangrado cede espontáneamente o tras la aplicación de presión (150). Pero en un pequeño número de casos (< 1%) también se han descrito sangrados en órganos y vasos pélvicos (151). Desde un punto de vista práctico lo más importante durante la punción es no realizar movimiento bruscos y nunca movilazar la aguja entre planos sin haberla retirado lejos de los grandes vasos pélvicos para evitar desgarros en la pared de los mismos.

 



TRANSFERENCIA EMBRIONARIA  (TE)

Las tasas de éxito de las TRA han ido aumentando poco a poco en las últimas décadas. Cada intervención profesional es de gran importancia para ello, pero quizás la transferencia embrionaria ha sido una de las que ha acaparado más atención. Una gran cantidad de estudios han evaluado los posibles factores que pueden afectar las tasas de éxito en relación con la transferencia como los avances tecnológicos en ultrasonidos, diseño de los catéteres, identificación del punto de  máxima capacidad de implantación, etc. Actualmente existe un acuerdo general entre la comunidad científica en que una transferencia suave y atraumática es crítica para conseguir el éxito.

La transferencia ecoguiada se ha convertido en la técnica standard en la mayoría de clínicas (figura 19), lo que viene avalado por una gran cantidad de estudios que han concluido que consigue mejores tasas de implantación y embarazo que la basada en las sensaciones táctiles y experiencia del operador (“clinical touch”). Pero también hay algunos otros que opinan que la mayoría de esos estudios incurren en importantes errores metodológicos y concluyen que no hay diferencias cuando la transferencia la realiza un profesional experimentado (152). De hecho, entre otros muchos, un reciente estudio prospectivo de cohortes reveló que la experiencia del clínico en transferencias posee un valor significativamente estadístico para el  éxito de la técnica (153).





El éxito de la transferencia depende de numerosos factores entre los que se incluyen la calidad embrionaria, la receptividad endometrial y la técnica de la transferencia. Las contracciones uterinas, expulsión de embriones, presencia de moco o sangre en la punta del catéter, contaminación bacteriana del catéter y retención de embriones en éste se han asociado con disminución de tasas de gestación.

Clásicamente la transferencia se realizaba pasando el catéter cargado con los embriones hasta notar que tocaba el fondo, se retiraba 1 cm y se inyectaban los embriones. Pero este toque del fondo se asocia con sangrado y estimula las contracciones uterinas lo que puede expulsar los embriones fuera de la cavidad hacia el cérvix o hacia las trompas. Con la introducción de la transferencia ecoguiada, que ya se planteó en la década de los 80 se pretendía evitar esta complicación (154). A continuación abordaremos algunos puntos controvertidos:

Transferencia de prueba:

Generalmente se realiza en la ecografía inicial antes de iniciar la estimulación, durante la punción o inmediatamente antes de la transferencia real. Si se hace en un momento previo a la TE real se debe hacer constar en la Hª clínica los datos de la misma (dirección y curvatura del catéter) así como las dificultades encontradas. Lo más recomendable es hacerla en las mismas condiciones en que se realizará la TE real (por ejemplo vejiga llena, ecoguiada, etc). La distensión vesical debe ser adecuada para garantizar la visualización correcta del útero pero sin producir disconfort en la paciente.

Si nos encontramos con una estenosis cervical, podremos plantear una dilación previa a la transferencia real que deberemos posponer al menos 5 días aunque lo más recomendable sería aplazarla varias semanas para no afectar la tasa de gestación (155). Si la causa de la estenosis es la presencia de quistes o pólipos endocervicales debemos realizar con la histeroscopia la resección de los mismos. Algunos autores han propuesto la colocación de una sonda de Foley intrauterina durante una semana para evitar nuevas adherencias (156). Si la transferencia de prueba se realiza inmediatamente previa a la transferencia real deberemos tener cuidado de no pasar con el catéter de prueba (sin embriones) el orificio cervical interno (OCI) y dañar el endometrio. Una excelente opción es realizar la técnica de carga diferida (157) donde se coloca una vaina exterior que llega a OCI y a través de ella se hace pasar un catéter suave cargado con los embriones. Esta técnica disminuye la contaminación por el moco, minimiza el tiempo de transporte de los embriones y disminuye el estrés del equipo médico si el paso del catéter no es fácil.

Condiciones de la paciente:

Se ha planteado si la administración de antibióticos antes de la transferencia podía mejorar los resultados. Un reciente estudio (149) concluye que esta medida no altera las tasas de embarazo clínico.

Ningún fármaco, excepto la progesterona, ha demostrado que pueda reducir la contractilidad uterina (158). Se han probado beta-miméticos, AINEs, oóxido nítrico, etc.

El procedimiento se realiza con la paciente en litotomía dorsal y la colocación de un espéculo vaginal. La vejiga estará llena si se va a hacer ecoguiada con ecografía abdominal. Se recomienda la limpieza de la cúpula vaginal y el cérvix con suero fisiológico o medio de cultivo. (no antisépticos vaginales que pueden ser embriotóxicos).

Respecto a la aspiración del moco, Moini y cols, (159) han publicado recientemente un estudio randomizado donde encuentran que la eliminación del moco aumenta la tasa de embarazo clínico, tasa de implantación y de RN vivo. Si se realiza lavado endocervical, se debe hacer bajo visión ecográfica y asegurarnos una completa reabsorción del líquido de lavado y del moco sin introducirlo nunca dentro de la cavidad endometrial, para ello el catéter de lavado no debe pasar más allá del 50% de la longitud del canal cevical. Una gran cantidad de estudios evidencian que la presencia de moco o sangre en el catéter disminuye las tasas de implantación y embarazo en proporción directa a su cantidad (160) ya que a veces son una manifestación de la dificultad del procedimiento con lesión del endocérvix o endometrio.

Ventajas de la transferencia ecoguiada:

Una revisión de Cochrane de 2010 (161), con 17 estudios controlados y randomizados que comparaba la transferencia ecoguiada con sonda abdominal frente al toque clínico concluyó que con el ultrasonido se incrementó la tasa de embarazo clínico  (441/1254 vs 350/1218, odds ratio [OR] 1,38, IC 95% 1,16-1,64, p <0,0003). 2 metaanálisis realizados en los últimos 10 años llegan a la misma conclusión (162, 163). Este efecto parece debido a que ayuda a una más correcta colocación de los embriones, disminuye las transferencias difíciles al permitir una visualización constante de la progresión del catéter, además del hecho de que la necesidad de vejiga llena para la transferencia ecoguiada abdominal corrige el ángulo que la mayoría de mujeres con anteflexión uterina presentan (164). También permite valorar de nuevo los ovarios y darnos información de una eventual ascitis por síndrome de hiperestimulación y excluir la presencia de líquido intracavitario que se asocia a mal pronóstico. Otros autores no han encontrado los mismos resultados (165-167).

La ecografía vaginal proporciona una mejor visión de la cavidad uterina que la abdominal. Allahbadia y cols., (168) realizaron un estudio comparando la ecografía abdominal (TAS) con la vaginal (TVS) en transferencia en pacientes receptoras de ovocitos. 286 pacientes participaron, 169 con TAS y 117 con TVS. Todas las transferencias fueron realizadas por el mismo ginecólogo con el mismo catéter SureView de Wallace. Los autores concluyen que la visualización de la punta del catéter fue siempre mejor con la TVS. La tasa de implantación y embarazo fue similar en los 2 grupos y no hubo diferencias en la tasa de abortos ni de embarazos múltiples, por lo que no consideran que en general la transferencia TVS proporcione ventajas sobre la TAS, pero si se mostró más confortable para la paciente al no precisar vejiga llena, aunque técnicamente es más incómoda para el ginecólogo. Woolcott y y cols., (169) demostraron una colocación subóptima de la punta del catéter en aproximadamente el 50% de las pacientes a las que se realizó transferencia guiada con ecografía vaginal. En el 24,8% de los casos, la punta se colocó en la zona subendometrial, en el 17,4% estaba muy cerca del fondo y 7,4% muy cerca de los orificios tubáricos.

Personalmente considero que es una buena alternativa para aquellos casos en los que la obesidad, la presencia de cicatrices uterinas, miomas en cara anterior o un útero muy en retro dificulten la visualización con la sonda abdominal. La forma de realizarla es idéntica a la histerosonografía colocando el espéculo y haciendo pasar la guía exterior hasta casi llegar al OCI teniendo cuidado de no avanzar más de ese punto, a continuación se retira el espéculo y se introduce la sonda vaginal, se coloca la punta de la vaina en el OCI y se pasan los embriones con catéter blando a su través.

Un estudio realizado por Letteri y cols., (170) sobre la idoneidad de la posición de la punta del catéter según se vea con ecografía 2D o 3D puso de manifiesto que en 4 de 21 casos en que la punta parecía estar a 2 cm del fondo en la eco 2 D, estaba realmente desplazada del punto ideal y que incluso en un caso estaba muy cercana al cuerno uterino. Piensan que la eco 3D podría mejorar las tasas de éxito pero se necesitan estudios bien diseñados para comprobarlo.

Gergely y cols. (171) intentaron evaluar el uso del punto de máximo potencial de implantación (MIP) con la eco 3D y 4D para mejorar las tasas de implantación en un estudio observacional con 1222 pacientes. El MIP se define como el punto de intersección de las 2 líneas imaginarias que partiendo de los orificios tubáricos se dirigen a la línea media de la cara contraletral y suele conincidir con un punto de la cavidad a 2 cm del fondo donde el endometrio es más grueso y tiene la mayor vascularización. Consideran que la visualización del punto de descarga de embriones es mejor con esta técnica y en este grupo de pacientes, con una media de edad de 37,6 años, consiguen una tasa de embarazo del 36%.

Catéter

Debe ser lo más suave posible para no traumatizar y lo suficientemente maleable para que lo podamos adaptar a los diferentes cuellos y cuerpos uterinos. Actualmente existen gran cantidad. Los más rígidos son más útiles en transferencias difíciles pero son más traumáticos y su uso se ha asociado a tasas de gestación menor (172, 173). Pero si hay que usarlos no debemos sobrepasar el OCI con la guía y pasar un catéter suave a su través.

Actualmente, muchos de ellos son ecogénicos para favorecer la transferencia ecoguiada.

La posición de los embriones en el catéter está estabilizada por la presencia de aire, además la colocación de una pequeña burbuja (50 microL) que entraría en la cavidad tras los embriones es de gran ayuda para asegurar que  el embrión no queda atrapado en el catéter ni en el moco que pueda haber en la punta y permite su visualización en ecografía.

El intervalo de tiempo que los embriones pasan en el catéter desde que son cargados hasta que se depositan en el útero y su relación con las tasas de éxito han sido estudiados al menos por 2  grupos con resultados dispares (174, 175).

Depósito de los embriones

Yaniv y cols., (176) en un modelo teórico muy interesante demuestran que el embrión no puede implantar en el fondo y coincide con todos los estudios que recomiendan que la punta del catéter debe quedar a unos 2 cm del fondo. Distancias menores se asocian con menores tasas de embarazo (177) y aumento de la tasa de embarazos ectópicos (178). Mains  cols., (179) en una revisión de datos en la literatura acerca de la optimización de la transferencia, recomienda la transfer en el punto medio de la ½ inferior de la cavidad, evitando la transferencia alta en el fondo. La retirada del catéter debe hacerse lo suficientemente lenta para no crear presión negativa que arrastre los embriones y si se ha utilizado la técnica de carga diferida el catéter blando debe salir protegido por la guía exterior para disminuir la posibilidad de que si los embriones han quedado pegados a la punta se queden atrapados en el moco cervical. Retrasar la retirada del catéter no parece tener ningún efecto en los resultados (180).

El biólogo comprobará tras la transferencia que los embriones no han quedado pegados a la punta o retenidos en el catéter y si así fuera, los cargaría de nuevo para transferirlos sin que ello se asocie a menores tasas de gestación (181).

Dificultad de la transferencia.

Una abundante literatura sugiere que en general una transferencia “fácil” se asocia fuertemente con buenas tasas de gestación y al contrario. La definición de dificultad es subjetiva, pero generalmente se considera una transferencia difícil aquella que lleva más tiempo del usual, requiere catéter rígido, produce disconfort en la paciente o precisa de instruimentación adicional (como una pinza de Pozzi). Un mecanismo por el cual una transferencia difícil puede dificultar la implantación es por la producción de contracciones uterinas (182) que pueden ser iniciadas por contacto con el fondo o por la manipulación cervical con la liberación de prostaglandinas y oxitocina (183). La presencia de sangre en el catéter se ha asociado con disminución de la tasa de gestación y mayor incidencia de embriones retenidos (184). Las razones más comunes para una transferencia difícil son la estenosis cervical (espontánea o tras cirugía como cesáreas o conización) o un gran ángulo uterino en ante o retroversión (185). En las malformaciones uterinas es frecuente encontrar grandes angulaciones laterales. En algunos casos de gran angulación entre cérvix y cuerpo la colocación de un punto cervical con seda el día de la punción podría ayudar para la tracción y enderezamiento el día de la transferencia, lo cual es menos traumático que la colocación de un tenáculo. Y en determinadas circunsatancias podemos incluso recurrir a la sedación de la paciente si pensamos que las molestias físicas con el espéculo o una gran tensión psíquica de la paciente pueden dificultar el procedimiento. Una buena alternativa si aparecen dificultades durante una transferencia y se ha manipulado el cérvix sin conseguir pasarlo, siempre que se disponga de un buen programa de congelación, es vitrificar los embriones y diferirla hasta haber estudiado mejor el caso y haber procedido por ejemplo a dilatación cervical en caso de estenosis o buscar un catéter más adecuado o incluso programar que algún otro compañero esté presente en el siguiente intento.

La presencia de contracciones puede llevar a una expulsión embrionaria hacia la vagina o hacia la trompa, que si no puede devolverlo a la cavidad, puede llevar a un embarazo ectópico o heterotópico.

La transferencia transmiometrial puede ser una alternativa en pacientes con estenosis cervical severa o historia de varios ciclos de FIV con transferencias extremadamente difíciles. El método se llama Towako y consiste en realizar una ecografía vaginal con una guía para una aguja especial (K-TTET-18-32-5; William A. Cook, Stanley, Australia) con un estilite. Se pincha el músculo uterino y se dirige la punta hacia la cavidad endometrial, se retira el estilete y se pasa el catéter blando cargado con embriones que se depositan en la cavidad (186). Kato presentó su serie de 1298 casos con 44,9% de tasa de gestación. Otros estudios posteriores no han corroborado estos resultados (187). Debido al dolor, este método debe ser reservado para transferencias extremadamente dificultosas e incluso en estos casos habría que poner en la balanza recurrir antes a una transferencia intratubárica laparoscópica embrionaria o de gametos si tenemos datos de la permeabilidad de al menos una trompa donde realizarla.

 



VALORACIÓN DE COMPLICACIONES DE LAS TRA: SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN    OVÁRICA

Las 2 complicaciones más serias de la excesiva estimulación ovárica son la alta incidencia de embarazo múltiple y el síndrome de Hiperestimulación ovárica (SHO).

El SHO se caracteriza por la presencia de múltiples folículos y quistes tecaluteínicos en los ovarios y un cambio agudo en la distribución de fluido corporal resultando en ascitis y/o derrame pleural.

Hay muchas clasificaciones pero en general hablamos desde un punto de vista de la gravedad (basándonos en los signos, síntomas y valores de laboratorio) de SHO leve, moderado y grave. El leve y moderado producen cierto disconfort y distensión abdominal pero el severo se puede complicar con hemoconcentración, tromboembolismo, fallo renal y síndrome de distress respiratorio del adulto (188). Desde el punto de vista del momento de inicio hablamos de SHO precoz (3-9 días tras la administración de HCG) relacionado con la respuesta a la estimulación o tardío (10-17 días tras HCG), relacionado con la presencia de embarazo, generalmente múltiple y más grave que el precoz.

El conocimiento de los factores predisponentes del SHO es fundamental para su prevención. Entre ellos está la presencia de historia previa de SHO, síndrome de ovario poliquístico, edad, IMC, hiperinsulinismo, etc pero también factores genéticos. La mayoría de los SHO son iatrogénicos por la estimulación ovárica y la administración de HCG, pero existen un raro tipo de SHO espontáneo debido a la presencia de mutaciones en el receptor de la FSH en las células de la granulosa, que responderían a la estimulación de la HCG de un embarazo, por tanto son SHO que se manifiestan en el primer trimestre de embarazos espontáneos (189).

Hace unos años se identificaron 3 diferentes mutaciones del receptor de la FSH en pacientes que presentaron SHO recurrente espontáneo. Esto llevó a estudiar una posible asociación entre los polimorfirmos del receptor de FSH (FSHR) y el riesgo de desarrollar SHO iatrógeno. En la posición 680 del exón 10 del gen del FSHR se estudió el polimorfismo S680N en 3 grupos de pacientes, uno eran mujeres sometidas a FIV que desarrollaron SHO, otro en mujeres sometidas a FIV que nunca desarrollaron SHO y un grupo control. La frecuencia del alelo 680S en el grupo control fue del 39%, (el 61% restante tenían el alelo 680N), en la población FIV sin SHO, del 51%, y en la población FIV con SHO del 57%. Estos resultados fueron inesperados porque la frecuencia del alelo 680S se había asociado previamente a baja respuesta a la estimulación con FSH. En una segunda fase donde se estudió la frecuencia del alelo en relación con la severidad del SHO entre las que lo habían desarrollado y se encontró un significativo aumento de frecuencia del alelo 680N entre ellas. A pesar de las limitaciones por el escaso número de pacientes, estos resultados sugieren que el genotipo en la posición 680 del FSHR no puede predecir quién desarrollará un SHO, pero puede predecir la severidad de los síntomas entre las que lo desarrollan (189). Estudios clínicos posteriores realizados por otro grupo, (190) han demostrado que las pacientes homozigotas S/S son menos sensibles a la FSH tanto endógena como exógena en términos de producción de estradiol y que el polimorfismo S/N es predictor de la severidad de los síntomas en pacientes que desarrollan SHO.

La ecografía juega un papel importante ya que permite seleccionar pacientes de riesgo para ajustar medicaciones, seguir el desarrollo folicular durante la estimulación, drenar la ascitis si finalmente se produce el síndrome y seguir las primeras fases del embarazo si este tiene lugar (figuras 20, 21 y 22).







Durante las estimulación ovárica un nivel alto de estradiol o un rápido incremento de este en presencia de gran desarrollo folicular es el mejor predictor del SHO.

En la ecografía basal, el número de folículos antrales y el volumen ovárico como ya se ha comentado, se han mostrado como buenos predictores de riesgo (191). Los estudios doppler durante la estimulación han mostrado que una baja resistencia al flujo en los ovarios pueden ayudar a predecir el riesgo de que se produzca el SHO y en algunos casos su gravedad. Moohan y cols., (192) encontraron que 2/3 de los pacientes con IR < 0,48 en los vasos intraováricos tenían un SHO  grave con derrame pleural.

En el manejo del SHO severo se ha visto que la aspiración ecoguiada de la ascitis via abdominal o vaginal es eficaz ya que mejora ostensiblemente los síntomas de la paciente y la función renal. La presión abdominal aumentada puede comprimir el retorno venoso y por tanto disminuir el gasto cardiaco y producir edema renal y trombosis (193). Además, es una medida que se puede repetir. Chen y cols (194) estudiaron a 41 mujeres con SHO a las que se hizo paracentesis abdominal por ascitis a tensión, de ellas 7 estaban embarazadas. Midieron los efectos de la paracentesis en la vascularización uterina e intraovárica realizando ecografía antes y después del procedimiento y encontraron que el IP de las uterinas disminuía significativamente tras la paracentesis (donde se aspiraban alrededor de 2500 ml), no hubo cambios en el IP intraovárico. No encontraron diferencias en la tasa de abortos entre el grupo de paracentesis y el que no. También se ha propuesto la colocación de un catéter percutáneo bajo visión ecográfica para drenaje contínuo y evitar la molestia de la repetición del procedimiento (195).

 



CONTROL PRECOZ DE LA GESTACIÓN

Una parte más de la actividad de los médicos que nos dedicamos a la reproducción, es controlar precozmente los resultados de los tratamientos que aplicamos y es de vital importancia conocer los hallazgos ecográficos de las primeras etapas de la gestación tanto normal como patológica. En este capítulo trataremos brevemente algunos puntos importantes de las patologías de esta fase del embarazo: aborto, embarazo ectópico, embarazo heterotópico y reducción embrionaria y terminación selectiva de la gestación en embarazo múltiple (figuras 23, 24 y 25).







 



ABORTO

Aproximadamente un 25% de mujeres presentan sangrado durante su embarazo y la mitad de ellas acabará abortando. Aunque la tasa de aborto espontáneo depende de muchos factores, incluida edad materna e historia obstétrica previa, la gran mayoría de estas pérdidas ocurren durante el periodo embrionario y son debidas a anormalidades cromosómicas (196).

El objetivo de la ecografía inicial tras el test positivo es localizar la gestación, documentar la viabilidad si es posible y confirmar la edad gestacional.

En un embarazo espontáneo, el blastocisto se implanta en el endometrio alrededor del día 23 del ciclo. El saco, inicialmente, se ve como un imagen redondeada sonolucente rodeada por un un doble halo ecogénico y se puede ver con una sonda vaginal de alta frecuencia tan pronto como 2 semanas tras la fertilización. La apariencia ecográfica de esta colección líquida es de gran importancia y su diagnóstico diferencial incluye fluido intracavitario, sangre, quiste decidual y pseudosaco de un embarazo ectópico. Su tamaño y su correlación con los niveles de beta-HCG son importantes para este diagnóstico diferencial.

El espacio anecoico presente en el saco gestacional precoz representa el fluido exocelómico del blastocisto y el anillo tisular que lo rodea, las vellosidades coriónicas. Este anillo suele verse bien cuando pasa de 2 mm de grosor e inicialmente se suele ver en el interior de una de las capas endometriales sin llegar a distorsionar aún la línea media. El doble halo representan la decidua capsular (interior) y la decidua parietal o verdadera (externa) y están separadas por una fina capa fluida (197), pero estos detalles son difíciles de diferenciar antes de que el saco mida 10 mm aproximadamente y para esta época es más fácil haber visto ya la vesícula vitelina que tiene un valor predictivo positivo de gestación del 100%.

Como hemos mencionado, existe una correlación entre tamaño del saco, niveles de HCG y edad gestacional. El nivel discriminatorio de HCG con el que debemos ver siempre saco gestacional depende de la calidad del ecógrafo y ha variado según los autores entre 1000 y 2000 mUI/ml.  En un embarazo intrauterino viable de menos de 10 semanas, la BetaHCG debe subir al menos un 53% cada 2 días (198) ) (y como máximo 3,28 cada 2 días) y el diámetro medio del saco gestacional debe crecer una media de 1,1 mm por día y no menos de 0,6 mm/día (199).

El tamaño del saco gestacional per sé no puede ser usado para saber la edad gestacional por su gran variabilidad. Una reacción deciduocorial escasa, un contorno irregular o una posición del saco en el segmento uterino bajo son fuertes indicadores de embarazo no viable. Bromley y cols., (200) describen un saco gestacional pequeño cuando la diferencia entre el diámetro medio de éste y el CRL (Crown-rump length o longitud cefalo caudal) es menor de 5 mm. Este hallazgo se asocia con alto riesgo de parada embrionaria y en caso de que el embarazo continue, con alto riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer, triploidias y anomalías cromosómicas (201).

La vesícula vitelina (VV) es la primera estructura que vemos dentro del saco, antes de la aparición del embrión. Es esférica, ecogénica, con centro sonolucente y generalmente se sitúa en la periferia de la cavidad coriónica. La membrana amniótica aparece a la vez pero debido a que es mucho más fina difícilmente podemos verla. Se puede ver a los 37-40 días tras menstruación o en un saco gestacional entre 5 y 13 mm dependiendo de la frecuencia de sonda ecográfica usada. Esta pequeña estructura es reponsable de la nutrición y soporte fisiológico (secretor, endocrino, inmunológico y hematopoyético) del embrión en desarrollo hasta que se establece la función placentaria. Es estable hasta la semana 11 de embarazo alcanzando unos 6 mm de diámetro y después regresa y desparece al final del primer trimestre. Varias anomalías de la vesícula vitelina pueden presagiar un fallo gestacional. Mara y cols (202) hacen hincapié en que la VV debe estar presente en todos los embarazos normales y que su regresión prematura se asocia con parada embrionaria. La ausencia de VV (aunque haya embrión normal), la opacificación, calcificación,  su localización en el centro del saco gestacional o un tamaño mayor de 6 mm se asocian con mal pronóstico gestacional aunque no en todos los casos. Pero cuando el embarazo es evolutivo se debe hacer un especial seguimiento del mismo porque puede ser un indicador de alteraciones en el cariotipo (203).

El embrión está presente desde los 9 días postconcepción y empieza a ser reconocible desde los 40 días postmenstruación como pequeños ecos de 2 mm en un lateral de la VV. El primer sistema embriónico en desarrollarse es el cardiovascular (comienza a latir a los 35 días postmenstruación) y el latido es identificable desde que se ve el botón embrionario. Una serie de hitos en el seguimiento del desarrollo embrionario son de gran utilidad:




- Si tenemos un botón de más de 5 mm y no identificamos latido podemos diagnosticar aborto en el 100% de los casos (204).

- El embrión crece aproximadamente 1 mm por día (205). Un retraso de la velocidad de crecimiento indica un alto riesgo de aborto espontáneo, CIR y triploidía (206).

- La bradicardia fetal, especialmente si es menor de 90 l/min aumenta la posibilidad de aborto espontáneo y en caso de supervivencia, la posibilidad de anomalías fetales, por lo que requiere especial seguimiento (207).

- El embrión debe ser identificado en todos aquellos sacos gestacionales con diámetro medio mayor de 16-19 mm (208).  


Los hematomas subcoriónicos son una colección líquida entre decidua y membrana coriónica compuestos por sangre y suero y generalmente se deben a desprendimientos placentarios, donde la sangre separa las 2 capas. La imagen ecográfica varía entre la hiperecogenicidad y heterogeneidad inicial a la isoecogeniciadad tardía con el fluido coriónico. Se pueden encontrar hematomas subcoriónicos en un 1,3% de la población obstétrica general, pero hasta en un 40% de las amenazas de aborto (209). En un 70% de los casos se han resuelto al final del 2º trimestre. Pero la presencia de hematomas subcoriónicos, con o sin sangrado vaginal, entre la semana 5 y 12 pueden identificar pacientes con un riesgo aumentado de preeclampsia, abruptio de placenta, CIR y terminación en cesárea por distress fetal. Probablemente esto es debido a que la presencia del hematoma es un indicador de una mala placentación con repercusiones en el  3º trimestre y convendría seguimiento estrecho de estos casos (210, 211).

Por último mencionar que en determinados casos de aborto de repetición, donde es de vital importancia conocer el cariotipo fetal y dado que el resultado citogenético del material ovular a menudo arroja un cariotipo 46XX (que debemos asumir como cariotipo materno por crecimiento de células deciduales en el cultivo), puede ser interesante la realización de biopsia corial transcervical guiada con ecografía abdominal. El procedimiento se realiza con pinza de biopsia histeroscópica con la misma metodología con que realizamos la transferencia embrionaria. Esto nos permite colocar la punta de la pinza en el trofoblasto y evitar la contaminación de la muestra a sembrar con células maternas. Posteriormente se procede a tratamieto médico del aborto o dilatación y curetaje, según esté indicado.

 



EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

Se define como el embarazo que se implanta en otro sitio distinto del endometrio. Se produce en el 1,4% de todos los embarazos. Aunque la mortalidad debido a él es menor del 0,1%, este riesgo es 10 veces mayor que un parto y 50 veces mayor que un aborto inducido (212).

Su incidencia está aumentando en las últimas décadas debido a un aumento de la enfermedad pevica inflamatoria (EPI), mejora de los tratamientos para la salpingitis y microcirugía tubárica que terminan con trompas permeables pero no funcionantes y los tratamietos de reproducción (213, 214). El antecedente de embarazo ectópico previo, DIU o endometriosis se asocia a  mayor riesgo de embarazo ectópico (EE).

El 90-95% de las veces se implanta en la trompa, sobre todo en la zona ampular, pero en un 2-4% de veces se implanta en la porción intramural. Más raros son los embarazos cervicales, abdominales y los embarazos heterotópicos.

Ante un dolor abdominal, sangrado vaginal y test positivo, la ecografía vaginal debe ser realizada de urgencia con el objetivo de intentar ver la presencia de un saco intraútero y descartar un ectópico. No debemos olvidar los raros casos de embarazos heterotópicos.

La visualización de un saco fuera de la cavidad uterina que contiene un embrión con o sin actividad cardiaca o una VV es definitiva para diagnosticar embarazo ectópico. Pero sólo entre 1/3 y 1/6 de EE se presentan de esta manera. La mayoría de las veces se presentan como una masa anexial compleja separada del ovario con o sin  líquido libre en Douglas, aunque en un 15-35% de casos tampoco encontramos esta presentación a pesar de una búsqueda ecográfica meticulosa (215). Los hallazgos endometriales (forma y grosor) pueden ser muy variables en un embarazo tubárico. La cavidad puede contener secreciones o sangre dando lugar a lo que se ha dado en llamar un pseudosaco gestacional (presente en un 5-35% de ectópicos), ya que puede ser confundido con un verdadero saco gestacional. Sin embargo el pseudosaco no tiene un doble halo ecogénico y tampoco embrión o VV (213). El doble halo representa la decidua capsular y la decidua vera, pero ésta no siempre es visible en toda su extensión lo que quita valor a este hallazdo para el diagnóstico diferencial (212).

El uso del mapa color y doppler pulsado puede mejorar la sensibilidad del diagnóstico de embarazo ectópico. Generalmente se encuentra una vascularización de alta velocidad y baja resistencia, muy similar a la que se observa en los cuerpos lúteos pero Kurjak y cols. (216), publicaron un trabajo donde busca diferencias en ambos patrones de flujos y encuentra que el índice de resistencia en el trofoblasto del EE era 0,36 +/- 0,02 SD, mientras que el del cuerpo lúteo era 0,48 +/- 0,04. Propone un punto de corte de 0,40 o menos de IR para diagnóstico de EE. En 9 casos de los 73 EE de este estudio, no encontró flujo color. En estas mujeres, la Beta-HCG era menor de 1000 mUI/ml y fueron etiquetadas de aborto tubárico, pero es importante concluir que la ausencia de flujo no puede descartar el diagnóstico de EE. Resultados similares encuentra Pellerito y cols, (217) pero en su estudio los casos sin vascularización tenían BetaHCG < de 6.000 y la sensibilidad del diagnóstico ecográfico endovaginal aumentaba del 54% con escalas de grises a un 95% si aplicaba mapa color. A nivel uterino el mapa color puede ayudar al diagnóstico diferencial entre un saco gestacional (abundante color con alta velocidad y baja resistencia) y un pseudosaco, aunque nuevamente un embarazo interrumpido intrauterino tendrá un escaso o ausente mapa color y nos puede llevar a confusión. Otro trabajo realizado por Atri y cols., (218) sin embargo, encuentra que esta capacidad discriminatoria del IR del anillo vascular del ectópico y el cuerpo lúteo no es tan clara ya que el rango de este índice en el ectópico es muy variable, pero tanto un IR>0,7 (presente en el 31% de EE) como < 0,4 (presente en el 15% de EE) ayudan al diagnóstico diferencial con el cuerpo lúteo que sule tener un IR entre el 0,4-0,7.

La presecia de liquido libre (sangre) no es diagnóstico de EE, ya que podemos verlo en roturas foliculares, hemorragias de cuerpos lúteos, etc pero su hallazgo en el contexto de clínica y analítica sugestiva de EE puede ayudar. Como único hallazgo ecográfico podemos encontralo en el 15% de los EE y es importante analizar la presencia de sangre líquida y coágulos para diagnosticar hemorragia reciente.

La determinación de BetaHCG es de vital importancia en el diagnóstico. Dependiendo de la resolución del ecágrafo del que dispongamos y de las condiciones particulares de la paciente, se ha establecido que con valores de BetaHCG superiores a 1000 mUI/ml se debe ver un saco gestacional intrauterino con sonda vaginal y su ausencia nos debe hacer pensar en un EE. Además, está bien establecido que un embarazo intrauterino evolutivo cursa con duplicaciones aproximadas de betaHCG cada 2 días (hasta la semana 10) aunque en algunos casos puede llegar a doblarse tan tarde como 3 días, lo que ayuda en la evalución de la curva normal de esta hormona, que en caso de no evolucionar según ese patrón nos indicará si se trata de un embarazo interrumpido, o evolutivo extrauterino donde puede ser bastante errática (219). Silva y cols., (220) realizaron un estudio de curvas de HCG y comprobaron que en el EE podemos encontrar subidas de HCG generalmente menores que el embarzo evolutivo y descensos generalmente menores que los abortos completos, pero hay un 21% de mujeres que presentan subidas que podríamos considerar  en el límite bajo de lo normal para un embarazo intrauterino evolutivo (53% en 2 días) y 8% con curva similar a aborto espontáneo completo (mínima bajada de 21-35% en 2 días dependiendo del nivel inicial, y al menos un 15% el primer día postevcuación) (221). Lógicamente, se debe tener en cuenta la historia de la paciente y la posibilidad de que se trate de un embarazo múltiple, especialmente tras TRA, a la hora de valorar los niveles y la curva de betaHCG cuya determinación, a ser posible, debería realizarse en el mismo laboratorio (222).

Aparte del tratamieto conservador del EE con metotrexato o quirúrgico con salpinguectomía, se han propuesto varias opciones de tratamientos ecoguiados como la inyección de cloruro potásico directo en zona de latido embrionario o metotrexato en saco gestacional, pero estas técnicas aunque son una buena opción en otros tipos de EE como veremos a continuación, no se han generalizado en los EE tubáricos. En 2006, el grupo de Kajima y cols (223) publicaron un estudio sobre la eficacia y seguridad del tratamiento ecoguiado con sonda vaginal con etanol puro (0,3 ml) en varias inyecciones locales en trofoblasto ectópico con posterior aspiración del líquido del saco con resultados espectaculares de un  87% de éxitos sin efectos secundarios, bien tolerado por las pacientes y en régimen ambulatorio. Además este método posee, según los autores, la ventaja de que en horas se observan cambios en los niveles de BetaHCG que nos dan idea de la eficacia del método aunque en algunos casos fue necesaria la repetición del procedimiento.

 



EMBARAZO ECTÓPICO INTERSTICIAL

Es el que se produce en la parte intersticial o intramural de la trompa. Aunque con frecuencia se hace sinónimo de embarazo cornual, siendo estrictos, deberíamos hablar de éste último solamente cuando el embarazo se produce en un cuerno uterino rudimenteario. Constituye un 1-3% de todos los embarazos ectópicos (224). En contraste con el embarzo ectópico tubárico que suele producir ruptura de la trompa a las 6-8 semanas de gestación, el embarazo interesticial puede llegar a las 12 semanas.

Se sopechará el diagnóstico cuando en la ecografía se vea un saco gestacional de implantación excéntrica en la zona del cuerno uterino. Trimor Trich y cols, (225) utilizan 3 criterios ecográficos para el diagnóstico: (1) cavidad uterina vacía, (2) tejido coriónico del saco separado al menos 1 cm del borde más lateral de la cavidad uterina y (3) una fina lámina de miometrio rodeando el saco.  Otro signo útil como criterio diagnóstico definido por Ackerman y cols, (226), (sensibilidad del 80% y especificidad del 98%) es la línea intersticial que es una línea ecogénica que se introduce en la región del cuerno y bordea el margen del saco gestacional y parece corresponder al endotelio de la porción intersticial de la trompa. La ecografía 3D es una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico sobre  todo por la imagen en el plano coronal (227).

El tratamiento quirúrgico consiste en histerectomía o resección en cuña del cuerno afecto, pero en pacientes que quieren conservar su fertilidad se ha propuesto tratamiento conservador con laparoscopia, histeroscopia o tratamiento médico con metotrexato via im o intrasacular o inyección intrasacular de cloruro potásico en caso de embarazo heterotópico.

 



EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO

Es extremadamente raro (1/60.000-1/7.000). Se piensa que se produce por una migración reversa de un embrión desde la trompa con implantación en el ovario. La mayoría se rompen en el primer trimestre, sin embargo se han descrito casos que han llegado al tercer trimestre. Se diagnostican en la primera ecografía de la gestación y ello puede permitir cirugía conservadora.

 



EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL

Muy raro. Se puede producir por implantación directamente en el peritoneo o tras haber sido expulsado de la trompa o llegado a la cavidad tras la ruptura de ésta. Cursa con alta mortalidad materna por hemorragia o sepsis.

Ecográficamente, en la primera mitad del primer trimestre es muy difícil de diferenciar de un embarazo tubárico, pero si se ve embarazo en la segunda mitad del 1º trimestre con feto vivo, es bastante probable que se trate de embarazo abdominal. Más adelante suele cursar con oligoamnios, posición fetal anómala y tejido placentario extrauterino. La mortalidad neonatal es muy alta por hipoplasia pulmonar. En caso de embarazo avanzado se debe acabar la gestación cuanto antes y si se puede, extraer la placenta en el caso de que la placenta asiente en lugar en que el sangrado pueda controlarse y si no es así se pinzará cordón y se dejará in situ.  

 



EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL

Representa menos del 1% de todos los embarazos ectópicos. En el verdadero EE cervical el saco se implanta en el canal cervical y por tanto la placenta y el feto se dasarrollarán dentro de este y habrá una parte intacta de endocérvix entre el saco y el OCI, al menos en el primer trimestre. No se debe considerar como tal el embarazo ístmico cervical donde la placenta o partes fetales  están dentro de la cavidad uterina (228).

El antecedente de una lesión en el cérvix, ya sea por dilatación, legrado o cirugía está presente en el 90% de los casos y es más frecuente tras TRA (229). Suele terminar espontáneamente en el primer trimestre y se presenta con sangrado importante, aumento de presión pélvia y a veces con dolor de espalda, pero algunos casos pueden evolucionar hasta 2º-3º trimetre (230). En la exploración, el cérvix está cianótico, blando, aumentado de tamaño y el OCE entreabirto, pero esta situación también la podemos encontrar en abortos evolutivos por lo que sólo la ecografía nos hará al diagnóstico diferencial.

Ecográficamente, la invasión trofoblástica vista como un grueso anillo hiperecogénico y la presencia de mapa color que penetra en él desde el tejido cervical nos permitirán aseguar que el saco está implantado en endocérvix y no se trata de un saco expulsado de la cavidad endometrial. Un signo útil puede ser el llamado “sliding sign” o signo del desplazamiento del tejido sobre el endocérvix a la presión de la sonda que sólo está presente en los sacos que están siendo expulsados y no está implantados (231). Además el OCI en los abortos en curso está abierto y no en los EE cervicales. El útero está usualmente vacío, pero puede contener un psesudosaco o incluso un embarazo intrauterino simultáneo. A diferencia de los EE tubáricos, en los que sólo en un 5-10 % de casos hay LF+, en los EE cervicales es más frecuente encontrarlo porque las condiciones locales para el crecimiento del saco y la invasión trofoblástica son mejores (232). Si en la ecografía encontramos una masa hiperecogénica y muy vascularizada periféricamente en endocérvix hay que pensar en esta entidad pero no debemos olvidar hacer diagnóstico diferencial con carcinoma de cérvix (donde la betaHCG es negativa) y con un coriocarcinoma (donde los niveles de betHCG son muy altos pero presentan generalmente vascularización central)

Desde el punto de vista terapéutico, la dilatación cervical y legrado puede producir una hemorragia que puede precisar de histerectomía en un 20% de casos, por tanto es de elección un tratamiento conservador si no queremos correr ese riesgo (233). Se han propuesto varias opciones:

- quimioterapia sistémica: en gestaciones de menos de 9 semanas sin actividad cardiaca el metotrexate aislado es la primera línea de tratamiento y aunque se han probado algunas asociaciones se muestran más tóxicas por lo que no se han generalizado (234). Entre sus efectos secundarios se encuentran depresión de médula ósea, anorexia, estomatitis, naúseas, vómitos y diarrea. Se puede usar en forma de unidosis (50 mg/m2) o multidosis (1 mg/Kg los días 1, 3, 5 y 7). Cuando se usan multidosis debemos poner ácido folínico (0,1 mg/Kg de leucovorin. En España Lederfolin® amp de 3 mg/ml im) los días 2, 4, 6 y 8 para minimizar los efectos secundarios (235). El régimen multidosis se ha mostrado más efectivo aunque con más efectos secundarios. A diferencia de los EE tubáricos, aquí la presencia de actividad cardiaca fetal o valores altos de betaHCG no son un contraindicación para su uso aunque se asocian con menor efectividad del tratamiento (236). Es normal que a los 4 días del inicio del tratamiento encontremos valores de BetaHCG similares al día inicial o incluso algo mayores pero deben haber bajado al menos un 15% el 7º. Si no es así, se debe repetir el proceso o considerar otras opciones.

- Inyección intraamniótica de metotrexate: habitualmente se ponen 50 mg. Indicada sobre todo en gestaciones de menos de 9 sem y sin actividad cardiaca (237)

- Inyección intraamniótica de cloruro potásico: si hay actividad cardiaca y la edad gestacional es menor de 12 semanas , la inyección de 3-5 ml de 2 mEq/ml de cloruro potásico intraamniótico ecoguiada con sonda vaginal con aguja de 20G y posterior tratamiento con metotrexate sistémico según el régimen anterior es una buena opción. Para comprobar que efectivamente estamos en la cavidad amniótica debemos aspirar el líquido de la cavidad y sin mover la punta inyectar el cloruro potásico. La actividad cardiaca suele cesar inmediatamente. En caso de embarazo intrauterino concomitante la aplicación de ésta técnica sin el metotrexate sistémico es prácticamente la única opción terapéutica (238).

- Embolización de la arteria uterina: Puede usarse tanto en un sangrado agudo como en una paciente que está realizando un tratamiento conservador con metotrexate. Para asegurar la eficacia se debe hacer en ambas arterias. La mayoría de pacientes recuperan la regla en los 2 meses siguientes. También puede realizarse antes de un legrado para disminuir el sangrado. Su repercusión en la fertilidad futura aún no está clara pero podría afectarla aumentando la posibilidad de resultados adversos e incluso de fallo ovárico precoz (239).

- Taponamiento con sonda de Foley: para disminuir el sangrado agudo en un momento dado. Se coloca el bulbo de la sonda en el canal y se infiltra con 90 ml y se mantiene inflado 24-48 h. El inflado conviene realizarlo bajo visión ecográfica para controlar el grosor del cuello y evitar una posible ruptura (240).

- Cerclaje cervical: es otra medida hemostática que puede usarse en paciente con sangrado agudo o bajo tratamiento médico. Debe hacerse con la técnica de Shirodkar que llega más alta en el cérvix, pero se han descrito lesiones vesicales (241).

- Histerectomía: es el tratamiento más definitivo en pacientes que no desean preservar la fertilidad y es el de elección en embarazos de más de 12 semanas, mujeres mayores de 40 años, patología uterina asociada, etc.

 



EMBARAZO HETEROTÓPICO (EH)

Se define como la combinación de un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico. Su incidencia ha aumentado drásticamente desde la introducción de la estimulación ovárica y sobre todo la FIV (242). Se produce en un 0,75-2,90% de los embarazos tras TRA y supone un 15% de los EE tras estas técnicas (243).

Clínicamente se presentan de forma variable, un 45% asintomáticos, 30% con dolor abdominal y sangrado vaginal y un 25% con dolor abdominal sin sangrado (244).

Desde un punto de vista diagnóstico, es muy importante tenerlo siempre en mente y al hacer ecografía tras test positivo no quedar tranquilo con sólo ver la gestación intrauterina y hacer un estudio de toda la pelvis. El hecho de que se infradiagnostique hace que no sea infrecuente su debut con clínica aguda de ruptura (245).

Hay que prestar especial atención en el diagnóstico diferencial con la hiperestimulación ovárica que generalmente cursa con dolor pélvico y la presencia de líquido libre en Douglas que serán los 2 signos guias para el diagnóstico de esta entidad.

La actitud terapeútica ante un EH es problemática porque la cirugía (laparoscopia o laparotomía con anestesia general) en el primer trimestre puede poner en peligro el embarazo intrauterino. Las opciones dependerán del paciente y circunstancias como la localización del ectópico, antecedente de ectópico previo en la misma trompa, estado de la trompa contralateral, estado de la pelvis, etc. En cualquier caso, el objetivo será preservar el embarazo intrauterino. El manejo con inyección ecoguiada en el saco de cloruro potásico, glucosa hiperosmolar, o solución hipertónica de cloruro sódico es cada vez más usado (246), pero hasta un 55% de pacientes con heterotópico en la trompa tratados con CLK requirieron salpinguectomía laparoscópica según la revisión de la literatura acerca del tema realizada por Goldstein (247). Se realizará laparotomía en caso de embarazo cornual o en pacientes inestables hemodinámicamente o con grandes adherencias.

La presencia del embarazo en la cicatriz de una cesárea se puede tratar con resección en cuña del tejido circundante via laparotómica, laparoscópico o histeroscópica, pero la aspiración ecoguiada del saco tras la inyección de cloruro potásico o glucosa hiperosmolar se ha convertido en la primera opción para la mayoría de profesionales (248)

 



REDUCCIÓN EMBRIONARIA Y TERMINACIÓN   SELECTIVA DE LA GESTACIÓN EN EMBARAZO MÚLTIPLE

Los embarazos gemelares se clasifican en monozigóticos (31% de embarazos gemelares espontáneos) y dizigóticos (69% de los embarazos gemelares espontáneos). La mayoría de los monozigóticos son bicoriales biamnióticos (cuando la división se produce en los 3 primeros días postfertilización) o monocorial biamniótico (cuando la dvisión se produce entre los días 4 y 8 postfertilización). Si la división se produce entre el día 8 y 12 se tratará de un embarazo monocorial monoamniótico (1/10.000 embarazos) y más tarde, de gemelos unidos o pagos. La monocorionicidad es un factor más importante desde el punto de vista de resultado adverso que la monozigosidad (249).

La incidencia de embarazo múltiple ha aumentdo en las 3 décadas pasadas fundamentalmente debido a la expansión de las TRA, aunque en determinados países, ya ha comenzado a decrecer por la preocupación de los profesionales acerca del tema y por haberse puesto en marcha políticas restrictivas en el número de embriones a transferir y de cancelación de ciclos de inseminación con desarrollo multifolicular. Este aumento se ha producido a expensas de los embarazos dizigóticos, permaneceindo el número de mozigóticos estable. Estos embarazos son generalmente de alto riesgo para la madre y para el neonato. Los 2 riesgos más serios son: pérdida completa de la gestación y parto pretérmino, que a su vez conlleva aumento en mortalidad perinatal, complicaciones respiratorias y gastrointestinales, infecciones y discapacidad neurológica. Además, aumenta el riesgo materno de preeclampsia, hemorragia postparto, diabetes gestacional, etc. (250)

En 2009 y 2010, la duración media de la gestación para embarazo único, gemelar, triple, cuádruple y quíntuple o mayor en USA fue del 38,7, 35,3, 31,9, 29,5, y 26,6  semanas respectivamente. Más del 50% de los gemelos y 90% de los triples fueron prematuros comparado con un 10% de los embarazos únicos (251).

Cuando se produce un embarazo múltiple, la reducción embrionaria y la terminación selectiva son 2 procedimientos desarrollados para mitigar los riesgos que conlleva. La reducción embrionaria consiste en la disminución del número de embriones. Se ha visto que el riesgo de complicaciones es proporcional al número de éstos. La terminación selectiva consiste en impedir la supervivencia de un feto anómalo en un embarazo múltiple con feto/s sanos.

La reducción embrionaria debe ser considerada en cualquier embarazo de 3 o más fetos. La FIGO ha declarado: el embarazo múltiple de más de 2 fetos conlleva un gran peligro para la salud de la mujer y de sus fetos, que serán probablemente paridos prematuramente con alto riesgo de morir o sufrir daños y por tanto se debe considerar éticamente preferible reducir el número de fetos que no hacer nada” (252).

La reducción en un embarazo gemelar es controvertida en ausencia de indicación médica u obstétrica como cardiopatía materna, historia de parto pretérmino en embarazo unifetal o insuficiencia cervical con pérdida gestacional, etc. En embarazo con 3 ó mas fetos la reducción está más científicamente justificada (253).

La reducción generalmente se realiza entre las semanas 10 y 13 de gestación por varias razones:




- Desde el punto de vista técnico es más fácil de ver bien por eco abdominal.

- La mayoría de las pérdidas fetales espontáneas habrán ocurrido antes de la semana 10.

- Se puede realizar biopsia de corion y se pueden identificar algunas anomalías fetales a partir de la semana 10.

- En aquellas pacientes que no quieren hacerse biopsia de corion, se pueden realizar el screening de 1º trimestre ecográfico entre las semanas 10,5 y 13,5 sem.


El conocimiento de la corionicidad es crucial antes de realizar el procedimiento. Generalmente, ésta se determina en el primer trimestre. Pero inmediatamente antes del procedimiento es muy importante volver a realizar otra exploración ecográfica para determinar el/los fetos más accesibles y una valoración ecográfica lo más precisa posible de la anatomía fetal centrándonos sobre todo en la translucencia nucal y la presencia o ausencia de hueso nasal como marcadores de aneuploidía.

La técnica tradicional de inyección de cloruro potásico, sólo es realizable cuando la placentación es multicoriónica donde no hay anastomosis vasculares interfetales. Si hay estas anastomosis, es bastante probable que la toxina pase al otro feto causándole la muerte (254). Además los cambios en las presiones sanguíneas por la muerte de uno de ellos pueden tener un efecto adverso hemodinámico deletéreo en el superviviente.

La biopsia de corion puede realizarse en uno o más de los fetos antes de la reducción. Generalmente se realiza en los fetos que no pensamos reducir para asegurarnos que estos no son aneuploides pero lo ideal sería relizarlo en todos, para no perder tiempo teniendo que repetir la prueba si el/los que habíamos pensado no reducir dan un resultao anómalo. Debemos recordar que la mujeres con gestaciones múltiples tienen un riesgo aumentado de cromosomopatías porque muchas son mayores y a mayor número de fetos más probabilidad de que alguno sea aneuploide. Disponer de un cariotipo completo puede llevar hasta 9-10 días o más según el laboratorio de que dispongamos y por tanto una opción puede ser realizar FISH de cromosomas 13, 18, 21 X e Y. Aunque el 30% de las anomalías cromosómicas observadas en un cariotipo completo pueden no ser detectadas con estas 5 sondas, el riesgo absoluto de que una anomalía significativa se pase es pequeño. Si tenemos una FISH normal y una ecografía que no detecta anomalías, el riesgo residual de cariotipo anormal se ha calculado en 1/400-1/500 casos (255).

La realización de la biopsia de corion no aumenta el riesgo de pérdida gestacional por encima del que ya supone la reducción aislada y puede incluso disminuirlo. Ferrara (256) publica una serie de 758 pacientes a los que realiza reducción embrionaria de los cuales a 58 realizó primero biopsia de corion y encuentra una significativa menor pérdida gestacional en el grupo de biopsia de corión (comparando los casos de ambos grupos donde sólo se dejó un feto) que atribuye al efecto protector de dejar embriones cromosómicamente normales aunque no tiene información de la incidencia de anomalía cromosómicas en los pacientes que perdieron el embarazo y no se realizaron biosia corial.

De suma importancia es el hecho de que si vamos a realizar biopsia de corion, debemos realizar un perfecto mapa de la localización de las placentas y fetos para proceder a la intervención en el feto adecuado. Además debemos tener en cuenta que determinadas condiciones locales como el llenado de la vejiga puede desorientarnos. Se han descrito hasta un 1,5% de error en la asignación de la técnica al embrión correcto (257).

Desde un punto de vista técnico, en una gestación multifetal, se reducen los fetos más accesibles, usualmente los más cercanos a la pared anterior del útero y el fondo. Habitulamente se evita el inferior por un aumento hipotético del riesgo de infección o irritabilidad uterina. Sin embargo si un feto tiene un CRL menor del esperado, un saco significativamente menor, marcadores de aneuploidia o anomalía obvia, ese feto debe ser elegido para reducción  ya que estos hallazgos se asocian con resultado adverso (aborto, aneuploidía, etc.)

Habitualmente se usa vía transabdominal (TA) ya que la vía transcervical (TC) se asocia con mayor tasa de pérdida gestacional por lo que se reserva para casos donde técnicamente no se pueda realizar TA (258).

Se inyectan 2-3 ml de cloruro potásico (concentración de 2 mEq/ml) en el tórax fetal usando una aguja espinal de 22 gauge bajo visión ecográfica. La parada de la actividad cardiaca es inmediata y el procedimiento dura aproximadamente 5 minutos. Si hay que reducir más de uno se puede hacer con la misma aguja o una diferente según el acceso. No es necesario dar antibióticos profilácticos.

La paciente debe ser explorada nuevamente a la hora para asegurar la asistolia del/los fetos reducidos y la actividad cardiaca en los no reducidos. Los reducidos se dejan in situ y típicamente se disecan y comprimen y pasan a formar parte del complejo membrana/placenta. No hay evidencias de cual es el mejor seguimiento de estas gestaciones pero lo más usual es realizar ecografías a las 2 semanas para asegurar bienestar fetal y un seguimiento estrecho en el 3º trimestre.





Los resultados gestacionales mejoran cuando los embarazos múltiples de alto orden son reducidos. No hay estudios randomizados en este sentido pero sí muchos datos procedentes de estudios observacionales. Un metaanálisis (259) que analiza resultados de embarazos triples reducidos a gemelos (RE) (n=2240) y manejo expectante (ME) (n=604) encontró los siguientes resultados:

La serie colaborativa más grande publicada en resultados gestacionales tras reducción embrionaria revisó 3513 casos de 11 centros en 5 paises (260). La tasa global de pérdida gestacional no intencionada (pérdida completa del embarazo) antes de la semana 24, fue del 9,6%.

La mayor serie de un solo centro de 1000 pacientes sometidas a reducción embrionaria (261) ha comunicado una pérdida gestacional no intencionada del 5,4% que varía dependiendo del número inicial y final de embriones. (2,5% de dos a uno; 5% de tres, cuatro o cinco a dos y 13% si se hace reducción en gestación de más de 5 fetos). La tasa fue similar si el número final era uno (3,5%) o dos (5,5%), pero era mayor si el número final eran tres o más (16,7%).

Una tasa de pérdida gestacional de alrededor de un 5% tras reducción de triples a gemelos es comparable a la tasa de pérdida de gemelos no reducidos (6%) (262). La diferencia entre el estudio colaborativo y el del centro único probablemente es debida a que el centro único probablemente tiene un mejor protocolo con un personal más especializado y a que en el colaborativo había casos donde el procedimiento se realizó via vaginal, lo que se ha asociado a mayor pérdida gestacional.

La mayoría de embarazos de alto orden se reducen a gemelos y a muchas parejas con infertilidad les agrada la expectativa de tener gemelos pero los datos de resultados de los embarazos reducidos a un solo feto son muchos mejores y así se les debe informar (263):




- Pérdida gestacional con reducción a uno del 2-4% versus 4-6% con reducción a dos.

- Tasa de parto entre 24 y 27,9 sem del 1,1% con reducción a uno versus 2,9% con reducción a dos.

- Tasa de parto entre 28 y 31,9 sem del 2,9% con reducción a uno versus 8,1% con reducción a dos.

- Tasa de parto entre 32 y 35,9 sem del 10% con reducción a uno versus 40% con reducción a dos.


La terminación selectiva se refiere a aquel procedimiento en el cual, basándose en criterios médicos, se procede a la interrupción de un feto anómalo (cromosómica, estructural o genéticamente) en un embarazo multifetal para evitar la supervivencia del mismo o para mejorar las expectativas del/los fetos normales. Muchas veces se trata de anomalías incompatibles con la vida como es el caso de fetos anencéfalos que cursan con polihidramnios que puede llevar a un parto prematuro.

El primer paso es identificar cual es el feto sobre el que debemos actuar y para ello debemos hacer un mapa exacto de la posición fetal y de la placenta, especialmente en aquellos  que presentan anomalía genética o cromsómica pero no manifestaciones ecográficamente visibles. La identificación del sexo puede ser de gran ayuda si son discordantes. El uso de colorantes en el momento de la prueba invasiva la mayoría de veces no es útil por su rápida eliminación.

La técnica será muy diferente si hablamos de fetos dicoriónicos o monocoriónicos.

En los fetos dicoriónicos la técnica de elección es la inyección de cloruro potásico preferiblemente intracardiaco en el feto afecto bajo guía ecográfica hasta que se confirma asistolia. El feto se deja in situ y habitualmente, al ser realizada más tarde que la reducción embrionaria, no se reabsorbe, aunque a lo largo de semenas o meses el líquido amniótico desaparece y el tejido fetal se condensa.  

En los embarazos evolutivos tras la terminación selectiva el resultado es generalmente favorable con bajas tasas de prematuridad y de complicaciones maternas (264). Como en la reducción embrionaria, los resultados dependen del número inicial y final de fetos con la menor pérdida de tasa gestacional con un número inicial de 2 fetos (2,4%). El aumento más llamativo de pérdidas postprocedimiento se observa cuando se actúa sobre más de un feto (42,9%) (265).

El efecto de la edad gestacional en la tasa de pérdida gestacional también ha sido estudiado. Los estudios iniciales reportaron mayores tasas de parto pretérmino en pacientes a los que se realizó el procedimiento después de la semana 20 que antes de ésta (266) pero ésto no se ha encontrado en estudios ulteriores (264) por lo que hoy se piensa que se debe realizar en cuanto se decide, pero que en manos expertas, el momento no es determinante.

En fetos monocoriónicos, la terminación selectiva es posible pero más complicada ya que la posibilidad de que las circulaciones estén comunicadas impide el uso de tóxicos en uno de ellos o hace que los cambios hemodinámicos en uno dejen secuelas en el otro.

Entre las técnicas para terminación selectiva de gemelos, el método más común de terminación hasta ahora ha sido la oclusión del cordón, que puede realizarse de muchas maneras, como con coagulación bipolar, laser o fotocoagulación, ablación con radiofrecuencia o ligadura mecánica.

La ablación con radiofrecuencia se ha convertido en la técnica más usada (267) y  conforme sa ha adquirido experiencia y el tamaño de los trócares y agujas ha disminuido la tasa de complicaciones ha disminuido paulatinamente (268).

Una revisión sistematica de estudios de oclusión del cordón umbilical para feticidio selectivo en gemelos monocoriónicos incluyó 345 casos realizados entre las semanas 14 y 35 de gestación entre el año 2000 y 2008 (269). Los principales hallazgos fueron:




- La supervivencia del otro gemelo fue mayor si el procedimiento se realizaba después de la semana 18 (89% vs 69%).

- La supervivencia del otro gemelo tras la ablación con radiofrecuencia, coagulación bipolar, coagulación con laser y ligadura fue del 86, 82, 72 y 70 % respectivamente.

- La mayoría de las pérdidas del otro feto ocurrieron en las 2 semanas siguientes al procedimiento.

- Un 3% de procedimientos fallaron por dificultades técnicas o complicaciones como sangrado.

- La rotura prematura de membranas se produjo en un 22% de embarazos y el parto pretérmino (< 34 sem) en un 33%.

- 7% de los supervivientes presentaron morbilidad neonatal relacionada con lesiones neurológicas secunadarias a prematuridad.


En resumen, realizar el procedimiento más allá de la semana 19, con el trocar más fino posible y en el  menor tiempo posible disminuye los efectos adversos de éste.



 


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