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Estado actual de la Maduración In Vitro de Ovocitos (MIV)

Las técnicas de maduración in vitro permiten la obtención de embriones evolutivos a partir de la recuperación de ovocitos inmaduros lo que facilita que pacientes en las que está desaconsejada la realización de una estimulación ovárica puedan intentar un embarazo sin tratamiento hormonal. Esta posibilidad se ha aplicado principalmente en mujeres con ovarios poliquísticos, con el fin de evitarles una posible hiperestimulación ovárica. La MIV puede ser también un recurso de utilidad para aquellas mujeres estériles que desean evitar la administración de gonadotropinas, para optimizar el rendimiento del ciclo en pacientes con baja respuesta o para evitar la cancelación de un ciclo de Fecundación In Vitro si se produce una hiperestimulación ovárica, pero hoy por hoy, no puede considerarse de forma generalizada, como una alternativa a la FIV clásica. En pacientes de preservación de la fertilidad por indicación médica en las que se prevé que el tratamiento oncológico podría afectar la viabilidad futura de sus ovocitos, la aplicación de la MIV adquiere cada día mayor importancia ya que permite aumentar el número de ovocitos a criopreservar. En estas pacientes, la MIV puede realizarse en combinación con un ciclo de FIV o al mismo tiempo que se practica la resección y criopreservación de tejido ovárico, criopreservando también los ovocitos madurados in vitro obtenidos durante la misma intervención o a partir de los fragmentos biopsiados del ovario.

Objective: In vitro maturation makes it possible to obtain viable embryos from immature oocytes, which means that patients who should not follow an ovarian stimulation can attempt to become pregnant without hormone therapy. This option has been applied mainly in women with polycystic ovaries in order to avoid a hyperstimulation. IVM could also be an option for infertile women who wish to avoid gonadotrophin administration, to optimize the effectiveness of the cycle in low responders, or to avoid cancelling IVF cycles when a hyperstimulation occurs. But, nowadays IVM can not be generally considered as an alternative to classic IVF. In patients who want to preserve fertility for medical reasons, in whom future oocyte viability might be affected by oncology treatment, IVM is becoming increasingly important because more oocytes can be cryopreserved. In these patients, IVM can be combined with an IVF cycle or done at the same time as ovarian tissue resection and cryopreservation, also cryopreserving the in vitro matured oocytes obtained during the operation or from the biopsied fragments of ovarian tissue.
Autores:
Gemma Arroyo y cols.
Gemma Arroyo, Montserrat Boada, Buenaventura Coroleu Servicio de Medicina de la Reproducción, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España.


ANTECEDENTES



La primera vez que se consiguió la maduración in vitro de ovocitos (MIV) fue hace casi un siglo, con ovocitos de conejo (1). Se constató que los ovocitos eran capaces de continuar el proceso de maduración fuera del folículo y además podían ser fecundados in vitro. En la especie humana, los primeros intentos de MIV se produjeron 30 años más tarde (2) aunque no fue hasta la década de los ochenta cuando se publicó el primer embarazo con ovocitos madurados in vitro provenientes de un ciclo de FIV con estimulación ovárica (3). A pesar de la baja eficiencia observada al intentar madurar ovocitos inmaduros de los ciclos de FIV con el fin de disponer de un número mayor de ovocitos para inseminar, se siguió investigando en los procedimientos de maduración in vitro y sus posibles aplicaciones en la especie humana. Unos años más tarde se publicó el primer embarazo con ovocitos inmaduros obtenidos de ciclos no estimulados (4). A partir de entonces, se planteó la posibilidad de aplicar la MIV en pacientes con ovarios poliquísticos (PCO) o síndrome del ovario poliquístico (PCOS). Se vio que los ovocitos inmaduros recuperados en estas pacientes, ya fueran normoovuladoras o no, conservaban la competencia suficiente para madurar, ser fecundados y dar lugar a embriones viables in vitro (5).



A lo largo de los años, han surgido distintas aplicaciones clínicas de la MIV no sólo como TRA para el tratamiento de la esterilidad sino también como una nueva estrategia a aplicar en determinados casos de Preservación de la Fertilidad tanto en pacientes oncológicas (6) como para otras indicaciones médicas.



A su vez, la aparición de la técnica de MIV ha contribuido a ampliar el mayor conocimiento básico de los fenómenos relacionados con la maduración ovocitaria permitiendo progresar en el intento de optimización de las técnicas de fecundación in vitro. A pesar del desarrollo que han experimentado las TRA en las últimas décadas, los ovocitos recuperados tras los tratamientos de estimulación no siempre se hallan en el estadio de MII necesario para poder ser fecundados in vitro ni siempre presentan la calidad morfológica correcta para poder desarrollar un embrión evolutivo. Según datos de la Sociedad Española de Fertilidad correspondientes al año 2010, tan solo un 20,09% de los ovocitos, dan lugar a un embarazo (7). Para mejorar estas tasas es importante conocer mejor la biología del desarrollo ovocitario.



 



FOLICULOGENESIS. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL OVOCITO



La foliculogénesis es el proceso mediante el cual los folículos primordiales crecen y se diferencian hasta folículo preovulatorio o folículo de Graaf. La competencia del ovocito, definida como la capacidad del ovocito para reiniciar y completar la meiosis, ser fecundado y dar lugar a un embrión viable, se adquiere de forma natural a través de la foliculogénesis (8). Los cambios que debe experimentar el ovocito incluyen tanto la maduración nuclear o progresión desde el estadio de vesícula germinal hasta metafase II (9), como la maduración citoplasmática con la modificación y redistribución de los orgánulos celulares y la producción de nuevos productos génicos (10).



La primera parte de la foliculogénesis que incluye la evolución del folículo primordial hasta folículo antral está regulada mediante control paracrino. En el folículo primordial, el ovocito que se encuentra rodeado de células de la granulosa está parado en el estadio de diploteno de la primera división meiótica. Factores intrínsecos al ovocito, como las proteínas p34 y la ciclina B mantienen el ovocito en este estadio, independientemente de las gonadotropinas pituitarias (11).



 



A partir de la pubertad y de manera cíclica durante la fase folicular del ciclo ovulatorio de la mujer, empieza el fenómeno de reclutamiento folicular. Distintos folículos antrales empiezan a aumentar de tamaño hasta que uno de ellos continúa su crecimiento y los demás entran en atresia. Se conoce que este proceso de selección y dominancia se produce bajo control endocrino y es gonadotropino-dependiente aunque se desconoce cuáles son los factores que determinan el reclutamiento folicular de un determinado folículo y no de otro. En el folículo antral empieza a aumentar la cavidad fluida o antro y las células de la granulosa forman una estructura multilaminar rodeando al ovocito de células de la granulosa más especializadas que constituyen el cúmulo oóforo. La interacción entre las células de la granulosa y el ovocito está mediado por 2 mecanismos diferentes: señales intercelulares que pasan vía factores paracrinos y que desencadenan diferentes rutas de señalización (12), o bien a través de pequeñas moléculas que comunican directamente el ovocito y las células del cúmulo a través de canales de membrana específicos o gap junctions (13,14). La acción de la LH permite que el ovocito en vesícula germinal (VG) prosiga su maduración y alcance el estadio de Metafase II (MII). El tiempo que tarda un folículo primario en llegar a folículo secundario es aproximadamente de 120 días, el folículo secundario tarda 60-80 días en crecer hasta folículo antral y éste tarda 14 días en convertirse en folículo preovulatorio o folículo de Graaf. Al final de la foliculogénesis, cuando se produce la ovulación, el ovocito habrá alcanzado el estadio de MII, estado en el que permanecerá hasta reanudar de nuevo la meiosis tras la fecundación.



 



MADURACIÓN IN VITRO DE OVOCITOS



Tratamiento y Monitorización:



Según las características de la paciente, un ciclo de MIV puede realizarse sin ningún aporte exógeno de gonadotropinas o bien mediante la administración de estas a bajas dosis.



En ciclos en los que no se realiza ningún tipo de estimulación ovárica, existe una relación proporcional entre el número de ovocitos inmaduros recuperados y la tasa de embarazo tras MIV (15).



Para mejorar los resultados de estos ciclos, se pensó en añadir una baja dosis de estimulación ovárica aunque existe diversidad de criterios sobre su efecto. Mientras que algunos autores consideran que en mujeres con ciclos regulares no se obtiene ningún beneficio realizando una administración exógena de FSH antes de la punción folicular (16,17), otros consideran que en estas mujeres la impregnación con gonadotropinas da buenos resultados (18,19). En mujeres con SOP la impregnación con gonadotropinas con una mínima estimulación con hormona folículo-estimulante (FSH) sí ha demostrado mejorar los resultados (20,21) obteniéndose mejor tasa de maduración de los ovocitos recuperados (22) y mejores tasas de embarazo (23).



Tampoco existe unanimidad respecto a las posibles ventajas de la impregnación con gonadotropina coriónica humana (hCG) además de la estimulación mínima con FSH. En un estudio randomizado (24) compararon el efecto de la administración o no de 10.000 UI de hCG, 36 horas antes de la punción folicular y observaron que la hCG facilitaba la recuperación de los ovocitos y aceleraba su maduración. Sin embargo existen en la literatura artículos contradictorios en los que la combinación de FSH y hCG en mujeres con SOP ha resultado en una mejor calidad embrionaria (25), mientras que en otros no se ha observado esta asociación (26).



Los criterios para determinar el momento idóneo de la punción folicular se basan en la determinación del grosor del endometrio, el tamaño folicular y el nivel de estradiol. El endometrio se recomienda que alcance un grosor mínimo de ≥ 5mm, aunque se han referido embarazos con endometrios de 3mm (20). Se estima que en la especie humana, el tamaño folicular necesario para la obtención de ovocitos competentes, capaces de reemprender la meiosis y poder ser fecundados in vitro, es de 7-10 mm (27). En los comienzos de la MIV se descartaban los ciclos en los que aparecía un folículo dominante (mayor de 14 mm) porque se consideraba que éste desencadenaba la atresia del resto de los folículos y esto comprometía el resultado del ciclo (28). En la actualidad no se descartan estos ciclos y se realiza la punción lo antes posible (29) porque se ha comprobado que el ovocito resultante de este folículo de mayor tamaño, ofrece buenos resultados.



A lo largo de la monitorización del ciclo de MIV, se considera que el nivel de estradiol debe incrementarse un 100% respecto del nivel basal, relacionándose este incremento con mejores tasas de embarazo (29).



La experiencia del I.U. Dexeus en el manejo del tratamiento hormonal de los ciclos de MIV (30) apoya la administración de dosis mínimas de FSH-r (37,5 - 75 UI /día) a partir del 3º-5º día del ciclo, espontáneo o post deprivación, hasta conseguir un endometrio ≥ 5mm, momento en que ya se puede provocar la descarga ovulatoria mediante la administración de 10.000 UI de hCG (Fig 1 y Fig 2).



Punción Folicular



Los ovarios de las pacientes de MIV suelen ser muy móviles, por lo que es útil ayudarse de una fijación abdominal externa durante la punción folicular. Es aconsejable la utilización de agujas con bisel más corto que el habitual y realizar un movimiento de barrido desde el polo superior del ovario al inferior para facilitar la aspiración de los folículos de pequeño tamaño. La presión de aspiración tiene que ser menor (75-80 mm. Hg) que en un ciclo de FIV. El líquido folicular aspirado suele ser muy denso por lo que para optimizar la recuperación de los ovocitos conviene recoger el aspirado en tubos estériles con medio de lavado heparinizado, así como lavar el sistema y la aguja a menudo para evitar que se coagule y se tapone.



Con la aspiración del líquido folicular se provoca la ruptura de las uniones entre el ovocito y las células de la teca impidiendo que los factores inhibidores de la meiosis secretados por las células de la granulosa que tapizan el folículo tales como la inhibina, la fosfatina y la hormona antimulleriana puedan seguir llegando al ovocito. Como consecuencia de ello, los ovocitos reiniciarán la meiosis y madurarán hasta alcanzar el estadio de MII. En algunos casos, la reactivación de la meiosis puede incluso producirse de forma espontánea. La falta de señales inhibidoras provoca un descenso transitorio en la concentración de Adenosín monofosfato cíclico (AMPc) intraovocitario que a su vez inactiva la proteína Kinasa A (PKA) permitiendo la reanudación de la meiosis.



En el laboratorio, los medios de cultivo empleados para el cultivo de los ovocitos inmaduros así como las condiciones ambientales son muy importantes para favorecer la maduración in vitro.



Cultivo y maduración in vitro de los ovocitos



Los complejos cúmulo-ovocito recuperados en la punción de un ciclo de MIV son a menudo pequeños y poco refringentes. Los ovocitos pueden estar incluidos en un cúmulo oóforo compacto y oscuro, o bien rodeados únicamente de algunas capas de células de la granulosa. Su identificación y manipulación es más laboriosa que en un ciclo de FIV. Los complejos cúmulo-ovocito recuperados son clasificados y separados según su grado de madurez (Fig 3). No es extraño encontrar algún ovocito maduro cuando a la paciente se le ha realizado aporte exógeno de gonadotrofinas.



Los complejos de aspecto inmaduro se cultivan durante 2-4 horas en medio de maduración compuesto principalmente por solución salina suplementada con suero sintético, albúmina sérica humana, piruvato sódico, glucosa, bicarbonato sódico y antibióticos como estreptomicina y penicilina. Pasado este tiempo se cultivan en un medio de maduración específico, rico en glucosa y metabolitos derivados, sales fisiológicas, aminoácidos esenciales y no esenciales, vitaminas, nucleótidos, bases de DNA, piruvato sódico y bicarbonato sódico, suplementado con FSHr, hCG y 10% de albúmina sérica obtenida a partir de plasma sanguíneo de la paciente. El suero representa una importante fuente de factores de crecimiento, inhibinas y activinas que promueven tanto la maduración citoplasmática como la nuclear. La no denudación del ovocito durante este tiempo favorece el proceso de maduración in vitro. A las 26h post punción, se procede a la denudación de los ovocitos de las células del cúmulo con una solución de hialuronidasa y se clasifican según el estadio madurativo.



Algunas publicaciones realizan inseminación convencional de los ovocitos (20) pero la técnica mayoritariamente utilizada es la microinyección de los ovocitos MII a las 4h post-denudación. Los ovocitos que a las 26h siguen inmaduros en Metafase I (MI) o Profase I (vesículas germinales, VG) se pueden dejar en cultivo con medio de maduración 24 horas más. Si al día siguiente han alcanzado el estadio de MII, se inseminan también mediante ICSI (31).



 



Criopreservación de ovocitos y MIV



Para establecer el protocolo idóneo de criopreservación de ovocitos inmaduros, uno de los puntos más conflictivos fue determinar si la mejor estrategia a seguir debía ser la realización de la maduración in vitro previamente a la criopreservación o post descongelación.



El primer nacimiento reportado a partir de criopreservación y MIV es un caso publicado en 1998, en el que se transfirieron embriones procedentes de ovocitos congelados todavía inmaduros (32). En este caso se recuperaron 61 ovocitos, de los cuales se cultivaron una parte y criopreservaron 16 ovocitos MII y 13 VG. Tras la descongelación de todos ellos únicamente sobrevivieron tres VG de las cuales maduraron dos tras 30 h de cultivo in vitro en medios regulares. Estos dos ovocitos madurados in vitro fueron microinyectados transfiriéndose finalmente dos embriones que dieron lugar a un embarazo y al nacimiento de una niña sana. A favor de esta estrategia se encuentra el hecho de que en los ovocitos en estadío de VG, la cromatina no se halla empaquetada en forma de cromosomas y además se encuentra protegida por la membrana nuclear. Inicialmente se consideraba que esta configuración podría resistir mejor los efectos del crioprotector sin embargo, posteriormente se ha visto que los ovocitos criopreservados en estadío de VG, maduran un 20% menos que las VG que no han sido criopreservadas y por otro lado, los embriones que se obtienen poseen menor calidad embrionaria que los obtenidos de ovocitos criopreservados en estadio MII (33). Aunque algunos autores publicaron tasas similares de supervivencia (34), de fecundación, de división embrionaria y de desarrollo hasta blastocisto, finalmente se ha concluido que congelar en VG no es la estrategia ideal para obtener los mejores resultados.



En los últimos años, la criopreservación de los ovocitos ha aumentado su eficiencia gracias a la aparición de las técnicas de vitrificación lo cual ha representado un gran avance, también para los casos de MIV. En 2009 Chian y colaboradores (35) publicaron el primer nacimiento con ovocitos vitrificados después de MIV. De los 17 vitrificados sólo 4 sobrevivieron a la desvitrificación y de estos se fecundaron tres que fueron transferidos dando lugar a un embarazo único que terminó en el nacimiento de un bebé sano. Actualmente la técnica se ha perfeccionado obteniéndose tasas de supervivencia superiores. Según un estudio de seguimiento obstétrico de los niños nacidos a partir de ovocitos MIV vitrificados e inseminados post desvitrificación, las características perinatales de los niños nacidos se encontraban dentro del rango de normalidad (36).





 



APLICACIONES CLÍNICAS DE LA MIV



1- Pacientes con riesgo de hiperestimulación ovárica



Fue sobretodo en mujeres con PCO/PCOS o patrón de ovario multifolicular donde se desarrolló la MIV, debido a las características diferenciales de este tipo de pacientes. Tener un elevado recuento folicular así como necesitar una mínima estimulación ovárica para conseguir un número adecuado de ovocitos las convirtió en el grupo ideal para este tratamiento. La necesidad de optimizar el rendimiento embrionario tras FIV y de reducir el riesgo de hiperestimulación en este tipo de pacientes fue el detonante para potenciar el desarrollo de la técnica.



Se han obtenido resultados aceptables con MIV sin estimulación en mujeres con SOP (20,21) sin embargo, la mayoría de ellas presentan ciclos irregulares por lo que se aconseja realizar un ciclo con contraceptivo oral, seguido de un protocolo de estimulación suave con FSH y descarga ovulatoria con hCG. La administración de una estimulación suave con FSH permite superar el medio androgénico intrafolicular característico del SOP (23,37). Una dosis de 150 UI de FSH del 3º al 5º día del ciclo y la administración de 10.000 UI hCG, 36h antes de la punción folicular facilita la recuperación ovocitos, ya que acelera el proceso de maduración y aumenta el número de ovocitos MII (24). Además, también se ha observado que la incidencia de multinucleación en los embriones resultantes disminuye tras la administración de hCG (38). Los resultados entre los distintos estudios son sin embargo contradictorios. Mientras que unos autores (26) no observaron ninguna ventaja, otros (25) obtuvieron una mejor calidad embrionaria al realizar impregnación con FSH y hCG consolidándose como el protocolo de MIV a realizar en estas pacientes.



 



La aplicación de la MIV en pacientes con SOP pretende eliminar el riesgo de hiperestimulación ovárica (HSO), reducir el coste y la duración del tratamiento, consiguiendo así una mayor sencillez de la Técnicas de Reproducción Asistida a realizar. Aunque los resultados en cuanto a la maduración, fecundación, embarazo y nacimientos son favorables, no existen estudios prospectivos randomizados donde se recomiende la realización de un ciclo de MIV por delante de un ciclo de FIV en pacientes con PCO (39).



 



2- Pacientes que no desean realizar tratamiento hormonal para la estimulación ovárica



La MIV, además de evitar el riesgo de hiperestimulación ovárica, permite también evitar la incomodidad de la administración inyectable de las gonadotropinas y supone mayor comodidad para la paciente dada la sencillez en la monitorización. Así mismo, tiene también la ventaja de reducir los posibles riesgos adversos que a largo plazo puedan desencadenar las gonadotropinas sobre el endometrio, ovario y mama. Por todo ello, también se puede orientar la MIV en aquellas pacientes con ciclos regulares que desean evitar una estimulación ovárica o en las que está contraindicado médicamente realizarla.



 



3- Pacientes con antecedentes de baja respuesta



Se puede valorar también la realización de un ciclo de MIV cuando se presentan antecedentes de baja respuesta a la estimulación (40). Parece ser en mujeres de baja respuesta, el número de ovocitos recuperados en un ciclo de MIV es comparable al conseguido en ciclos de estimulación con gonadotropinas, y directamente relacionado con el número de folículos de más de 5 mm presentes en los ovarios (41).



Algunos autores proponen la MIV como alternativa en mujeres de edad avanzada en las que la calidad ovocitaria y en consecuencia el rendimiento embrionario suele ser muy bajo (42).



 



4- Pacientes de FIV con hiperestimulación ovárica



Otra posible indicación de la MIV es su aplicación como alternativa a la cancelación de un ciclo FIV cuando se produce una hiperestimulación ovárica y se desaconseja continuar el ciclo de FIV por el riesgo que supone para la paciente (43,44). La opción de cancelar el ciclo de FIV cuando se detecta un alto riesgo de hiperestimulación disgusta a las pacientes que ya han iniciado el tratamiento causando desgaste físico y emocional así como pérdidas económicas. La gran respuesta que presentan estas pacientes hace que se disponga de muchos ovocitos de partida (43) por lo que convirtiendo el ciclo de FIV en un ciclo de MIV, las posibilidades de llegar a transferencia sin necesidad de esperar a otro ciclo son altas. En estos casos, se recomienda la administración de hCG 36 horas antes de la punción folicular para facilitar la recuperación de los ovocitos de los folículos pequeños e inmaduros (43).



5- MIV para la Preservación de la Fertilidad



Actualmente, la indicación más novedosa y menos controvertida de la MIV se encuentra en la preservación de la fertilidad por motivos médicos.



Las opciones de las que dispone la paciente para la preservación de la fertilidad dependen de su perfil. En general se considera que la paciente debe presentar un buen pronóstico vital, preferiblemente no debería ser mayor de 35 años y tener una buena reserva ovárica. La decisión sobre que método de preservación de la fertilidad se va a llevar a cabo se basa en el tipo de patología y en el tipo, dosis, duración y momento de inicio del tratamiento al que va a someterse (quimioterapia, radioterapia o cirugía) ya que condicionan la posibilidad o no de llevar a cabo una estimulación ovárica. Dependiendo de cada caso se puede preservar la fertilidad mediante la criopreservación de ovocitos y/o embriones, o bien mediante la extracción y criopreservación de tejido ovárico cuando se desaconseja realizar una estimulación hormonal. Esta técnica se considera aun experimental aunque ya se han descrito varios nacimientos.







En aquellas pacientes que presentan tumores hormono-sensibles a las que no se puede realizar un ciclo de FIV porque la estimulación ovárica está contraindicada o bien porque no se puede posponer el inicio de la quimioterapia y no se dispone de tiempo suficiente para una estimulación, la MIV puede representar una nueva alternativa. Con la MIIV se pueden recuperar ovocitos inmaduros aun sin estimulación ovárica, madurarlos in vitro y una vez maduros, vitrificarlos (37).



 



En el año 2008 Oktay y colaboradores (6) publicaron el primer caso de recuperación de ovocitos inmaduros en fase lútea y su posterior maduración. Se trataba de una paciente con diagnóstico de cáncer de mama. Tras cirugía mamaria y previamente al inicio de la quimioterapia, la paciente inició una estimulación ovárica con letrozol y FSH pero sin análogos de la GnRH. Antes de la administración de la hCG se vio que los niveles de Progesterona eran muy altos y ecograficamente se confirmó que los folículos podían haberse luteinizado aunque no se observaban indicios de haberse producido la ovulación. Actualmente en las pacientes con cáncer de mama se sigue un protocolo de estimulación con letrozol, en el que además de la FSH se les administra antagonistas de las gonadotropinas para evitar el pico de hormona luteinizante (LH) y evitar la luteinización de los folículos y/o la ovulación espontánea previamente a la punción folicular.





En 2008, Demirtas y colaboradores (45) publicaron su experiencia en pacientes con tumores estrógeno-sensibles que deben someterse inmediatamente a tratamiento gonadotóxico. Tanto con la administración de hCG como sin ella, en los tres casos publicados se recuperan ovocitos inmaduros en fase lútea que tras cultivarlos entre 24 y 48h, se consiguieron madurar in vitro y pudieron criopreservarse. A raíz de este estudio se propuso la nueva hipótesis del Reclutamiento Folicular Continuo que defiende que durante la fase lútea, los folículos antrales no son necesariamente atrésicos sino que pueden encontrarse en el inicio de la siguiente fase folicular. El hecho de que no se hayan encontrado receptores de Progesterona ni LH en la superficie de las VG apoya esta hipótesis.



 



En pacientes con cáncer de mama que se someten a estimulación Oktay y colaboradores en 2010 (46) demostraron que existe una relación positiva entre el recuento de folículos antrales y el número de ovocitos inmaduros recuperados. En esta serie de MIV con estimulación ovárica en pacientes de cáncer de mama, la MIV de los ovocitos inmaduros recuperados, comporta un 45% de incremento en el total de los ovocitos disponibles para fecundar y poder ser congelados. Posteriormente, se han publicado otros casos de pacientes con cáncer de mama que se sometieron a una preservación de fertilidad en fase folicular tardía y en fase lútea (47). En estos casos también recuperaron ovocitos inmaduros, los maduraron in vitro, inseminaron y criopreservaron para su utilización futura.



Existe también la posibilidad de realizar la MIV mediante una estrategia combinada en la que además de criopreservar tejido ovárico se pueden criopreservar ovocitos madurados in vitro, obtenidos durante la misma intervención por punción del ovario o a partir de la propia biopsia. En 2004, Isachenko y colaboradores (48) publicaron dos casos por Linfoma de Hodgkin y cáncer de cérvix, en los que se siguió esta estrategia de preservación de la fertilidad. Posteriormente, en 2008, Huang y colaboradores (49) publicaron una serie más extensa y Telfer y colaboradores (50) optimizaron el protocolo del cultivo de folículos primordiales para garantizar la competencia de los ovocitos madurados in vitro.



En la Tabla 1 se presenta la experiencia del Institut Universitari Dexeus en la aplicación de la técnica de MIV para la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicas. La estrategia varió según el día del ciclo en que se encontraba la paciente y la posibilidad de realizar tratamiento hormonal o no. La tasa global de maduración in vitro de los ovocitos inmaduros fue del 57.6%. En uno de los casos se siguió la estrategia combinada pudiéndose criopreservar tanto fragmentos de tejido ovárico como ovocitos madurados in vitro (51) mientras que todos los demás se realizaron por FIV+MIV o mediante MIV.



 



A la vista de las ventajas que puede ofrecer la técnica de MIV en las pacientes de Preservación de la Fertilidad, es recomendable tenerla a punto en los centros donde se dispone de un programa de preservación de la fertilidad, e informar a los oncólogos de que la recuperación de ovocitos inmaduros se puede realizar en un periodo muy reducido de tiempo. Según el momento del ciclo en el se encuentre la paciente, el tiempo necesario para la obtención de ovocitos puede ser menor de 10 días dependiendo de la fase del ciclo en que se encuentre la paciente pudiéndose incluso realizar la recuperación de los ovocitos sin demora alguna, si la paciente se encuentra en fase lútea o coincidiendo con la resección del tejido ovárico.



 



A pesar de las prometedoras perspectivas que ofrece la MIV en pacientes de Preservación de la Fertilidad, debe tenerse en cuenta que la experiencia en este grupo de pacientes es todavía muy limitada por lo que clínicamente debe ofrecerse como una técnica experimental.



 



RESULTADOS DE LA MIV



En el Institut Universitari Dexeus se puso en marcha el programa de MIV en el año 2005 consiguiéndose el primer nacimiento de nuestro país en el año 2006 (52) (Tabla 2). La mayoría de las pacientes que se incluyen en este programa de MIV tienen ovarios poliquísticos, por lo que el recuento de folículos antrales es muy elevado consiguiéndose una tasa de maduración de los ovocitos recuperados del 69%. La tasa de fecundación es del 66.2% (Tabla 3) pudiéndose llegar a realizar transferencia embrionaria en 90.6 % de los casos y criopreservación de embriones en 26.6 % de ellos.



En general, los resultados de la MIV han mejorado progresivamente desde los inicios de la técnica. Las tasas de embarazo oscilan entre 22-30% en mujeres PCOS mientras que en mujeres normo-ovuladoras se encuentran entre 18-30%. Las tasas de implantación son generalmente bajas por lo que se tiende a la transferencia de varios embriones. Mejores resultados se han publicado prolongando el cultivo y realizando la transferencia en estadio de blastocisto. Mediante la aplicación de MIV con cultivo largo y transferencia de blastocistos en grupos seleccionados de pacientes se han referido tasas de embarazo por transfer y de implantación del 52% y 27% respectivamente (53). Hasta el momento, los resultados con embriones criopreservados tras MIV son más bajas situándose las tasas de embarazo alrededor del 7% (54).



 



En la mayoría de los resultados publicados (21) las tasas de embarazo e implantación conseguidas se consideran satisfactorias aunque la tasas de gestaciones evolutivas son bajas (50-60%). Las elevadas tasas de aborto publicadas por los distintos grupos varían del 25 al 57% y aunque algunos defienden que son comparables a las que presentan las pacientes con PCOS (55), para otros se consideran inaceptables. Por todo ello y a pesar de que los resultados iniciales de la MIV eran muy esperanzadores, la elevada tasa de aborto constituye hoy en día uno de los mayores obstáculos para la práctica de la MIV de forma más generalizada.



Hasta el momento, se estima que han nacido más de 2000 niños tras MIV (55, 56, 57, 58,59). Los datos obstétricos y perinatales demuestran muy pocas complicaciones perinatales (55, 57, 58, 59), siendo comparables a los niños nacidos por otras técnicas de reproducción asistida y no presentando mayores tasas de malformaciones respecto de la población general (21). El seguimiento de los niños se ha prolongado hasta la edad de 2 años en dos publicaciones (58, 59) observándose valores dentro de la normalidad.







CONCLUSIONES



La MIV puede representar una opción de tratamiento efectivo para aquellas mujeres estériles que desean evitar los posibles riesgos de la estimulación ovárica o bien en las que está contraindicada la administración de gonadotropinas. Así pues, en el ámbito de la Preservación de la Fertilidad donde la criopreservación de ovocitos adquiere un valor añadido por las consecuencias negativas que el tratamiento oncológico puede causar sobre su viabilidad futura, la MIV cobra mayor importancia ya que permite aumentar el número de ovocitos a criopreservar. En las pacientes de preservación de la fertilidad, el ciclo de MIV puede realizarse de acuerdo a distintas estrategias según las peculiaridades de cada caso y a su vez se puede aplicar en combinación con un ciclo de FIV o bien con la resección y criopreservación de tejido ovárico.



En general, las tasas de embarazo e implantación que se obtienen con la MIV en grupos selectivos de pacientes estériles son satisfactorias aunque su tasa de embarazo global sigue siendo menor que la de FIV por lo que su indicación se encuentra en entredicho. Teniendo en cuenta que el procedimiento comporta un coste adicional debido al elevado precio de los medios de cultivo específicos para MIV, que no aporta mayores expectativas de éxito y que las tasas de aborto siguen siendo más elevadas, la MIV no debería constituir una alternativa a la FIV convencional de forma generalizada sino que debería reservarse para aquellos casos en los que principalmente se desee evitar los efectos de la estimulación ovárica. Según la revisión Cochrane (39) tampoco existe evidencia de que su aplicación aporte ventajas significativas en pacientes con SOP.



En conclusión, la MIV puede ser un recurso de utilidad en situaciones particulares tales como para optimizar el rendimiento de pacientes con baja respuesta o cuando hay un riesgo elevado de HSO (60), pero no representa una alternativa a la FIV clásica cuando no hay ninguna contraindicación a la estimulación ovárica. En las pacientes de preservación de la fertilidad por indicación médica, la aplicación de la MIV se prevé cada día más importante.


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Referencias bibliográficas:

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