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Editorial

La última Frontera?

Autores:
Dr. Alberto Romeu Sarrió*
Dr. Alberto Romeu Sarrió* Editor y Director Científico de la Revista Iberoamericana de Fertilidad


* El autor agradece la ayuda recibida del Dr. César Díaz, investigador que trabaja por desarrollar el trasplante de útero en nuestro país.



 



Hace ahora 38 años que Steptoe y Edwards comunicaron la primera gestación obtenida tras la implantación de un embrión humano producido in vitro. Esa gestación fue ectópica. Poco después, en 1978, los mismos autores comunicaban el primer nacimiento de un ser humano tras fecundación in vitro. Se había iniciado la era moderna de la reproducción humana asistida.

Se abrió así un nuevo horizonte para el tratamiento de la esterilidad, situación considerada por la O.M.S. como una enfermedad crónica, enfermedad que, según estimaciones, aqueja, aproximadamente, al 15 % de las parejas humanas con deseo reproductivo.

Desde entonces, la moderna medicina reproductiva no ha dejado de desarrollarse, ampliando sus posibilidades e indicaciones a medida que se producían avances tecnológicos. Hitos espectaculares de este desarrollo fueron la microinyección espermática (ICSI), el desarrollo del diagnóstico genético preimplantacional (DGP) y el desarrollo de la vitrificación, entre otros que no procede enumerar.

Ni siquiera la reproducción de mujeres solas o de parejas de mujeres homosexuales ha supuesto una barrera infranqueable: la utilización de gametos de donante, junto con la inseminación artificial o la fecundación in vitro, han permitido la reproducción mono o biparental de estos colectivos de mujeres.

Tanto es así que pudo afirmarse que solo la ausencia de un útero capaz de albergar una gestación viable suponía un obstáculo insalvable para la reproducción asistida; y ello debido a barreras legales o sociales, que no clínicas o técnicas.

En efecto, para aquellos casos en que no se dispone de un útero competente, desde la década de los 80, se ha venido posibilitando la reproducción a las mujeres sin el necesario útero y a los hombres, solos o en pareja homosexual, mediante la fecundación in vitro y la maternidad subrogada.

La maternidad subrogada consiste en que una mujer (subrogada) consiente en gestar y parir para entregar el nacido a la persona o personas que han solicitado sus “servicios” (subrogantes), mediando o no una compensación que suele ser económica. Otro aspecto, en ocasiones determinante, debe ser tenido en cuenta: la voluntad de los subrogantes de que el nacido sea social y legalmente su hijo. Este aspecto ha supuesto, en España, por ejemplo, un obstáculo dirimente porque la maternidad viene legalmente determinada por el parto.

La maternidad subrogada conoce distintos tipos:




- Maternidad subrogada genética: la gestante subrogada, además, utiliza sus propios ovocitos para obtener la gestación.

- Maternidad subrogada gestacional: la gestante subrogada no aporta material genético alguno; gesta el embrión derivado de ovocitos de la subrogante, que será la madre biológica del nacido.


Además, desde el punto de vista clínico, existen otros dos tipos de maternidad subrogada: aquélla que se deriva de indicaciones médicas (sería el caso de la mujer que pretende la subrogación porque el útero le fue extirpado) y la que se deriva de indicaciones de tipo social (sería el caso de la actriz que pretende la subrogación para no deteriorar su figura con el embarazo y el parto o la de la ejecutiva que la pretende para no entorpecer su carrera profesional).

En este punto se hace necesario abrir un paréntesis para señalar que es discutible que la subrogación pretendida por mujeres y hombres homosexuales se considere clínica o social. Algunos, como quien escribe estas líneas, consideramos que se trata de una indicación clínica por considerar a los homosexuales de ambos sexos personas distintas, con orientación y atracción sexuales diferentes y que, en consecuencia, presentan una esterilidad constitucional mientras que otros, probablemente hoy por hoy la mayoría, consideran que se trata de una indicación social.

Hecho este comentario, conviene señalar que la postura social y legal ante la gestación por sustitución es muy diferente de unos países a otros, como lo son las limitaciones al desarrollo de este procedimiento. Los sentimientos religiosos no son ajenos a estas posturas sociales y legales. Existen países en los que se tolera, países en los que está legalizada y autorizada en determinadas circunstancias y países en los que no está permitida. En el caso concreto de España, resuelto el conflicto de la inscripción del nacido mediante determinados vericuetos legales, está de facto permitida para aquellas personas que pueden costearse el procedimiento en el extranjero, como señaló recientemente Rocío Nuñez (1); es decir, se mira hacia otro lado.

Se ha escrito mucho sobre posibles conflictos clínicos derivados de la subrogación (muerte o enfermedad grave materna, gestación múltiple no deseada, alteración congénita grave del feto, ...) y se ha discutido sobre a quién correspondería, en esos casos, la toma de decisiones si a la “madre subrogada” o a la “madre subrogante”. También han sido publicados numerosos estudios sobre problemas psicológicos derivados de la subrogación, consecuencia del afecto que la subrogada puede desarrollar por el nacido que debe entregar a terceros. Por último, desde el punto de vista ético, se ha señalado que podría conducir a la explotación de determinados sectores sociales de mujeres.

Sin embargo, no parece que la subrogación en sí misma atente contra los principios fundamentales de la bioética (otra cosa pueden ser los aspectos económicos y la explotación de determinadas mujeres que puede haber en su entorno) y no hay situación de conflicto que no pueda ser prevista o resuelta si se trabaja con seriedad desde el punto de vista legal.

Quizá convenga recordar que, antaño, la lactancia por sustitución fue un recurso habitual en nuestro país cuando la madre no podía alimentar a su nacido y que muchos españoles han tenido su “madre de leche”. También en estos casos se desarrollaban problemas o conflictos psicológicos y afectivos.

Hoy en día, quizás esta discusión en torno a la subrogación, que podría ser perfectamente legalizada en nuestro país aunque solo fuera para dejar de atentar contra el principio de justicia, se va haciendo ociosa. Afirmaba Pedro Barri (1) no hace mucho en un escrito que la subrogación se hace necesaria en determinados casos porque el trasplante de útero no es clínicamente aplicable y justificaba así la necesidad de recurrir a la subrogación uterina.

Sin embargo, como se ha evidenciado muy recientemente, el trasplante de útero, de un útero que conserve su capacidad de albergar una gestación evolutiva y dar lugar al nacimiento de un feto viable, ya es posible.

Este nuevo avance de la medicina reproductiva quizá suponga una solución para los casos de esterilidad por ausencia de un útero funcional, es decir, a los casos de subrogación por indicación clínica.

Apenas hace una semana en Suecia se ha hecho público el primer nacimiento tras trasplante de útero en una paciente perteneciente a una serie de nueve (2). Dicho acontecimiento supone una prueba de concepto de que el trasplante de útero es un tratamiento válido para tratar la esterilidad de origen uterino absoluto, erigiéndose como posible alternativa a la subrogación.

Parece inevitable plantearse qué diferencias podría suponer éste nuevo tratamiento médico sobre la ya factible (aunque no en nuestro contexto) maternidad subrogada. ¿Qué ventajas o inconvenientes plantearía el trasplante de útero frente a la maternidad subrogada?

De entrada el hecho de asumir los riesgos propios del embarazo: si bien en los países occidentales la morbimortalidad materna se ha visto notablemente reducida a lo largo de las últimas décadas, y a pesar de que la gestación es un evento fisiológico, dicho evento no está exento de morbilidad, no sólo a corto plazo en forma de eventos agudos potencialmente peligrosos para la integridad de la gestante/parturienta, sino también a largo plazo en forma de eventos crónicos como por ejemplo prolapso de órganos pélvicos, incontinencia urinaria o fecal, fístulas, dispareunia, hemorroides o trastornos depresivos. En el caso del trasplante de útero dichos riesgos serían asumidos por la propia madre, que de alguna forma también es la persona implicada que va a obtener un beneficio más obvio: la propia maternidad.

Por otro lado no hay que olvidar que una gestación en una paciente trasplantada implicaría potencialmente un mayor riesgo obstétrico que en una gestación en la población general, riesgos derivados de la inmunosupresión o del estado basal de la paciente (que en el caso de las pacientes trasplantadas de útero debería de ser bueno por definición si se siguen criterios estrictos de selección). Estos riesgos se manifiestan principalmente en forma de una mayor incidencia de parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y preeclampsia. Curiosamente en una de las series más grandes que existen sobre resultados perinatales tras maternidad subrogada (3), la incidencia de tales complicaciones es mayor que en pacientes trasplantadas (4). La mayoría de dichas complicaciones estarían ligadas a la multiplicidad de la gestación, y por tanto serían evitables con prácticas como la transferencia de embrión único.

El hecho de que sea la propia madre la portadora de la gestación, facilitaría, al menos desde un punto de vista teórico, el poder controlar los distintos factores de vida que pudiesen influir en el resultado del embarazo, tales como la dieta o ciertos hábitos tóxicos. Igualmente permitiría iniciar el vínculo materno-fetal desde el comienzo de la gestación, lo cual tiene una importancia no sólo desde un punto de vista psicológico-afectivo sino también desde un punto de vista puramente epigenético, con lo que ello conllevaría en la vida adulta del futuro recién nacido.

En un contexto social y legal como el que vivimos en nuestro país, el trasplante de útero sería un procedimiento que en caso de ser autorizado gozaría de una cobertura legal plena, pues como todo trasplante de órgano sólido estaría regulado por la ley (Ley 30/1979, RD 426/1980, RD 2070/1999, RD 1723/2012). Esto tiene dos implicaciones importantes: la primera es que debido a la estricta regulación se impide que aparezcan intereses comerciales como en algunos contextos de maternidad subrogada, permaneciendo un acto altruista. La segunda es que al ser un procedimiento legal que finalizaría con el nacimiento de un recién nacido engendrado a partir de los gametos de la receptora y gestado por ella misma, la definición de madre es inequívoca, no dando cabida a la necesidad de complejas actuaciones administrativas destinadas a la correcta inscripción del recién nacido.

No sería justo obviar que a pesar de todas estas posibles ventajas derivadas del trasplante de útero frente a la subrogación, existe una serie de riesgos innegables ligados al procedimiento en sí, complicaciones derivadas de la propia técnica quirúrgica tanto en la donante como en la receptora o incluso los posibles riesgos para la receptora y el feto no nato derivados de la necesidad de terapia inmunosupresora durante el tiempo que pregestacional y gestacional.

Todo parece indicar que, una vez más, la medicina reproductiva ha roto una barrera y que nuevos progresos tendrán como consecuencia que el trasplante de útero sea una solución para la reproducción autónoma de las mujeres carentes de un útero competente, no haciendo necesaria la subrogación en estos casos.

Solo quedará un obstáculo para la reproducción humana, tal y como en la actualidad se contempla: la de los hombres homosexuales. Cabe preguntarse qué posición tomarán los legisladores ante la subrogación uterina y el deseo  de reproducirse de estos varones.


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Referencias bibliográficas:

1. Barri Ragué PN, Guerra D, López Teijón M, Nuñez R, Ruiz Balda J, Sanchez-Caro J, Romeu, A. La subrogación uterina. ¿Por qué no es posible en España? In: Nadal Pereña J, editor. Donación de embriones. Madrid: Momento médico, srl; 2013. p. 271 - 98.
2. Brännström M, Johannesson L, Bokström H, Kvarnström N, Mölne J, Dahm-Kähler P, Enskog A, Milenkovic M, Ekberg J, Diaz-Garcia C, Gäbel M, Hanafy A, Hagberg H, Olausson M, Nilsson L. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. 2014 Oct 6. pii: S0140-6736(14)61728-1. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61728-1.
3. Stafford-Bell MA, Everingham SG, Hammarberg K. Outcomes of surrogacy undertaken by Australians overseas. Med J Aust. 2014 Sep 15;201(6):330-3.
4. McKay DB, Josephson MA. Pregnancy in recipients of solid organs--effects on mother and child. N Engl J Med. 2006 Mar 23;354(12):1281-93.

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