Edición actual: Junio 2011 - Volumen 28 - Nº 2
 ISSN 1695-3703
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IBECS (Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III)
MEDES (Medicina en español)

Anna Cano Parellada1

(+) et al. (Ver autores)

Enseñanza de la Salud Reproductiva en una Escuela Universitaria de Enfermería

Anna Cano Parellada1


La esterilidad se define como la incapacidad para concebir tras un año de relaciones sexuales sin uso de anticonceptivos y afecta a un 10-15 % de las parejas en edad fértil.

 

El número de parejas que consultan por esterilidad es muy inferior al de parejas estériles que realmente existe y se calcula que entre un 25 y un 50% (1) de las estériles no consulta sea por desconocimiento, por indiferencia frente a la procreación, por incredulidad o por temor a las exploraciones y tratamientos.

 

Últimamente, se observa, sobre todo en los países desarrollados un ligero incremento de la esterilidad involuntaria consecutiva a los cambios en la conducta sexual, que han traído consigo un incremento de las infecciones de transmisión sexual., la seguridad de los sistemas anticonceptivos, la incorporación de la mujer al mundo laboral, la edad materna avanzada, la producción espermática disminuida, y factores sociales como la mala gestión del tiempo que conlleva una vida de estrés, han retrasado la edad de la primera gestación.

 

La fertilidad disminuye con la edad, siendo el declive mayor a partir de los 40 y llega a ser prácticamente nula a partir de los 45 años

 

Las causas de la esterilidad pueden ser múltiples, y siempre se ha de entender como un problema de pareja, Clásicamente las causas de esterilidad se dividen en factores ovárico, masculino, cervical, corporal (uterino) y tubárico, posteriormente se incorporaron el inmunológico y psicológico, que junto con las esterilidades de origen desconocido, se permite catalogar etiológicamente todos los casos.

 

Sabemos que una pareja en edad fértil tiene entre un 20 y un 40% de posibilidades de quedar gestante, manteniendo relaciones sexuales regulares (2). Significa que sólo 9 de cada diez parejas que lo intentan, quedan embarazadas durante el primer año. Por lo tanto, aproximadamente un 10% de la población en edad reproductiva es infértil.

 

La demanda de Servicios médicos de Reproducción viene determinada por la prevalencia entre la población de parejas con problemas de esterilidad/infertilidad.

 

Muchas de estas parejas acuden a centros de reproducción para resolver su situación con lo cual la sanidad tiene que ofrecer profesionales capacitados con la tecnología adecuada para responder a las demandas de los usuarios.

Es por este motivo que la Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu junto con el Hospital maternoinfantil Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat (Barcelona) oferta desde hace 4 años una asignatura optativa impartida en el 6º semestre de la Diplomatura de Enfermería que se basa en “la atención de enfermería delante de los problemas en salud reproductiva.”

 

Dentro de las metodologías de enseñanza-aprendizaje de esta materia se incluye la observación participante (3) en una consulta de esterilidad y en la que posteriormente el alumno habrá de hacer una reflexión de las impresiones vividas y redactar el análisis de la misma. Esta actividad junto con la valoración de la enfermera sobre la actitud del alumno en la consulta, será uno de los criterios de la evaluación continuada de la asignatura.

 

El objetivo de esta comunicación es analizar qué cambios a nivel conceptual y simbólico se producen en los alumnos antes y después de la observación participante.

Metodología

Los alumnos matriculados en el curso 2008/09 fueron 25, y uno de los criterios de selección es que hubieran aprobado anteriormente la asignatura de enfermería materno-infantil ya que así los alumnos disponían de una base obstétrico-ginecológica que permitía profundizar en los contenidos.

 

El primer día de clase se realizó una rueda oral de intervenciones en la que cada alumno aportaba los conocimientos que tenía sobre la esterilidad no sólo a nivel conceptual sino a también personal.

 

Dentro de las intervenciones cabe señalar que todos los alumnos manifestaron deseos tener hijos en un plazo inferior a 10 años. Hasta ese momento ninguno se había planteado la posibilidad de padecer un trastorno que les ocasionara esterilidad, que podrían tener problemas para tener hijos; y no consideraban la esterilidad como una enfermedad, y que la sanidad pública ofrecía buenos tratamientos, sencillos, cortos, rápidos y gratuitos, y que cualquier trastorno se solucionaba mediante técnicas de reproducción asistida. En cierto modo no entendían como este tema podía aportar tal cantidad de contenidos teóricos como para resultar una asignatura con un valor académico de 6 créditos.

 

Posteriormente cada alumno decidía que día acudiría a la consulta de esterilidad de un centro privado concertado durante un período de 6-7 horas, tutorizado por una enfermera que a la vez es profesora de la asignatura. Allí el alumno vivió la consulta desde una perspectiva holística ya que la consulta en sí es considerada como un todo y los alumnos fueron sensibles a los efectos que ellos mismos producen sobre las personas que son el sujeto de su estudio (4) Acabado el día de la observación el alumno hacía una reflexión de la experiencia vivida tanto en los aspectos positivos como negativos.

 

Los resultados se han analizado desde varias dimensiones: acceso al tratamiento, espacio físico, relación profesionales/usuarios, duración y complejidad del tratamiento, expectativas y vivencias de la pareja y emociones y sentimientos del alumno.

 

Dentro de los sesgos de esta observación cabe señalar que se limita a la actividad que se realiza en el centro en un día cualquiera con las visitas programadas para este día.

 

RESULTADOS

1. Acceso al tratamiento

Los alumnos desconocían: el tiempo de espera de los pacientes para poder tener una primera visita de esterilidad, hacer un diagnóstico e iniciar un tratamiento de Reproducción.

 

Desconocían también el tiempo de espera para poder acceder a tratamientos de Fecundación in Vitro por la Sanidad Pública y las características para poder acceder a ellos.

 

Todo ello representa para la pareja un elevado coste económico, psicológico y social.

 

Cabe mencionar que la reproducción asistida tiene soluciones en un 35% 45% dependiendo de la edad de la mujer y del diagnóstico de esterilidad de la pareja con lo cual entre el 55 y 65 % de las parejas que consultan no encuentran las respuestas esperadas y tendrán que acudir, a otras opciones: como donación de ovocitos, adopción...... que también tiene sus dificultades en tiempo, coste psicológico y económico. “estas técnicas no son tan fáciles y necesitas dinero, espero que nunca viva esta situación”.

2. Espacio físico

Un gran número de alumnos (18 alumnos) constataron que la sala de exploración y el despacho de consulta están en la misma sala con lo cual favorece muy poco la intimidad. Les sorprendió ver como la sala estaba decorada con fotografías de bebés y constataron por un lado que estas fotografías eran entregadas por las parejas como gratitud al tratamiento efectivo, pero por otro lado era motivo de tristeza para las parejas que no habían conseguido un embarazo a término. Lo mismo pasa en la sala de espera que es común a las visitas de obstetricia. Se dieron cuenta de lo ambivalente de la situación; por un lado parejas que mostraban felizmente su abdomen demostrando su embarazo, y por otro, parejas que estaban deseosas de conseguirlo y mostraban cierta tristeza y desánimo ya que por el momento no habían tenido esa suerte.

3. Relación profesionales-usuarios

Los alumnos manifestaron que el trato del personal sanitario es muy cercano, que se expresan en un lenguaje comprensible, sincero con el paciente, sin descuidar la realidad, con lo que no se da falsas esperanzas. Las parejas disponen de un teléfono de contacto operativo para cualquier duda. La opinión general era que eran profesionales psicológicamente preparados ante pacientes tan sensibles, pero al ser un centro docente hay personal en prácticas y se rompe un poco la intimidad.

 

Aunque no existe consulta de enfermería propia, todos los alumnos manifestaron la gran disponibilidad de la enfermera de esta consulta (5), para poder aclarar dudas con calma, poder desahogarse cuando ha fallado algo, dar información....

 

Los alumnos se sintieron muy bien acogidos por todos los profesionales implicados, se les resolvieron las dudas surgidas. Cabe señalar que dos médicos también son docentes de la asignatura.

 

Pudieron apreciar la visión holística (6) del cuidado enfermero: técnica, psicológica, docente, organizativa, investigadora.

4. Duración y complejidad del tratamiento

Veían que la esterilidad era más una solución para mujeres mayores con nuevas parejas y que deseaban tener hijos, o para parejas con problemas genéticos que querían tener hijos sanos, en fin que era un problema pequeño de resolución fácil.

 

Desconocían que un tratamiento de reproducción pudiera durar más de un año (7), que puede conllevar problemas de pareja en cuanto a la implicación en el diagnóstico y/o tratamiento y, que algunas parejas necesitaran ayuda psicológica, que es difícil poner límites, o que habrán de ir a otros países con códigos deontológicos y legales más o menos permisivos”.

 

“No pensé nunca que una mujer de 30 años pudiera tener unos ovarios de una mujer peri menopáusica”, yo pensaba que quedarse embarazada era facilísimo, sobretodo con toda la información que tengo de contracepción, no era consciente de ello, solo falta que yo tenga este problema”.

 

Les sorprendió gratamente ver como la inseminación artificial es un proceso complejo que se realiza de manera sencilla, la pareja retoma su actividad al salir de la consulta.

 

Un aspecto que les sorprendió es la criopreservación de tejido ovárico en mujeres con tratamientos previos de cáncer, y así posteriormente poder utilizarlo para preservar su fertilidad.

 

“Me impactó constatar la experiencia dolorosa que viven las parejas y la ansiedad que pasan para lograr un embarazo que en algunas ocasiones conlleva un sentimiento de frustración y tristeza cuando falla, no me lo había nunca cuestionado”

 

Otro aspecto a destacar es la repercusión de la salud de la pareja en la fertilidad: la dieta, los hábitos tóxicos, tratamientos médicos previos “desconocía que la obesidad, tabaco, la anorexia repercutan tanto en la fertilidad”, “me sorprendió una mujer que deseaba interrumpir su tratamiento para el lupus para poder hacer tratamiento hormonal, le importaba más tener un bebé que casi su propia vida”.

5. Expectativas y vivencias de la pareja

Los alumnos vieron la ilusión desmesurada que mostraban las parejas al ver la ecografía con un corazón diminuto latiendo, como las parejas lloraban de emoción y en algunos casos ellos mismos también se emocionaban “lloré junto a la paciente delante de la ecografía”.

 

Por otro lado observaron como las parejas tienen dificultades para poder compaginar el horario laboral con las visitas y pruebas a realizarse. Las parejas viven el hecho de no poder concebir de manera espontánea con cierta angustia ya que en una gran mayoría viven este proceso en secreto, como una frustración.

 

La diversidad socio-cultural también se hace patente en estas consultas, por ejemplo alguna alumna observó como en ocasiones la mujer necesita el consentimiento del marido para poder acceder a estos tratamientos, o un caso con un problema social donde una paciente que quería ser inseminada pero a la que habían retirado la custodia de sus anteriores hijos. “Algunas mujeres vienen solas ya que el marido lo vive como un problema femenino, no se implican o de que esto no va con ellos: no vienen a las visitas o se esperan en la sala de espera, o entran y no dicen absolutamente nada.

Algunos no aceptan de buen grado hacerse un seminograma y lo que conlleva”. La mayoría de los alumnos constataron que la esterilidad es un proceso de pareja aunque la mujer lo pasa peor y se obsesiona más.

 

En otra ocasión pudieron apreciar la lucha que mostraban las parejas para conseguir un embarazo, un alumno constató que había una pareja que llevaba 15 años intentando quedarse embarazada, una gran desilusión cuando el tratamiento falla por segunda o tercera vez.

 

“No me imaginaba que una pareja pudiera recorrer tan diversos centros y realizarse tantas pruebas para poder conseguir un embarazo, “no se si yo pasaría por lo que pasan ellos para tener un hijo, me ha hecho pensar que yo podría estar en su lugar”.

 

Al igual que en otras parejas, la confirmación de un embarazo no es garantía de que vaya todo bien, y un alumno pudo apreciar el impacto que supuso para una pareja venir de un éxito de concepción pero con un resultado ecográfico del bebé con malformaciones incompatibles con la vida (8). La confusión de la pareja al ver piernas y corazón pero con otras malformaciones tuvo un gran impacto para el alumno. “Estuve todo el día pensando en aquella mujer y de como iba a ser un parto sin posibilidad de tener un hijo, me rompió todos los esquemas”.

 

En otra ocasión se constató la emoción contenida tras de la confirmación de embarazo después de tres abortos anteriores “que madurez de mujer”. Por otro lado, también hay parejas que se desconciertan cuando se desconoce la causa de su esterilidad (9) (existe un 20% de esterilidad de causa desconocida), se quedan muy frustrados y con mucha angustia.

6. Emociones y sentimientos del alumno

Una de las alumnas estaba embarazada en el momento de realizar la observación y se sintió incómoda en los momentos en que se daba un resultado desfavorable a la pareja; se encontró con una paciente que manifestó a la doctora “yo quiero estar como ella”. Otra alumna comentó “como yo ya tengo un hijo y no tuve problemas me resultaba todo muy extraño”.

 

Vivieron emociones importantes. En cierto modo se implicaron tanto que manifestaban que ayudaban a las parejas a conseguir su sueño, se creaban lazos muy estrechos con las pacientes ya que llevaban mucho tiempo viniendo a la consultas.

 

“Me da mucho en que pensar, no sé hasta que punto me podrá afectar psicológicamente en el futuro si yo tengo este problema ya que querer tener un hijo puede desencadenar en un deseo de tal magnitud donde se puede ver afectada toda tu vida”.

 

Un tema que se cuestionaron fue la falta de conocimiento que tienen algunas parejas sobre sexualidad y reproducción. “En parejas que acuden por primera vez me sorprendió el desconocimiento de la práctica sexual”. Por otro lado también conoces a la persona en una de sus facetas más íntimas “marcas los días donde debe o no haber relaciones sexuales, hay que cuidar mucho este aspecto”.

 

Como reflexión final, casi en la totalidad de los alumnos (22) les sorprendió que a pesar de todas las dificultades, las parejas sigan luchando para conseguir un embarazo “me cuesta entender que alguien tenga tantas ganas de ser madre, y más cuando hay posibilidad de adoptar, pero viéndolas se entiende, su deseo se ve a través de sus miradas, de sus preguntas, de sus preocupaciones”

 

“Cada paciente es un mundo, hay quien está informada de todo, otras que no saben nada, quien está dispuesto a cualquier cosa, quien no quiere renunciar, quien no quiere oír la palabra fracaso, adopción”.

Conclusiones

Todas las metodologías de aprendizaje que favorezcan la reflexión son herramientas que ayudan al alumno a interpretar algo de la propia vida. Ellos describen lo que ven, lo que oyen o escriben de las personas que observan, la conducta que adoptan ante nuevas situaciones, con lo cual siempre es un proceso dinámico ya que el alumno ve lo que pasa en aquel momento, escucha lo que se dice, pregunta y da una interpretación en función de los conocimientos de que disponga, de cómo capte la situación. Los alumnos son sensibles a los efectos que ellos mismos producen sobre las personas que son objeto del estudio (alumna embarazada) y esta experiencia tendrá un impacto positivo en su aprendizaje.

 

Después de analizar las observaciones se constata que la experiencia vivida en la consulta y el contacto con las parejas que padecen esterilidad, produce en los alumnos cambios conceptuales y simbólicos referentes tanto a aspectos del proceso salud-enfermedad, la propia atención profesional , como a aspectos personales.

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