Edición actual: Diciembre 2011 - Volumen 28 - Nº 4
 ISSN 1695-3703
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IBECS (Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III)
MEDES (Medicina en español)

Carla Francisco1

(+) et al. (Ver autores)

Inseminação intrauterina: a nossa realidade

Carla Francisco1


INTRODUÇÃO
Infertilidade define-se como a incapacidade em conseguir uma gravidez após um ano de relações sexuais frequentes e sem contracepção. Tendo por base diferentes estudos publicados, estima-se que a prevalência desta patologia esteja a aumentar, afectando actualmente cerca de 10 a 15% dos casais.(1, 2)

A inseminação intra-uterina (IIU) consiste na introdução directa na cavidade uterina de esperma processado e concentrado, com o recurso a um cateter, com o objectivo de facilitar uma gravidez. A combinação da IIU com a indução da ovulação (IO), utilizando quer citrato de clomifeno, quer gonadotrofinas injectáveis, continua a representar uma opção válida no tratamento de casais inférteis, sendo uma técnica frequentemente e universalmente utilizada. (3, 4)

A IIU está indicada na infertilidade de causa desconhecida, disfunção ovulatória, factor masculino ligeiro ou moderado, factor cervical, endometriose (grau I ou II) e disfunção sexual (vaginismo, impotência, ejaculação retrógrada). Pressupõe a existência de permeabilidade tubária, pelo menos unilateral, estando contra-indicada a sua utilização em casos de infecção vaginal ou pélvica activa. (3, 4, 5)


As taxas de gravidez, por ciclo de IIU, descritas na literatura são bastante díspares, variando entre 2,7% a 22%. Estas disparidades podem ser explicadas por diferenças nas características da população (idade da mulher, duração e causa da infertilidade), nos protocolos de indução da ovulação, nas técnicas de preparação espermática ou nas características dos ciclos de IIU. (3, 4, 5, 6)

A IIU é geralmente considerada uma intervenção de complexidade média, sendo utilizada como um passo intercalar, com uma relação custo/eficácia aceitável, antes das técnicas mais complexas de Procriação Medicamente Assistida (PMA).3,7,8 Como consiste numa técnica menos invasiva, com necessidade de monitorização menos intensiva, com um menor risco de hiperestimulação ovárica e gravidez múltipla, continua a ser uma técnica atractiva tanto para os profissionais de saúde como para os casais.(8)

No entanto, tendo em consideração por um lado as taxas de sucesso e, por outro, o tempo despendido, as implicações financeiras e psicológicas, a decisão de realizar uma IIU deve ser cuidadosamente avaliada, discutida e provavelmente proposta apenas a subgrupos com maior probabilidade de sucesso. (4)

Assim sendo, a determinação de factores preditivos de gravidez permite um planeamento mais adequado e melhores taxas de gravidez nos ciclos de IIU. O objectivo deste estudo foi avaliar as características dos ciclos de IIU realizados na nossa Instituição, com a finalidade de estabelecer variáveis preditivas de sucesso na IIU.


MÉTODOS
No trabalho apresentado foi feita uma avaliação retrospectiva de todos os ciclos de IIU realizados na nossa Instituição nos últimos 3 anos: 2008, 2009 e 2010.  

Através da análise dos processos clínicos, foram recolhidos dados clínicos (idade do casal, anos e factor de infertilidade, Índice de Massa Corporal- IMC- da mulher, hábitos tabágicos e antecedentes pessoais), laboratoriais (avaliação hormonal e espermograma), ecográficos e características do ciclo de IIU (dias de estimulação, estradiol final, número de folículos pre-ovulatórios e endométrio). Foram avaliadas as taxas de cancelamento, gravidez e quais os factores associados a uma taxa de gravidez mais elevada.

População de estudo
A população de estudo incluiu os casais com mais de um ano de infertilidade que foram submetidos a IIU, com esperma do cônjuge, associada a um protocolo de IO com gonadotrofinas injectáveis.

Todos os casais foram submetidos a um estudo sistematizado da infertilidade, incluindo 2 espermogramas, avaliação laboratorial (avaliação analítica geral e hormonal), ecografia pélvica e confirmação da permeabilidade tubária por histerossalpingografia.

O factor masculino foi definido com base nos critérios da OMS 19999, sendo os espermogramas posteriormente classificados como normais, factor ligeiro, moderado ou grave. (Tabela 1)
Indução da ovulação
O protocolo de IO consistiu na auto-administração diária de gonadotrofinas: Folitropina (Gonal F® ou Puregon®) ou Menotropina (Menopur®), com início no 3º a 5º dia do ciclo, sendo ajustada a dose de acordo com a resposta individual. A monitorização folicular e endometrial foi efectuada por ecografia endovaginal seriada após o 6º dia de estimulação. A administração de HCG (Pregnyl® ou Ovitrelle®), foi decidida na presença de pelo menos um folículo com diâmetro médio superior a 16 milímetros (folículo pre-ovulatório). A IIU foi programada para 36 horas após a administração de HCG.

Os ciclos em que houve desenvolvimento de 3 ou mais folículos pre-ovulatórios (risco de gravidez múltipla), em que houve ovulação prévia à HCG (ovulação precoce), em que não houve desenvolvimento de folículos pre-ovulatórios (resposta ovárica insuficiente) ou quando foi diagnosticada patologia quística anexial, foram cancelados.

Preparação espermática
No dia da IIU, a amostra espermática foi obtida por masturbação, após 2 a 4 dias de abstinência sexual. A avaliação espermática, de acordo com os critérios da OMS 1999, só foi efectuada após liquefacção da amostra, pelo que a mesma foi colocada durante 30 a 60 minutos à temperatura ambiente.

Os parâmetros avaliados a fresco foram o volume, a concentração e a motilidade (progressiva rápida, progressiva lenta, não progressivos e imóveis). A morfologia não foi avaliada no dia da IIU, sendo utilizada como referência a percentagem de espermatozóides normais quantificados no último espermograma realizado no centro.

Para a medição do volume foi utilizada uma pipeta serológica graduada descartável.

Avaliou-se a mobilidade com o recurso a um microscópio de contraste de fase. Uma amostra foi retirada, colocada entre lâmina e lamela, e observada inicialmente com uma objectiva de 10x. Esta primeira visualização, em pequena ampliação, é importante para a caracterização geral da amostra, para detectar fenómenos que possam ocorrer (aglutinações, agregações, presença de leucócitos, entre outros) e para definir a diluição que deve ser utilizada para determinação da concentração. Com o recurso à objectiva de 40x avaliou-se a mobilidade. Nesse sentido, foram observados vários campos e contados no mínimo 100 espermatozóides.



A quantificação da concentração foi realizada em câmara de Neubauer, pelo que se procedeu à diluição da amostra em solução de fixação de acordo com a qualidade inicial da amostra. Foram contabilizados no mínimo 100 espermatozóides.

Para a preparação espermática utilizou-se o protocolo de gradientes descontínuos de 80% e 40% (Cook Sperm Gradient®) associado a um swim-up em meio de fertilização (Cook Fertilization Medium®). O número de tubos e o volume de gradiente a utilizar depende da qualidade inicial da amostra a tratar. Assim, foram utilizadas fracções de gradientes de 1.0 ml, 0.5ml, 0.3 ml em função da avaliação da amostra a fresco. A primeira fracção a ser colocada em tubo de centrífuga foi a de 80%, seguida da de 40% e, por fim, a fracção espermática. Todas as fracções devem ser colocadas de forma lenta de modo a que a interface entre camadas esteja bem definida. Posteriormente procedeu-se a uma centrifugação de 15 minutos a 1500 rpm. Foi descartado o sobrenadante e o pellet foi ressuspenso em 1 ml de meio de lavagem (Cook Gâmeta Buffer®). Realizou-se nova centrifugação durante 10 minutos a 1200 rpm. O sobrenadante foi retirado e sobre o pellet foi adicionado muito lentamente 0,5 ml de meio de fertilização (Cook Fertilization media). O tubo foi colocado em plano inclinado na estufa de CO2 durante 30 a 60 minutos. Decorrido este tempo, retiraram-se para um novo tubo estéril, previamente identificado, 300µl do sobrenadante com seringa e agulha e procedeu-se à avaliação da concentração e da motilidade da preparação de forma semelhante ao anteriormente descrito. Calculou-se o número de espermatozóides móveis inseminados e o tubo foi guardado na incubadora até à realização da inseminação.
IIU e detecção de gravidez
As IIU foram realizadas com um cateter Tefcat (Cook, EUA) ou T.D.T. (Prodimed, França), associado a uma seringa de 2 mililitros, introduzido através do canal cervical. Após a IIU, a mulher foi aconselhada a permanecer em decúbito dorsal durante 10 a 15 minutos. Recomendou-se a realização de um teste de gravidez no caso de não ocorrer menstruação após 15 dias.

Nos casos de teste de gravidez positivo, o diagnóstico e a evolução da gravidez foram determinados ecograficamente às 7 semanas. O desfecho da gravidez foi registado.

Análise estatística
Após registo e análise dos dados foi feita uma análise descritiva da população estudada e dos ciclos de IIU.

Posteriormente, numa primeira avaliação, a amostra foi dividida em dois grupos de acordo com o desfecho do ciclo: grupo A (ciclo que resultou em gravidez) e B (ciclo que não resultou em gravidez). Fez-se uma análise comparativa tendo em conta variáveis clínicas, laboratoriais, ecográficas e características do ciclo.

Numa segunda avaliação, foram determinados quais os factores preditivos de uma maior taxa de gravidez em diferentes subgrupos.
Na comparação de duas variáveis foi usado o teste de Pearson, tendo sido também aplicada uma regressão logística multivariável para determinar quais as variáveis com influência no sucesso da IIU.

O nível de significância escolhido foi p<0,05. Foi efectuado o tratamento estatístico utilizando o programa Statistical Packages for Social Science 16 for Windows (SPSS).


RESULTADOS


Durante o período avaliado (2008-2010) foram iniciados 498 ciclos, em 290 casais, dos quais 89 forma cancelados. A taxa de gravidez total (taxa por ciclo iniciado) foi de 9,4% (47/498), sendo a taxa de gravidez efectiva (taxa de gravidez por ciclo completo) de 11,5% (47/409). (Tabela 2)
Ao analisar os 290 casais incluídos no estudo, concluiu-se que a duração média da infertilidade foi de 4 anos (1-15), correspondendo a maioria dos casos a uma infertilidade primária (81,4%). A idade média das mulheres foi de 32,9 anos (21-40), sendo os homens ligeiramente mais velhos 34,8 anos (23-55). No que diz respeito aos factores de infertilidade, e tendo em conta que em alguns casais os factores podem ser vários, o factor masculino foi o mais frequente (71,7%, n=208), seguido da disovulação (20,7%, n=60), factor desconhecido (17,9%, n=52), endometriose (9,3%, n=27) e cervical (0,7%, n=2).

 



Dos 409 ciclos realizados, a maioria foram primeiros ciclos (47%, n=192), 129 foram segundos ciclos (31,5%) e 88 terceiros ciclos (21,5%). A taxa de gravidez foi de 12,5%, 8,5% e 13,6%, para o 1º, 2º ou 3º ciclo, respectivamente.
Quando considerados os 89 ciclos cancelados verifica-se que a maioria foi cancelada por resposta ovárica insuficiente (41,6%, n=37), seguido pelo risco de gravidez múltipla (36%, n=32), ovulação precoce (16,8%, n=15) e patologia quística anexial (5,6%, n=5).

A amostra estudada foi posteriormente dividida em dois grupos de acordo com o desfecho do ciclo: grupo A (ciclo que resultou em gravidez) e B (ciclo que não resultou em gravidez). Fez-se uma análise comparativa tendo em conta diferentes variáveis, constatando-se algumas diferenças, porem sem significado estatístico (p> 0,05). (Tabela 3)
Foi realizada uma segunda avaliação, calculando a taxa de gravidez em alguns subgrupos, com o objectivo de determinar quais os factores preditivos de sucesso nos ciclos de IIU.

Constatou-se que a taxa de gravidez era mais elevada nas mulheres com menos de 30 anos (18,2% vs. 9,9%), quando o factor de infertilidade era desconhecido (14,6% vs. 10,6%), quando o factor masculino era ligeiro (15,5% vs. 8%), em infertilidade de duração menor ou igual a três anos (15,1% vs. 8,7%), em mulheres com IMC inferior a 30 (12% vs. 6,9%), em casais sem hábitos tabágicos (12,9% vs. 9,3%) e quando se desenvolveram 2 ou mais folículos pre-ovulatórios (17% vs. 9,8%). No entanto, apenas a idade da mulher mostrou uma diferença estatisticamente significativa. (Tabela 4)

É de salientar a existência de pequenos subgrupos em que não houve nenhum caso de gravidez:

mulheres com idade igual ou superior a 39 anos (n=11);
infertilidade com 9 ou mais anos (n=15);
mulheres com IMC superior ou igual a 33 (n=16);
factor masculino grave (n=14).

Utilizando um modelo de regressão logística, conclui-se que, na população avaliada, o melhor perfil para conseguir uma gravidez inclui as mulheres com menos de 30 anos, factor de infertilidade desconhecido, com menos de 3 anos de infertilidade, IMC entre 25 e 30, em que ambos os elementos do casal não têm hábitos tabágicos e os ciclos em que são conseguidos 3 folículos, em oposição ao pior perfil: mulheres com mais de 30 anos, endometriose, seis anos ou mais de infertilidade, IMC superior a 30, ambos fumadores e apenas 1 folículo (p=0,000).



No que diz respeito ao desfecho da gravidez, 81% (n=38) foram gravidezes evolutivas (definida como gravidez que evoluiu para além das 22 semanas). Registaram-se 8 abortos, sendo 6 no primeiro trimestre e 2 após as 13 semanas, e um caso de gravidez extra-uterina. Não houve nenhum caso de morte fetal após as 22 semanas. A taxa de gravidez múltipla foi de 13% (n=5), sendo todos os casos de gravidezes bigemelares. Ao avaliarmos os recém-nascidos vivos, conclui-se que a taxa de recém-nascico vivo por ciclo iniciado é de 8,6% (43/498), sendo a taxa de recém-nascido vivo por ciclo completado de 10,5% (43/409). (Tabela 5)


DISCUSSÃO


Este trabalho pretendeu analisar os ciclos de IIU realizados na nossa Instituição num período de 3 anos, com a finalidade de estabelecer variáveis preditivas de sucesso na IIU.
A taxa global de gravidez neste período foi de 11,5%, com uma percentagem de 81% de gravidez evolutiva. As taxas de gravidez descritas na literatura, por ciclo de IIU, variam entre valores tão diferentes quanto 2,7 a 66%, dependendo das características da população selecionada.3,4,5,6,8,10 Faz parte do protocolo da nossa instituição a realização de 3 ciclos de IIU, previamente a outros tratamentos de PMA, excepto em casos com contra-indicação para IIU. Assim, a nossa população submetida a IIU está longe de ser a ideal, o que pode justificar parcialmente a taxa de gravidez não ser mais elevada. Por outro lado, durante os anos avaliados, só era possível a IIU com esperma do cônjuge, o que, nos casos de infertilidade por factor masculino, diminui a taxa de sucesso.4,11 A taxa de gravidez evolutiva é semelhante a outros estudos publicados.4,5



Embora a maioria das gravidezes tenha ocorrido no 1º ou 2º ciclo (74%, n=35), a taxa de sucesso não é significativamente diferente nos casos de 1º, 2º ou 3º ciclos, 12,5%, 8,5% e 13,6%, respectivamente. Este achado está de acordo com dados já publicados, validando assim a opção de serem oferecidos, pelo menos, 3 ciclos de IIU a cada casal.4,6,8
No nosso estudo o sucesso da IIU diminuiu significativamente com a idade da mulher: gravidez em 18,2% em mulheres com menos de 30 anos vs. 9,9% em mulheres com 30 anos ou mais. Não se verificou nenhuma gravidez quando a mulher tinha 39 anos ou mais. Este achado vem confirmar o já descrito por diferentes trabalhos, que se prende com o declínio da fecundidade da mulher com o aumento da idade, associado a uma diminuição da qualidade ovocitária, depleção folicular e redução da receptividade endometrial.3,4,5,12,13 Tendo em conta estes resultados desanimadores, devem ser cuidadosamente ponderadas as vantagens de oferecer IIU nas mulheres mais velhas.

Quando avaliado o factor de infertilidade, verificou-se uma tendência para melhores resultados quando o factor era desconhecido (14,6% vs. 10,6%), no entanto sem significado estatístico.

Por outro lado, constataram-se taxas de gravidez muito baixas nos casos de endometriose (2,4%, n=1) e nenhum caso de gravidez nos factores masculinos graves (n=14). Provavelmente devido ao tamanho reduzido da amostra, estes dados não apresentam significado estatístico. No entanto estas tendências estão de acordo com o descrito na literatura. (3, 4, 5)
Na avaliação do factor masculino, verificou-se uma tendência para melhores taxas de gravidez nas alterações ligeiras (15,5%) em comparação com as moderadas/graves (8%). De salientar ainda a não existência de nenhuma gravidez no grupo com alterações graves. Este achado está de acordo com o descrito na maioria dos estudos publicados, não estando indicada a realização de IIU em casos de factor masculino grave. (1, 3, 14)

No que diz respeito à duração da infertilidade, constatou-se uma tendência para melhores taxas de gravidez em infertilidades de duração menor ou igual a três anos (15,1% vs. 8,7%), no entanto sem significado estatístico (p=0,06). Diferentes estudos referem uma relação inversa entre a duração da infertilidade e o sucesso da IIU, embora não seja um achado universal. (3,4,5,10,13) Por outro lado, na população estudada, no grupo com uma infertilidade com mais de 9 anos não houve nenhum caso de gravidez. Embora não exista um limite preciso definido em termos de duração da infertilidade, a IIU não deve ser uma opção em casais com infertilidade de longa duração devido à sua baixa eficácia.
Também nos casos do desenvolvimento de 2 ou mais folículos a taxa de gravidez foi superior (17% vs. 9,8%), no entanto sem significado estatístico. De acordo com outros estudos publicados, o sucesso da IIU é significativamente pior em ciclos monofoliculares, sendo defendido por alguns o limite de 2 folículos maduros.3,15 O desenvolvimento multifolicular aumenta a probabilidade de sucesso não só por duplicar a possibilidade de fertilização mas também por melhorar a qualidade endometrial, aumentando por isso as taxas de implantação.4,5 No entanto, o risco de gravidez múltipla constitui uma das principais complicações dos tratamentos infertilidade, sendo muito menos frequente na IIU quando comparado com a FIV/ICSI (6-10% vs. 25-30%).1,3,5 No nosso estudo a taxa total de gravidez múltipla foi 13% (n=5).
A IIU, especialmente em determinados subgrupos, continua a representar uma opção válida, menos dispendiosa e menos invasiva que outras técnicas, no tratamento da infertilidade. Na nossa população o melhor perfil para o sucesso da IIU foram as mulheres com menos de 30 anos, factor de infertilidade desconhecido, com menos de 3 anos de infertilidade e em ciclos com 2 ou mais folículos.

É no entanto fundamental serem estabelecidos protocolos próprios nas Unidade de PMA, com base nos dados obtidos, no sentido de optimizar os ciclos, permitindo uma maior sucesso da IIU.

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