Edición actual: Marzo 2012 - Volumen 29 - Nº 1
 ISSN 1695-3703
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IBECS (Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III)
MEDES (Medicina en español)

Onica Armijo Suárez

(+) et al. (Ver autores)

Papel de la calidad ovocitaria y embrionaria en la esterilidad de origen desconocido

Onica Armijo Suárez


INTRODUCCIÓN

Es relativamente sencillo identificar la causa de esterilidad en parejas con desórdenes ovulatorios, patología tubárica o alteraciones en el seminograma. Después del estudio básico de esterilidad, hasta en un 15% de parejas se desconoce la causa de la esterilidad. Múltiples posibilidades han sido propuestas para explicar el fallo en la concepción en estas parejas en ausencia de causa identificable: cambios en el desarrollo folicular, alteraciones en la ovulación o en la fase lútea, etc.

 

Dado que algunos estudios han demostrado mayor incidencia de fallo de fecundación de los ovocitos y de la tasa de implantación de los embriones de parejas con esterilidad de origen desconocido (EOD) comparadas con un grupo control (factor tubárico), hemos querido comprobar si existe algún factor ovocitario o embrionario que justifique la esterilidad en estas parejas(1).

OBJETIVO

Principal: valorar si existe algún componente ovocitario( inmadurez ovocitaria, el engrosamiento de la zona pelúcida y la mala calidad de los ovocitos) o embrionario (alteraciones en la fecundación (fecundación anómala o fallo de fecundación), desarrollo anómalo (lento o rápido) y mala calidad embrionaria) en las pacientes con esterilidad de origen desconocido que pudiera justificar la ausencia de gestación en este grupo de pacientes.

Secundarios:

Analizar si la edad puede actuar como factor de confusión a la hora de evaluar la presencia o ausencia de factores ovocitarios o embrionarios en las pacientes con esterilidad de origen desconocido.

 

Comparar el número de complejos cúmulo-ovocitarios, ovocitos maduros, embriones obtenidos y tasa de gestación entre pacientes con esterilidad de origen desconocido y con factor tubárico.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo en el que se compararon pacientes diagnosticadas de esterilidad de origen desconocido (EOD) con un grupo control formado por pacientes diagnosticadas de factor tubárico, sometidas todas ellas a ciclos de FIV-ICSI en el Hospital Universitario La Paz (HULP) entre los años 2009-primer trimestre 2011.

 

La estimulación ovárica controlada se llevó a cabo con FSHrecombinante vs HMGultrapurificada vs FSHurinaria, mediante ciclo largo con agonista o ciclo con antagonista (introducido cuando al menos un folículo medía 14 mm). La ovulación fue inducida con 10.000 UI de HCG urinaria o con 250µgr de HCGrecombinante que se administró cuando los folículos alcanzaron un diámetros iguales ó mayores de 18 mm.

 

La punción folicular se efectuó por vía transvaginal ecoguiada a las 36 horas de la inyección de HCG. La fase lútea fue apoyada con progesterona vía vaginal u oral, comenzando el mismo día de la punción .A los 14 días post-transferencia se efectuó una determinación de subunidad beta de hCG para comprobar la existencia o no de gestación.

El protocolo de laboratorio utilizado fue mixto (FIV/ICSI) en las pacientes de EOD, excepto que presentaran un escaso número de ovocitos, en cuyo caso se realizó ICSI. En las pacientes con factor tubárico se realizó FIV. En caso de fallo de fecundación en este grupo, se realizó ICSI de rescate.Tras la microinyección ó inseminación los ovocitos permanecieron en medio (G-1TM -v5 -Vitrolife-Sweeden) hasta las 18 horas siguientes. En este momento se valoró la presencia de fertilización y los zigotos se individualizaron en microgotas de 20 microlitros de medio (G-1 TM-v5 Vitrolife- Sweeden).

 

Se analizaron las diferencias entre los dos grupos en lo referente a las tasas de gestación y la presencia o no de algún factor ovocitario y/o embrionario.

En el grupo de pacientes con EOD se incluyó a todas aquellas parejas que no había conseguido gestación tras tratamiento con citrato de clomifeno (3 ciclos) e inducción de ovulación con gonadotropinas más inseminación artificial (3 ciclos), en ausencia de factores ovocitario, tubárico, anomalías uterinas, alteraciones en el seminograma y en la reserva ovárica. En el grupo de pacientes con factor tubárico se incluyeron a todas aquellas que presentaban obstrucción tubárica bilateral como única alteración dentro del estudio básico de esterilidad.

 

Las variable principal analizada fue la presencia de factor ovocitario y/o embrionario.Para ello se utilizó un estereomicroscopio (modelo Nikon SMZ 800) o a través del microscopio invertido (modelo Nikon Eclipse TE 200) siendo evaluado por los embriólogos en función del consenso del grupo de interés “Calidad embrionaria” de la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) en cuanto a criterios morfológicos y a una correcta evolución embrionaria (2).

 

Los factores ovocitarios analizados fueron la inmadurez ovocitaria (valorando si el ovocito se encontraba en vesícula germinal, metafase I o metafase II) , el engrosamiento de la zona pelúcida (mediante la medición en micras del grosor de la misma ( programa informático Progress Capture) y la mala calidad de los ovocitos (en función de la valoración visual según el consenso ASEBIR del citoplasma ovocitario: presencia vacuolas, granulaciones, inclusiones, o cuerpos necróticos, etc.) (2)

 

Los factores embrionarios analizados fueron alteraciones en la fecundación (fecundación anómala o fallo de fecundación), desarrollo anómalo (lento o rápido) y mala calidad embrionaria (número de células, % de fragmentación, presencia de vacuolas, multinucleación, características del citoplasma, etc. ) de acuerdo con el día de evolución y estadío embrionario normal según el consenso ASEBIR (2).

Como variables secundarias se incluyeron la edad de las pacientes, número de ovocitos, embriones y la obtenidos la tasa de gestación.

 

Análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS9 empleando test de chi cuadrado o test exacto de Fisher. Se consideró una significación estadística para p < 0,05.

RESULTADOS

Se analizaron un total de 295 ciclos de FIV-ICSI. 225 pacientes pertenecían al grupo de EOD(de las cuales, 99 tenían menos de 35 años) y 70 pacientes tenían diagnóstico de factor tubárico (34 de estas pacientes tenían menos de 35 años). La edad media de las pacientes fue de 34,98 años (rango 25-40 años). No se encontró diferencia en la media de edad de las pacientes en los dos grupos, siendo de 35,1 ± 2,99 años en el grupo de EOD y de 34,61 ± 3.34 años en el grupo de factor tubárico, hecho que apoya la homogeneidad de los grupos.

 

En cuanto a la tasa de gestación, tampoco se encontraron diferencias entre los dos grupos (p 0,557), siendo ésta del 37,8% en el grupo de EOD y de 32,9% en el grupo de factor tubárico (Tabla 1).

 

La tasa de gestación en las pacientes menores de 35 años, fue del 44.4% en las pacientes con EOD y del 47.1% en las pacientes con factor tubárico, no siendo las diferencias estadísticamente significativas (p 0.843)(figura 1).

Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia o ausencia de factor ovocitario en los dos grupos (p 0,297), sí se observó una mayor tendencia en el grupo de pacientes con EOD a presentar alteraciones ovocitarias (44,2% frente a 37,1%) (Tabla 2). Tampoco se encontró diferencia a este respecto al analizar únicamente las pacientes menores de 35 años (p 0,452). El factor ovocitario con mayor prevalencia fue la mala calidad de los ovocitos en ambos grupos (32,6% en el grupo de EOD y 22,9% en el grupo de factor tubárico), seguidos de la inmadurez ovocitaria (8,5% y 10%, respectivamente) y del engrosamiento de la zona pelúcida (3,1% y 4,3%, respectivamente).

 

Al analizar la presencia o ausencia de alteraciones embrionarias en los dos grupos no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p 0,273) (Tabla 3). Sin embargo el porcentaje de pacientes con alteraciones embrionarias fue más alto en el grupo de EOD que en el de factor tubárico (24,3% frente a 17,9%). Al igual que en el apartado anterior, no se encontraron diferencias al analizar el subgrupo de pacientes menores de 35 años (p 0,348). El factor embrionario más prevalente fue la mala calidad de los embriones (16,2% en el grupo de EOD y 13,4% en el grupo de factor tubárico), seguido de anomalías en la fecundación (5% y 3%, respectivamente) y de alteraciones en el desarrollo (3,2% y 1,5%, respectivamente).

 

No se encontraron diferencias entre los dos grupos al valorar el número de complejos cúmulo-ovocitarios obtenidos (media de 9,11 en el grupo de EOD y de 8,71 en el grupo de factor tubárico) (figura 2), ni en el número de ovocitos maduros (media 7,38 y 6,97, respectivamente) (figura 3) así como tampoco se encontraron en el número de embriones (media 5,02 y 5,43, respectivamente) (figura 4).

DISCUSIÓN

Para tratar de analizar los resultados en las pacientes con EOD, se ha elegido el grupo de parejas con factor tubárico como control, ya que se presupone que en estas pacientes, al haberse identificado una causa que justifica la esterilidad, no tiene por qué existir un factor ovocitario o embrionario que afecte al resultado de la técnica. Hull y col. lo demostraron en un estudio donde la fertilización ovocitaria y la tasa de implantación ovocitaria era menor en las parejas con EOD frente aquellas con factor tubárico(1).

 

En nuestro estudio, los resultados obtenidos en cuanto a las tasas de gestación concuerdan con lo publicado por Hull (1), en las pacientes menores de 35 años. Pero no, en la tasa de gestación global, que es mayor en el grupo de pacientes con EOD. Este hecho, puede ser debido a varios factores:

Dentro del grupo de pacientes con factor tubárico ( 70 pacientes), un porcentaje elevado correspondían a mujeres con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica y tuberculosis genital (10 % de los factores tubáricos eran pacientes con tuberculosis). Estas dos patologías conllevan una alteración endometrial que afecta a la implantación. (3,4).

 

 

Otra explicación que podemos dar a la discrepancia en las tasas de gestación, es que en nuestro centro, en la mayoría de las ocasiones, en ciclos de parejas con factor tubárico se realiza FIV de entrada y sólo se recurre a la ICSI de rescate cuando hay un f

allo de fecundación tras FIV ( aunque este hecho sólo ocurrió en 4 de las 70 pacientes con factor tubárico), lo que conlleva una disminución de la calidad embrionaria y, por lo tanto, una menor tasa de gestación (5-7). En cambio en las parejas con EOD, se suele realizar técnica mixta, FIV-ICSI. y por tanto obtenemos mejores tasas de gestación.

 

Podría ser discutible el hecho de que hayamos seleccionado como grupo control a las parejas con factor tubárico, pues en ocasiones la cirugía aplicada para una salpinguectomía puede disminuir la vascularización adyacente y conllevar a una disminución de la reserva ovárica (8). No obstante en nuestros resultados el número de complejos, ovocitos y embriones obtenidos fueron semejantes, luego no se puede atribuir una disminución de la reserva ovárica en nuestras pacientes con factor tubárico como causa de esterilidad.

No podemos achacar a la edad las diferencias encontradas, ya que ambos grupos son semejantes y porque, para intentar eliminar el sesgo del factor etario, se han reevaluado los resultados eliminando a las pacientes mayores de 35 años. Dado que ambos grupos fueron semejantes tanto en el número de ovocitos, como embriones y en tasa de gestación, también hemos eliminado estos posibles factores de confusión.

 

Aunque no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas, sí que existe una mayor tendencia a existir un factor ovocitario de forma global o en la categoría mala calidad ovocitaria en las pacientes con EOD frente al grupo control. Esto no ocurre en los subtipos de inmadurez ovocitaria o zona pelúcida gruesa.

 

En cuanto al papel de la zona pelúcida en la esterilidad de origen desconocido, Paz y cols. en 2008 (9), publicaron un estudio en el que observaron que la mayoría de ovocitos que se colapsaban durante el proceso de FIV porque presentaban anomalías en la apariencia de la zona pelúcida y únicamente consiguían desarrollo embrionario tras un cuidadoso tratamiento del complejo cúmulo-ovocitario.

También existen publicaciones que relacionan la inmadurez ovocitaria con la esterilidad de origen desconocido. Se han ensayado diferentes estrategias para favorecer la maduración ovocitaria como la activación del ovocito con calcio(10) o con estroncio (11) previa a la ICSI, consiguiéndose una mejoría importante en la tasa de fecundación e implantación.

Así mismo, no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de alteraciones embrionarias, en cualquiera de las categorías (fecundación anómala o fallo de fecundación, desarrollo anómalo o mala calidad embrionaria) o como concepto global, aunque también se objetiva una mayor tendencia a existir un factor embrionario en las pacientes con EOD.

 

Probablemente, se nos están escapando cuando aplicamos los clásicos criterios morfológicos, algo más que justifique la esterilidad de origen desconocido. Seguramente el campo de las ómicas ( genómicas, proteómicas y metabolómicas) pueda arrojar más luz en este sentido (12).

 

Se necesitan más estudios prospectivos randomizados que profundicen en los mecanismos etiopatogénicos e innovaciones terapéuticas necesarias para encontrar más conclusiones basadas en la evidencia científica, que respondan a esta enigmática patología.

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