Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados en medicina siguen las leyes del pensamiento científico, la lógica, apoyándose en el conocimiento para la resolución de las situaciones de enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista occidental, la medicina tradicional china (MTC), aunque se apoye en la experiencia, no parece apoyarse en el conocimiento fisiopatológico o anatómico clásico.
Ha sido afirmado que la electro-acupuntura puede controlar el flujo en las arterias uterinas inhibiendo los nervios simpáticos y que la combinación de las medicinas tradicional china y occidental podría resultar beneficiosa desde el punto de vista de los resultados clínicos (1). De hecho, algún estudio ha permitido evidenciar recientemente que la estimulación eléctrica transcutánea de puntos de acupuntura mejoró significativamente los resultados de la transferencia embrionaria (2). No obstante, la utilidad de la acupuntura se discute, aduciendo la escasez de estudios amplios, randomizados y bien diseñados (3), es decir, de evidencia científica plena.
Los fundamentos de la MTC definen en el cuerpo la existencia de un sistema de canales, compuesto por doce canales regulares, ocho extraordinarios y quince colaterales, que presentan un trayecto propio. Los doce canales regulares, junto con el canal Ren y el canal Du, forman los catorce canales a lo largo de los cuales se hallan 361 puntos de acupuntura con sus distintas funciones energéticas. Cada uno de los doce canales regulares pertenece a un órgano (Pulmón, Bazo, Corazón, Riñón, Hígado y Pericardio) o a una víscera (Intestino delgado, Vesícula biliar, Estómago, Intestino grueso, Vejiga y San Jiao).
El órgano y el canal forman una unidad, a la vez que están energéticamente separados. El canal pertenece a lo que se denomina exterior, es decir, las capas energéticas superficiales del cuerpo (incluida piel y músculos), y los órganos pertenecen al interior, a las capas energéticas más profundas del cuerpo, incluidos órganos y huesos.
La función de estos canales es transportar el Qi (energía) y la Xue (Sangre) según un orden definido, calentar y nutrir los tejidos y conectar todo el cuerpo de manera que se mantenga en equilibrio. La estimulación con acupuntura provoca una respuesta sensorial denominada “deqi” (literalmente “la llegada de la energía vital”) la cual indica que la punción ha cumplido su propósito de activar la función de los canales o meridianos y colaterales. Cuando aparece esta sensación queda asegurada la alta efectividad del tratamiento.
Existen distintas formas de estimular los puntos de acupuntura o acupuntores: táctil, con hierbas medicinales, con agujas y estimulación manual y con agujas y estimulación eléctrica (electroacupuntura). Todas ellas buscan movilizar el flujo de las energías y la sangre dentro de los meridianos, reducir el dolor y solucionar disfunciones y bloqueos “energéticos” que producen la pérdida de la salud.
Entre los profesionales de la medicina reproductiva existe el deseo generalizado tanto de aumentar la eficacia y la eficiencia de las técnicas de reproducción asistida como de incrementar la satisfacción de sus pacientes. Para ello, los médicos han tratado permanentemente de mejorar las pautas de tratamiento con el fin de optimizar sus resultados y hacerlas más soportables. Del mismo modo, los embriólogos, en los laboratorios, ponen a punto e innovan sus protocolos buscando ofrecer el mejor manejo de gametos y embriones con el fin de mejorar las tasas de embarazo viable.
Por su parte, los pacientes hacen cuanto está en su mano para contribuir al éxito del tratamiento. Tuve ocasión de comprobarlo hace unos cuantos años, realizando un estudio de campo sobre la folkmedicina entre pacientes en tratamiento de medicina reproductiva, en el contexto de una investigación en el Departamento de Historia de la Medicina: hacen dietas consideradas como favorecedoras de la fertilidad y, en ocasiones, recurren a medicinas alternativas y prácticas ancestrales, tales como utilización de amuletos o medallas, escapularios, reliquias, peregrinaciones, consultas a santeros, curanderos o videntes y consultas a especialistas en acupuntura, homeopatía y naturopatía. En la población entonces estudiada, recurrir a dichas prácticas no dependió ni del nivel de educación ni de las creencias religiosas. Sin embargo, sí resultó significativo pertenecer a un medio rural para consultar con un curandero mientras que en un medio urbano fue más frecuente consultar con un vidente. En definitiva, en lo que más se apoyaron fue en la religión seguido de la ingesta de ciertos alimentos o aguas curativas y la modificación de sus prácticas sexuales. La mujer, más que el hombre, es la que busca solucionar su esterilidad recurriendo a estos métodos.
Desde el abanico ofertado por las medicinas alternativas y formando parte de la medicina tradicional china, la acupuntura trata de introducirse como herramienta para mejorar los resultados de las técnicas de reproducción de la medicina occidental.
Pero, ¿mejora la acupuntura los resultados de las técnicas de reproducción asistida? La respuesta a esta pregunta requeriría, para un científico occidental, la evidencia que proporciona un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, correctamente diseñado y que incluyera la suficiente población. Tratándose de reproducción asistida, este proceder permitiría comparar ciclos en los que se haya aplicado acupuntura con ciclos en los que no se haya aplicado. Sin duda, para un científico occidental, ésta sería una conducta clínica y éticamente aceptable.
Han sido llevados a cabo estudios prospectivos y comparativos de cohortes en los que han sido observadas diferencias estadísticamente significativas que permiten suponer un efecto beneficioso de la acupuntura; sin embargo, otros estudios no han confirmado estos resultados. En general, las series son cortas y muestran algunos sesgos (4).
Supuesto que la acupuntura mejorara los resultados de las técnicas de reproducción asistida (TRA), ¿cuál sería el mecanismo por el que esta técnica mejora dichos resultados? Resulta difícil aceptar los beneficios de una técnica sin bases anatómicas ni fisiológicas y, en occidente, necesitamos evidencias. Además, conocemos los beneficios del efecto placebo. En consecuencia, para evidenciar los beneficios de la acupuntura, deberían ser comparados ciclos en los que se aplica acupuntura, con ciclos en los que se aplica acupuntura placebo (acupuntura de comprobado efecto inerte, es decir no estimuladora del punto acupuntor), con ciclos en los que no se aplica técnica alguna. Y hacerlo de manera prospectiva, randomizada y doble ciega para evitar sesgos.
Por su parte, las pacientes, suelen participar de buen grado cuando se les propone participar en un ensayo de las características descritas. Ciertamente, pueden presentar alguna duda respecto a posibles efectos de la acupuntura, que pudieran disminuir las posibilidades de éxito del tratamiento pero se tranquilizan y se muestran confiadas cuando se les informa que un comité de ética de investigación clínica ha analizado y autorizado el proyecto de investigación.
Sin embargo, ha sido afirmado que plantear un estudio con acupuntura placebo o con ausencia de intervención podría resultar éticamente inaceptable para la medicina tradicional china. Tan inaceptable como dejar de dar un fármaco que se conoce como beneficioso a una cohorte de pacientes para comprobar y demostrar dicho efecto beneficioso (5).
Está demostrado que las pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida padecen estrés. Dicho estrés tiene dos componentes: estrés crónico, resultado de la amenaza de la esterilidad definitiva y de la pérdida del proyecto de tener hijos, y estrés agudo, resultado del tratamiento de FIV en sí mismo. Ha sido afirmado, aunque también discutido, que el estrés, agudo y crónico, en pacientes de reproducción asistida afecta a factores biológicos como: número de ovocitos recuperados y fecundados, probabilidad de embarazo, probabilidad de recién nacido vivo en casa, peso al nacer y gestaciones múltiples. Estos efectos podrían asociarse a incrementos en la liberación de norepinefrina y cortisol. (6)
Consecuentemente, reduciendo el estrés y la ansiedad se puede ayudar a las pacientes de reproducción asistida y mejorar sus expectativas. De hecho, se recomienda reducir el estrés antes de comenzar un ciclo de fecundación in vitro mediante intervención psicológica o “counselling”. Sin embargo, menos de un 25% de las pacientes sigue estas recomendaciones. Una amplia gama de tratamientos psicológicos han sido propuestos pero ninguno ha demostrado ser efectivo en mejorar la tasa de embarazo.
Está demostrado que la acupuntura disminuye los niveles de estrés cuando se la compara con la aplicación de acupuntura placebo. La acupuntura tiene el potencial de mejorar el estado psicológico de la mujer antes, durante y después de un tratamiento de fecundación in vitro. Tiene importante repercusión sobre los mecanismos que establecen un puente o una conexión en la unidad funcional mente-cuerpo.
Han sido realizadas diferentes revisiones que tratan de dilucidar los posibles mecanismos que ejerce la acupuntura para obtener el sugerido efecto positivo que la mayoría de estudios realizados defienden. Además de mejorar los niveles de depresión ansiedad y estrés, la acupuntura parece aumentar el flujo sanguíneo uterino y ovárico y disminuir la contractilidad del miometrio cuando se aplica de forma coadyuvante a las técnicas de fecundación in vitro. Aplicada de forma aislada, parece modular los sistemas nerviosos central y periférico, los sistemas endocrino y neuroendocrino y el metabolismo. También parece tener efecto sobre la función inmunológica, aunque no se describe si tal efecto se ejercería directamente sobre ella o sería la consecuencia de la disminución de los niveles de estrés.
Independientemente, recientemente han surgido publicaciones que abogan también por un efecto beneficioso de la acupuntura sobre los parámetros seminales. Sin embargo, el mecanismo por el que ejercería tales efectos beneficiosos no ha sido descrito, aunque estudios experimentales sugieren que el efecto es mediado por cambios en la actividad del sistema nervioso autónomo y la estimulación de neuropéptidos y neurotransmisores implicados en la patogénesis de la esterilidad masculina.
En relación con la acupuntura y las técnicas de reproducción asistida hay dos tipos de publicaciones.
La acupuntura ha sido clásicamente evaluada en ensayos que valoraban aspectos subjetivos como la sensación de dolor. El dolor y otros estados subjetivos similares pueden ser fuertemente influenciados por los prejuicios, las preferencias y las expectativas del sujeto sobre los beneficios del tratamiento. Así pues, se intenta controlar tales expectativas y el efecto placebo utilizando acupuntura ficticia como grupo control. Este punto es fundamental cuando lo que se está evaluando es subjetivo, como el dolor. Pero, ¿se puede considerar lo mismo cuando lo que se está evaluando no es subjetivo, sino tan objetivo como un embarazo o el nivel en sangre u orina de una determinada substancia? Aunque el efecto de la acupuntura fuera aumentar el éxito de la fecundación in vitro sólo gracias a un efecto psicosomático, como el de reducir el estrés, este efecto de la reducción del estrés sería también el mecanismo por el que la acupuntura placebo tiene efecto. Además, dicha acupuntura placebo corre el riesgo de no ser íntegramente inerte, como ha sido descrito, ya que provoca cierto efecto “deqi“ al estimular los puntos acupuntores. En consecuencia, hay autores que defienden que el uso de un grupo control no sería necesario.
Por otro lado, los diferentes estudios publicados no presentan tamaño muestral suficiente y los protocolos de acupuntura aplicados no son lo suficientemente homogéneos como para poder sacar conclusiones definitivas.
Actualmente la evaluación de la acupuntura basada en la evidencia es muy limitada pero existen suficientes ensayos clínicos y series de casos que sugieren que la acupuntura podría mejorar los resultados de la fecundación in vitro y la calidad de vida de las pacientes. Por otro lado, se trata de una técnica adyuvante segura, con muy baja incidencia de efectos secundarios.
En conclusión, el estudio ideal para obtener la evidencia médica suficiente debería tener un suficiente tamaño muestral, constar de un grupo de no intervención así como de un grupo de acupuntura placebo, con el fin de poder separar el efecto de la acupuntura del efecto psicosomático y ser prospectivo, randomizado y ciego. Un estudio de este tipo está siendo llevado a cabo actualmente en el Hospital Universitario La Fe y se espera que, una vez concluido, permita establecer conclusiones sobre el valor real de la acupuntura.
El interés en las medicinas complementarias, alternativas o tradicionales ha surgido paralelamente en pacientes y profesionales. Alrededor del 60% de las parejas recurre a las mismas en espera de los tratamientos de reproducción. A los seis meses de iniciadas las técnicas de reproducción, su uso disminuye en general, excepto para el caso de la acupuntura.
En definitiva, el estudio y el tiempo pondrán las cosas en el lugar que les corresponde.
Agradecimientos a María José Vidal Orts, experta en Medicina Tradicional China y colaboradora de la Unidad de Reproducción Humana del H.U.P. La Fe de Valencia por sus inestimables aportaciones.