Anticoncepción en mujeres nulíparas: necesidades no cubiertas y barreras a la anticoncepción intrauterina
First child birth in contemporary women is becoming delayed, and it’s nowadays set on 31 years old within Spanish women. This fact indicates that a wide population of fertile nulliparous women under 30 years old is requiring for effective and safe contraception. The extensive use of contraceptive methods which require user’s active participation, such as oral contraceptive pills or condoms, exposes these women to high risk of unintended pregnancy. Unfortunately, termination of pregnancy data confirms that situation. Long-acting reversible contraceptive methods (LARC), with cooper intrauterine device (Cooper-IUD) and levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD) being the most popular, give the advantage of offering the user independence for compliance, and this confers them higher efficacy and continuation rates compared to other contraceptive methods. Moreover, few contraindications are described for intrauterine device use, and contraceptive protection is guaranteed for as long as women wish. Several international medical societies do recommend its use for all women, including adolescents, to prevent effectively unintended pregnancies. However, use of LARC methods in Spain is yet limited, probably because of lack of experience and misperceptions among healthcare providers. Adolescents and young women’s little knowledge about LARC also affects their attitude towards them. In this review we deeply analyse those barriers such as difficulty of insertion (including pain during insertion and risk of perforation), expulsion risk, and pelvic inflammatory disease and subsequent infertility. We propose the option of a new, smaller, low-dose LNG-IUD, which can offer numerous benefits for these women.
Clara Colomé1, Esther de la Viuda2 1Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Quirón Palmaplanas. Palma de Mallorca. Illes Balears. 2Servicio de Ginecología. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.
Palabras clave
Keywords
INTRODUCCIÓN
Necesidades no cubiertas en la anticoncepción en mujeres nulíparas
Los últimos datos acerca de la primera maternidad en nuestro país sitúa en 31,6 años la media de edad en la que ésta tiene lugar (1). Esto supone la existencia de un considerable grupo de mujeres en edad fértil (4,9 millones de mujeres entre 15 y 32 años según datos de 2012) (2) que desea posponer un posible embarazo, muchas de ellas nulíparas. Una encuesta reciente realizada a 3.200 mujeres españolas de entre 23 y 49 años muestra que el 9 % de mujeres está en riesgo de un embarazo no deseado debido al no uso de ningún método anticonceptivo pese a mantener relaciones sexuales (3). Por otro lado, la “Encuesta de Anticoncepción” de la Sociedad Española de Contracepción (2014) realizada a 2.200 mujeres de entre 15 y 49 años pone también de manifiesto otro hecho de especial interés: el elevado uso el preservativo y la píldora en nuestro país (tabla 1) (4), dos métodos que presentan una alta dependencia de la usuaria para su uso correcto y que, por tanto, ponen también a la mujer en riesgo de un embarazo no deseado (5, 6). En nuestro entorno, cerca de 1 de cada 5 usuarias utiliza el preservativo de forma inconsistente (7), sobre todo “por lo imprevisto de la relación”, mientras que la píldora se asocia con un alto grado de incumplimiento (8). Estos datos muestran que las mujeres jóvenes de nuestro país presentan un riesgo alto de embarazo no deseado. Las cifras de interrupción voluntaria del embarazo (IVE) son un reflejo de esta situación: 2 de cada 3 mujeres que solicitaron una IVE en 2012 tenían menos de 30 años de edad (9). Aunque el informe no recoge la causa de embarazo no deseado por segmentos de edad, de forma global se pueden considerar como causas la falta de uso de algún método anticonceptivo (33 %) y las incidencias o el uso inadecuado de “métodos barrera” (26,5 %), o de “métodos hormonales” (14,2 %). Es de destacar que 1 de cada 3 mujeres (33,2 %) se habían sometido al menos a una IVE previa. Según el estudio “Uso y opinión de la píldora poscoital” (2013), la mayor parte de las mujeres que habían usado en alguna ocasión esta anticoncepción de urgencia lo hicieron debido a problemas relacionados con el método anticonceptivo habitual (78,9 %), principalmente por rotura del preservativo (64,6 %) o la retención del mismo (10,5 %). Este estudio pone también de manifiesto que las usuarias mayoritarias de la píldora poscoital fueron mujeres de entre 16 y 34 años (hasta un 23,3 % entre los 25 y los 34 años), descendiendo considerablemente su uso a partir de esta edad (7,0 %) (10).
La baja percepción del riesgo de embarazo y, sobre todo, una educación sexual y en anticoncepción deficiente son en gran parte los responsables de la alta tasa de embarazos no deseados entre adolescentes y jóvenes. Las deficiencias en cuanto a educación sexual son especialmente acusadas en nuestro país según el “Barómetro del acceso de las mujeres a la libre elección de anticonceptivos modernos en 10 países de la UE”. Este barómetro refleja, además, significativas deficiencias en materia de políticas de planificación familiar eficientes (11). Por otro lado, el asesoramiento anticonceptivo ofrecido por el profesional sanitario es también importante, ya que se ha demostrado que tiene una gran influencia en la toma de decisiones por parte de la mujer (12-14).
Los LARC como estrategia para evitar embarazos no deseados en mujeres nulíparas
Diversos estudios han mostrado que en mujeres jóvenes la tasa de continuación del método anticonceptivo aumenta y que la de embarazos no deseados se reduce cuando éstas usan métodos que no requieren su participación activa para lograr el cumplimiento (5, 15, 16). Los conocidos como anticonceptivos de larga duración reversibles (LARC por sus siglas en inglés: long-acting reversible contraception) engloban métodos como el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre (DIU-Cu) y los métodos con sólo gestágenos DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), los implantes (etonogestrel y levonorgestrel) y las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona (tabla 2). De éstos, los dos DIU son los de uso más extendido (4, 7, 17). Estos métodos tienen la ventaja de no depender de la participación activa de las usuarias, lo que les confiere una alta efectividad, con índices de Pearl (número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres y año) muy bajos y tasas de continuidad superiores a las de otros métodos (5, 6, 18). Tienen pocas contraindicaciones (19) y ofrecen una protección anticonceptiva efectiva durante el tiempo que la mujer desee (20, 21), recuperándose la fertilidad de forma inmediata tras su retirada (excepto en el caso de las inyecciones) (22). Por todo ello, sociedades como la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (23) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (24) recomiendan ofrecer los LARC a todas las mujeres, incluidas las adolescentes, como estrategia para evitar embarazos no deseados.
Cuando en 1998 se comercializó el primer DIU-Cu en EE. UU., la ficha técnica indicaba su contraindicación en mujeres nulíparas, fundamentalmente debido a dudas acerca del efecto sobre la fertilidad tras su retirada. En 2005, a partir de evidencia científica nueva, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la revisión de la ficha técnica para eliminar esta restricción de uso. Según los “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2009 (19), adoptados por los protocolos de anticoncepción de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y de la SEC publicados en 2013 (20, 21), los DIUs estarían indicados en mujeres de cualquier edad, incluidas las nulíparas, siempre que no haya ninguna contraindicación específica. Estos criterios establecen que los beneficios asociados al uso del DIU en mujeres nulíparas superan a los riesgos (categoría 2), dado que estudios recientes y metodológicamente correctos sugieren que no hay aumento del riesgo de infertilidad (tabla 3). La evidencia disponible pone de manifiesto que las bajas tasas de fallo de los DIU y las altas tasas de continuación (reflejo de la aceptación de estos dispositivos) y de satisfacción son similares entre mujeres nulíparas y primíparas/multíparas (25).
Pese a ello, su uso es muy reducido en nuestro país, especialmente entre mujeres jóvenes: según los datos de la encuesta de anticoncepción comentada anteriormente, apenas el 3,6 % de las mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) usa un DIU-Cu y el 2,5 % un DIU-LNG. El uso de implantes e inyecciones es aún menor (0,5 % y 0,1 % respectivamente) (4). El uso de cualquiera de los dos DIU es aún inferior en mujeres menores de 30 años (tabla 1). Se cree que este uso reducido de los DIU puede deberse a barreras generadas por la falta de experiencia del profesional sanitario y a la existencia de creencias erróneas que resultarían en un escaso ofrecimiento de estos métodos. Algunas de estas barreras afectan de forma especial al uso del DIU en la mujer nulípara, tal y como se tratará a continuación. A estas barreras hay que añadir las generadas por el escaso conocimiento que las adolescentes y las jóvenes tienen sobre los LARC, lo que a su vez alimenta creencias erróneas y mitos, y afecta a su actitud hacia los mismos (26-30).
Barreras por parte del profesional sanitario para el uso del DIU en nulíparas
Dado que el uso de los DIUs requiere la intervención médica, las percepciones y actitudes de los profesionales sanitarios hacia éstos son de gran importancia. Pese a las recomendaciones y a la evidencia más reciente, diversos estudios muestran que algunos profesionales dudan aún acerca de la seguridad de los DIU en mujeres nulíparas. Entre las múltiples barreras para el uso del DIU, destacan los temores acerca de la dificultad de inserción (incluido el riesgo de perforación y el dolor provocado por la inserción) y el riesgo de expulsión (31-35). El temor hacia un riesgo superior de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y de infertilidad subsecuente se recoge también con frecuencia en estos estudios, sobre todo si la mujer es soltera o si tiene varias parejas sexuales (34). Otras barreras como el riesgo de embarazo ectópico y los cambios en los patrones de sangrado son independientes de la paridad de la mujer. De forma general, la prescripción de un DIU se relaciona de forma inversa con la existencia de dudas, temores y creencias erróneas en el profesional sanitario, que se relacionan a su vez con aspectos como los años desde que el profesional sanitario ha acabado sus estudios o la experiencia con estos dispositivos (36-41).
Dificultades en la inserción y dolor experimentado por las mujeres
En el caso de mujeres nulíparas, el cérvix puede ser más estrecho que el de aquéllas que han parido, lo que podría dificultar el proceso de inserción y provocar más dolor. Sin embargo, diversos estudios han mostrado que la mayoría de las inserciones pueden hacerse sin dificultad, tanto en mujeres nulíparas como en primíparas/multíparas, y que la tasa de fallo es baja. Dos estudios con mujeres nulíparas, uno de ellos llevado a cabo en Suecia (n = 224, mujeres en edad fértil, todas con DIU-LNG) (42) y otro en Suecia y Finlandia (n = 200, mujeres entre 18 y 25 años de edad, 99 con DIU-LNG) (43), han mostrado que la inserción del DIU-LNG fue fácil en un 72 % (42) y un 82 % (43) de los casos. En ambos estudios, la tasa de fallo se mantuvo alrededor del 2–3 %, y en un 13 % de los casos se precisó el uso de dilatadores. Por otra parte, un estudio retrospectivo comparativo llevado a cabo en Brasil entre 159 mujeres nulíparas y 477 mujeres primíparas/multíparas mostró que la inserción del DIU-LNG no presentaba dificultad en casi el 80 % de los casos, sin diferencias significativas entre ambos grupos de mujeres. No obstante, el uso de dilatadores cervicales fue superior en mujeres nulíparas (7,7 % frente al 3,1 % en mujeres primíparas/multíparas), mientras que la utilización de misoprostol fue superior en mujeres primíparas/multíparas (2,5 % frente al 0,6 % en mujeres nulíparas). La tasa de fallo fue muy baja y similar en ambos grupos (0,6 % en nulíparas y 0,4 % en primíparas/multíparas) (44). Asimismo, los estudios ponen de manifiesto que la dificultad de inserción inicial se reduce conforme aumenta la experiencia del profesional sanitario (41, 44), lo que pone de relieve la importancia de promover programas de educación y entrenamiento que contribuyan a superar esta barrera para el uso del DIU.
Los escasos estudios que comparan el dolor sufrido por mujeres nulíparas y primíparas/multíparas durante la inserción parecen indicar que éste es mayor en las primeras. En el estudio sueco comentado anteriormente, el 9 % de las mujeres consideró que el procedimiento había sido indoloro, el 72 % que la inserción había sido "moderadamente dolorosa" y el 17 % "muy dolorosa"(42); en el estudio sueco-finlandés realizado entre en mujeres jóvenes estas cifras fueron similares: 13,8 %, 64 % y 21,3 % respectivamente (43). Por otra parte, un estudio comparativo ha informado que el dolor asociado a la inserción del un DIU-Cu fue significativamente mayor en mujeres nulíparas (media de 2,7 cm frente al 1,9 cm en mujeres primíparas/multíparas en una escala visual analógica de 10 cm), aunque de forma global el dolor fue bajo (45). En este estudio, el tratamiento profiláctico con ibuprofeno no fue efectivo frente al dolor. Otros estudios han recogido también diferencias en relacionadas con el dolor durante la inserción entre mujeres nulíparas y primíparas/multíparas, y ponen de manifiesto que tratamientos como el misoprostol o la lidocaína al 2 % no tienen efecto sobre el dolor (46-48). Aunque el misoprostol puede ayudar a la inserción del DIU desde la perspectiva del médico (49), no parece aliviar el malestar de la mujer desde su propia perspectiva (49, 50).
Riesgo de perforación durante la inserción
El riesgo de perforación durante la inserción es muy bajo (1 de cada 1 000) (24), aunque hay estudios que lo sitúan en un rango de 0–1,3 % (51). Se cree que los datos existentes sobre la incidencia de perforación serían inferiores a la incidencia real, lo que se debería a la falta de seguimiento de las pacientes durante un tiempo apropiado, a la interrupción del seguimiento y a la inexistencia de un reconocimiento de los casos. Así lo ha puesto de manifiesto un estudio con 17 467 inserciones llevado a cabo en Nueva Zelanda (52). En teoría, el riesgo de perforación podría ser superior en nulíparas dado el menor tamaño de la cavidad uterina y la mayor resistencia del cérvix a la dilatación. Sin embargo, hay pocos estudios que analicen específicamente el riesgo de perforación en mujeres nulíparas, o que lo comparen con el riesgo en mujeres primíparas/multíparas. En un estudio piloto sobre la inserción de un DIU en 113 mujeres nulíparas, 9 usuarias de DIU-LNG y 104 de DIU-Cu, ninguna de las inserciones produjo una perforación (53). En el estudio llevado a cabo en Suecia comentado anteriormente, ninguna de las 218 inserciones exitosas realizadas a mujeres nulíparas produjo una perforación (42). Sin embargo, cabe destacar que en ambos estudios el periodo de seguimiento planificado fue sólo de 12 meses.
Riesgo de expulsión
La expulsión ocurre en menos de 1 de cada 20 mujeres en 5 años (24). Aunque se cree que el riesgo de expulsión es mayor en mujeres nulíparas, la evidencia existente no apoya esta creencia (44, 54). Por otro lado, un estudio llevado a cabo en nuestro país, en el que se aplicaron 4 tipos diferentes de DIU (en función del tamaño del dispositivo y del perfil uterino de la mujer) a 525 nulíparas y a 2 770 primíparas/multíparas a las que se sometió a un seguimiento de 4 años, mostró que la tasa de fallo y de expulsión de los DIU insertados en nulíparas y primíparas (MLCu-250) fue inferior a la de los insertados en mujeres multíparas (TCu-200, 7Cu-200 y Nova-T®, dispositivos más grandes que el anterior). Esto sugiere que la adecuada selección del DIU en mujeres nulíparas puede ofrecer resultados similares e incluso mejores a los de las mujeres primíparas/multíparas (55). Este último aspecto se ha puesto también de relieve en una revisión de la evidencia llevada a cabo en 2007 (32). En cualquier caso, y aunque la evidencia es limitada, la tasa de expulsión del DIU-LNG parece ser comparable entre nulíparas y primíparas/multíparas, mientras que la del DIU-Cu puede estar ligeramente incrementada en el caso de mujeres nulíparas (25, 56). La mayor probabilidad de expulsión (y de fallo anticonceptivo) del DIU-Cu frente al DIU-LNG se mantuvo en un estudio incluso tras ajustar por edad y maternidad (hazard ratio de 1,62 [IC 95%: 1,06–2,50] y de 4,89 [IC 95%: 2,02–11,80], respectivamente) (54). Una edad temprana de maternidad o la presencia de sangrado menstrual anormal y la dismenorrea antes de la inserción parecen ser factores de riesgo para la expulsión (57). La expulsión previa es un factor de riesgo para una nueva expulsión tras la reinserción (56, 58).
Efecto sobre la fertilidad
Todos los DIU permiten recuperar la fertilidad de forma inmediata tras su retirada (22). En el caso del DIU-LNG, donde la acción del gestágeno en el útero impide la proliferación del endometrio e incrementa y espesa el moco cervical, se ha visto que, tras su extracción e independientemente del tiempo que se haya usado, el endometrio se recupera rápidamente, se restablece la ovulación y la fertilidad permanece inalterada (59, 60). El mecanismo mediante el cual el DIU podría incrementar el riesgo de infertilidad se basa en el desarrollo de una EIP, lo que da lugar a adherencia pélvica y a enfermedad tubárica. Sin embargo, se ha observado que el riesgo de EIP relacionada con la inserción es de 3 casos por cada 1 000, y que tiene lugar antes de los 20 días desde la inserción (por arrastre de gérmenes causantes de infecciones asintomáticas en el cérvix), tras los cuales la infección se considera relacionada con la actividad sexual y no con el DIU (61). En un estudio realizado durante 3 años con más de 2 500 mujeres usuarias de DIU-Cu o de DIU-LNG, la tasa acumulada de EIP con DIU-Cu fue similar a la de no usuarias de DIU, mientras que en el caso del DIU-LNG fue aún menor (2,0 frente a 0,5; p < 0,013) (62). Se carece de evidencia que apoye que las mujeres nulíparas usuarias de DIU tengan un riesgo superior de padecer EIP (63). En el estudio realizado en nuestro país comentado anteriormente, no se informó de ningún caso de EIP entre las 525 nulíparas participantes (55). Por otra parte, un estudio de cohortes en el que participaron 1 985 mujeres durante su primer embarazo o mujeres que buscaban tratamiento para la infertilidad primaria, con oclusión tubárica o sin ella, todas con tasas similares de uso de DIU, apoya la hipótesis de que el DIU no incrementa el riesgo de infertilidad (64).
Nuevos avances en la anticoncepción intrauterina
Los estudios con DIU-LNG comentados hasta ahora se han realizado con el único dispositivo comercializado hasta el momento (Mirena®), que libera 20 µg/día de LNG en la cavidad uterina, lo que conlleva una baja concentración sistémica. La duración aprobada de este dispositivo es de 5 años (65). Recientemente se ha aprobado otro DIU-LNG de menor tamaño (Jaydess®) que libera una dosis menor de LNG (14 µg/día), lo que da lugar a una exposición sistémica aún inferior que es capaz de mantener el efecto sobre el útero. El menor tamaño de este dispositivo y el menor diámetro del tubo insertor podrían aportar un beneficio en la inserción en nulíparas, así como resultar más adecuado para mujeres con una cavidad uterina más pequeña como las jóvenes. Al igual que Mirena®, puede insertarse en un plazo de siete días a partir del inicio de la menstruación, y es posible sustituirlo por un sistema nuevo en cualquier momento del ciclo. Es importante descartar siempre un posible embarazo. También puede insertarse inmediatamente después de un aborto producido de primer trimestre, ya sea inducido o espontáneo, tras el vaciamiento de la cavidad uterina.
Se ha evaluado la eficacia anticonceptiva de este nuevo DIU-LNG en un estudio clínico de 3 años de duración en el que participaron 1.432 mujeres de entre 15 y 35 años de edad, de las que 556 (38,8%) eran nulíparas y, de éstas, 465 (83,6%) nuligrávidas (66). El índice de Pearl a 1 año fue de 0,41, y de 0,33 a 3 años, manteniéndose relativamente constante de forma independiente de la edad, la maternidad o la presencia de obesidad. La tasa de fallo fue de aproximadamente un 0,9 %, incluyendo los embarazos debidos a expulsiones o perforaciones no detectadas, y sin verse afectada por los factores anteriores. Los investigadores clasificaron la inserción como “fácil” en el 90 % de los casos, y “muy difícil” en el 1 %. Sólo el 8 % de las mujeres consideró el dolor durante la inserción como “grave”. La tasa de efectos adversos probablemente relacionados con el dispositivo fue del 0,6 %. La incidencia de perforaciones fue del 0,003 % y no se observaron efectos sobre la densidad mineral ósea. En este estudio, el 95 % de las mujeres refirió estar satisfecha o muy satisfecha, y el 77 % mostró su intención de continuar con el dispositivo tras el estudio.
La duración aprobada del nuevo DIU-LNG es inferior a la de otros DIU (3 años), lo que puede ser una opción que se adapte mejor a las necesidades de las mujeres jóvenes que aún no han decidido ser madres pero que están abiertas a serlo en un plazo de pocos años. Por otro lado, aporta mejoras por lo que se refiere a un aspecto clave para el abandono de los DIU: los cambios en el patrón de sangrado. Contrariamente al DIU-Cu, que con frecuencia produce menstruaciones más largas, abundantes y ocasionalmente dolorosas que pueden interferir con la vida de la mujer, Mirena® provoca una reducción del sangrado a partir de los 6 meses, que puede llegar a la amenorrea hasta en el 23,9 % de las mujeres (65). Algunas mujeres no aceptan la amenorrea por relacionarla con una pérdida de fertilidad, e incluso pueden llegar a la rechazarla por considerar la menstruación como parte de su feminidad (67). La dosis inferior de LNG del nuevo DIU-LNG reduce la incidencia de amenorrea con respecto al anterior DIU-LNG, aunque puede llegar a afectar al 6 % de las mujeres en el primer año de uso (tabla 4) (68). Pese a ello, en el estudio clínico comentado anteriormente, el 77 % de las mujeres afirmó estar satisfecha o muy satisfecha con el patrón de sangrado.
En conjunto, las novedades aportadas por este nuevo DIU podrían contribuir a superar algunas barreras al uso de los LARC, especialmente de los DIU, lo que es esperable que pueda traducirse en un incremento de su uso que ayude a evitarlos embarazos no deseados.
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AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Beatriz Viejo, PhD su colaboración en la redacción y edición del presente artículo.
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Edición Nº 37.JULIO-DICIEMBRE 2020
