Dispositivos intrauterinos migrados a cavidad abdominopélvica

PRIMER CASO CLÍNICO

Mujer de 37 años que consulta en el año 2008 por presentar un DIU en localización “migrado” en el interior de la cavidad abdominal que deseaba se le extrajese. El diagnóstico se había realizado anteriormente al efectuarle una Tomografía Axial Computarizada abdominal (TAC) en el año 2007 por molestias en los miembros inferiores. A nivel de la pelvis y fuera del útero se identificaba un DIU, (Figura 1). La paciente refería la inserción de un DIU en el año 2001 y un embarazo intrauterino en el 2003 con dicho DIU, la gestación finalizó en una cesárea por falta de progresión del parto. En el año 2004 le practicaron una histerectomía total con doble anexectomía y quimioterapia y radioterapia adyuvante por un cáncer invasor del cérvix.  Todos estos eventos e intervenciones le habían sido realizados en otro país.



Se optó como primera opción intentar la extracción del DIU por vía laparoscópica. En el transcurso de la intervención  se apreciaron múltiples adherencias del colon y del epiplon a la pared pélvica. El DIU se localizó en la pared de la vejiga, formando una reacción de cuerpo extraño y con adherencias firmes. La extracción del DIU se logró, pero fue muy dificultosa.

SEGUNDO CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años que nos consulta en el año 2009 por presentar dolor en fosa ilíaca izquierda. Entre sus antecedentes destacaban dos partos eutócicos, el último en septiembre del 2008. La última gestación coexistió con un DIU en el interior de la cavidad uterina que no fue expulsado durante el parto. En la ecografía  abdominal se visualizó una imagen compatible con un DIU intraabdominal y un hidrosálpinx izquierdo. La ecografía transvaginal puso de manifiesto una imagen sugestiva de hidrosálpinx en el anejo izquierdo y superpuesta la imagen de un DIU por lo que se sospechó que podría estar alojado en el interior de la trompa. Se le realizó una radiografía simple de abdomen donde se apreciaba un DIU modelo T de cobre intrabdominal y extrauterino (Figura 2). Se efectuó una laparoscopia diagnóstica observándose la trompa izquierda con un piosalpinx y parcialmente adherida en su porción ampular al ovario ipsilateral y atravesada por el DIU, visualizándose los hilos y la rama transversal. Se efectuó una salpinguectomía izquierda perlaparoscópica con extracción de DIU. El postoperatorio cursó sin incidencias y la paciente recibió el alta al día siguiente.

TERCER CASO CLÍNICO

Mujer de 27 años que en el año 2009 acude a una ginecóloga privada para la inserción de DIU, quien le inserta una T de cobre sin incidencias. Al efectuar una revisión post-inserción, un mes más tarde, no se visualizaban los hilos del DIU. En la ecografía transvaginal parecía apreciarse el DIU en la zona anexial izquierda . Derivó a la paciente a nuestro centro donde se le realizó una histeroscopia ambulatoria en la que no se visualizó el DIU en la cavidad uterina. Ante la sospecha de DIU migrado a cavidad peritoneal se realizó una Resonancia Nuclear Magnética de la pelvis (RNM) que tampoco localizó el DIU. En una radiografía simple toraco-abdominal se localizó en la hemipelvis izquierda (Figura 3). Al realizar una laparoscopia finalmente el DIU se encontró, adherido al parametrio izquierdo. Se ejerció tracción sobre el hilo y se logró extraer sin complicaciones. La paciente fue dada de alta al día siguiente. (Figuras 4-9).

DISCUSIÓN

Llama la atención el hecho de que a la paciente del primer caso clínico se le practicase una cesárea y un año más tarde una nueva laparotomía y en ninguno de las dos intervenciones se hallase el DIU. No tenemos constancia de qué actitud se siguió cuando la paciente quedó gestante en el años 2003 con el DIU ya que ello ocurrió en Portugal y la paciente no aportaba ningún informe clínico. Existe evidencia suficiente de que ante un embarazo en una portadora de DIU debe descartarse sistemáticamente una perforación uterina (1-5) y realizar, al menos, una ecografía transvaginal (1-9) para saber si se trata de una gestación concomitante con un DIU intracavitario y en caso de no visualizarse el DIU está indicada una radiografía de pelvis para descartar su expulsión por vía vaginal o confirmar su ubicación intraabdominal (5-10).

En este caso se plantea además la cuestión de si es o no necesaria la extracción de un DIU en localización ectópica si la usuaria no presenta ninguna clínica. La recomendación de la OMS y de la Federación Internacional de Planificación Familiar es proceder a su localización y extracción, lo antes posible tras su confirmación diagnóstica por los daños potenciales que pueden producir y por las implicaciones médico-legales (2, 3, 11). Sin embargo, no existe evidencia que demuestre que la extracción de un DIU intrabdominal asintomático esté indicada. De hecho hay estudios que demuestran que en los casos de DIUs que no contienen cobre y que no producen sintomatología, debería de adoptarse una actitud conservadora, debido al riesgo que entrañan la cirugía y la anestesia (1, 2, 3, 12). Otro aspecto que nos hace discrepar de la necesidad de ser intervenida es que se especula que las adherencias son uno de los primeros procesos que se producen en el momento de la perforación, posiblemente debido a la infección, y que una vez que se forman no hay formación de adherencias adicionales. Por lo tanto, un abordaje quirúrgico no impedirá la formación de adherencias, pero puede causar más adherencias generalizadas como resultado de la propia intervención (3). Al igual que se recoge en algunos de los casos publicados en la literatura, podemos afirmar que en el caso que nos ocupa la extracción del dispositivo se debió más a una angustia psicológica causada por el cuerpo extraño en la cavidad que a potenciales riesgos de tipo orgánico (2, 7, 13).

La migración de un DIU a la trompa de Falopio es una situación extremadamente infrecuente, con pocos casos publicados en la literatura internacional. Poco se sabe sobre  el mecanismo de migración del dispositivo a través de la trompa de Falopio (14), aunque puede estar relacionado con una localización tubárica parcial del dispositivo en el momento de la inserción, y un posterior desplazamiento favorecido por el peristaltismo tubárico (4, 9). En el segundo caso clínico presentado probablemente la presencia del DIU intratubárico haya causado secundariamente el piosálpinx (7). El diagnóstico de perforación y la migración del DIU se debe sospechar en toda mujer portadora de un DIU con dolor abdominal de etiología no clara, hemorragia uterina anormal o ausencia de visualización o palpación de los hilos del dispositivo en los exámenes de rutina (4). Al revisar la historia concerniente al parto que tuvo en 2008 comprobamos que no aparece reflejado en los antecedentes personales de la paciente la inserción del DIU. El parto fue espontáneo y asistido por una matrona. Ambos hechos, pero sobre todo el no haber realizado una correcta historia clínica, probablemente fueron los elementos determinantes  de que pasase totalmente desapercibido el hecho de que esta mujer tenía un DIU migrado y en consecuencia no se le realizara ningún estudio de localización posterior al parto.

Con respecto al tercer caso expuesto la primera pregunta que nos podemos plantear es ¿se trató de una perforación primaria o secundaria? El hecho de que la paciente no presentase dolor en el momento de la inserción nos inclinaría a pensar que el DIU quedó parcialmente inserto en el miometrio y migró posteriormente debido a contracciones uterinas reactivas (1, 2, 3, 7, 15, 16). A favor de que la perforación fuese primaria está el hecho de que no existiesen adherencias (4), pudiéndose extraer el DIU sin más dificultades que las inherentes técnica laparoscópica, el corto período transcurrido (6, 16) (un mes) entre la inserción y el diagnóstico, y que es más frecuente que la perforación secundaria; si bien, ninguno de estos hallazgos son concluyentes para discernir en qué momento pudo acontecer dicha perforación. Este caso refuerza la importancia de realizar una ecografía transvaginal inmediatamente después de la inserción del DIU (17) y un examen de seguimiento para verificar la ubicación correcta del mismo (12). La Sociedad Española de Contracepción (SEC) (18) recomienda practicar un primer control tras el primer período menstrual y dentro de los tres primeros meses tras la inserción.