Eficacia del Inositol en las mujeres con Síndrome del Ovario Poliquístico y deseo genésico: Revisión sistemática y metaanálisis

INTRODUCCION

El Síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) es la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad fértil y la causa más común de infertilidad asociada a anovulación. Su prevalencia es difícil de establecer, ya que depende de los criterios diagnósticos utilizados. Según los últimos estudios la prevalencia general se situaría entre el 4,7 y 8,4%. La resistencia a la insulina, agravada por la obesidad, es una alteración frecuente en las mujeres con SOPQ, presente en un 60-70% de estas pacientes, siendo uno de los factores que contribuyen a la disfunción ovulatoria (1,2). Por este motivo, parece indicado su tratamiento en caso de detectarse esta alteración (3).

Uno de los agentes isnulinosensibilizantes, es el Inositol, y sus isoformas Myo-inositol (MYO) y D-chiro-inositol (DCI), pertenecientes al complejo vitamina B, que actúa aumentando la sensibilidad a la insulina, activando enzimas que controlan el metabolismo de la glucosa. En pacientes con SOPQ, un defecto en la biodisponibilidad tisular o en el metabolismo del Inositol puede contribuir a la aparición y mantenimiento de la resistencia a la insulina. El Inositol y sus isómeros, actuarían aumentando la sensibilidad a la insulina, mejorando la función ovulatoria y el hiperandrogenismo (4-10).

Existen múltiples estudios que evalúan los efectos beneficiosos del Inositol sobre parámetros metabólicos y hormonales de pacientes con SOPQ (11-14), pero existen muy pocos estudios que evalúen los resultados reproductivos de las pacientes con SOPQ y deseo genésico, y por lo tanto tributarias de ser tratadas con Inositol. Más allá de la teórica utilidad del Inositol, necesitamos ensayos clínicos que aporten evidencia científica a esta nueva opción terapéutica.

El objetivo de esta revisión sistemática es realizar una búsqueda exhaustiva de los ensayos clínicos publicados para evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad del Inositol, así como de sus isoformas MYOl y DCI, en el tratamiento de las mujeres con criterios diagnósticos de SOPQ que se someten a inducción a la ovulación o a técnicas de reproducción asistida. Los desenlaces que se han evaluado han sido: número de embarazos totales, embarazos bioquímicos, embarazos clínicos y abortos. Como objetivos secundarios se han evaluado parámetros referentes a la calidad y grado de maduración oocitaria.

Material y métodos

Método de búsqueda para identificar los estudios. Búsqueda electrónica

Se ha realizado una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos, hasta Enero de 2012: MEDLINE, Tripdatabase, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), and the Center for Reviews and Dissemination databases (DARE, HTA y NHS EE databases). La búsqueda incluyó los siguientes términos Mesh: Inositol y Polycystic Ovary Syndrome, así como Síndrome del ovario poliquístico, Inositol y Myo-inositol. La estrategia de búsqueda se adaptó a la sintaxis utilizada en cada base de datos.

Extracción de los datos y análisis. Selección de los estudios

Dos revisores de manera independiente (LDR Y CVF ) realizaron la selección de los estudios para su inclusión en la revisión, junto con la extracción de los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante la participación de un tercer revisor (NBL). Los datos fueron obtenidos por dos autores (LDR y CVF) en un formulario estandarizado. En ellos se recopilaba la siguiente información: riesgo de sesgo de los ensayos y diseño del estudio, características de los participantes, características de los grupos intervención y control, criterios de inclusión en el estudio, así como las características de las medidas de resultado de cada grupo de participantes. La concordancia entre los dos revisores, fue analizado mediante índice kappa.

Criterios de elegibilidad

La revisión sistemática incluyó ensayos clínicos aleatorizados de mujeres con criterios diagnósticos de SOPQ que se sometían a inducción a la ovulación o a técnicas de reproducción asistida (FIV, ICSI); tratadas con Inositol o alguna de sus isoformas frente a placebo u otros medicamentos. Los desenlaces principales que se evaluaron fueron aquellos que hacían referencia a la obtención de embarazo (embarazos totales, bioquímicos, clínicos y pérdidas gestacionales tempranas o bioquímicas). No se encontraron estudios que hicieran referencia a nacidos vivos. Como objetivos secundarios se evaluaron aquellos que hacían referencia a calidad oocitaria (total oocitos obtenidos, oocitos maduros, oocitos inmaduros).

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios también se realizó de manera independiente por dos revisores (LDR y CVF), teniendo especialmente en cuenta: criterios de elegibilidad explícitos, método de asignación al azar, si el estudio estaba cegado a las participantes e investigadores, y el porcentaje de pérdidas durante el seguimiento.

Análisis

Los desenlaces de interés fueron definidos según la terminología recomendada en el ICMART (International Commitee Monitoring Assisted Reproductive Technologies) glossary (14) y en el Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events (15).

Medidas del efecto de los tratamientos

Para determinar el efecto global de cada variable se utilizó el Odds Ratio para las variables dicotómicas y la diferencia de medias o la diferencia de medias estandarizada (DME) para las variables continuas, con un modelo de efectos fijos. Realizamos una extracción de datos de acuerdo al principio de intención de tratar. Cuando fue posible se combinaron los datos de los estudios originales en un metanálisis mediante el modelo Mantel-Haenszel, usando un modelo de efectos fijos. Se cuantificó el efecto de la heterogeneidad para cuantificar la posible variación entre los ensayos debido a la variabilidad entre los estudios (Higgins 200316). Para el cálculo del metanálisis se desarrolló con el programa Review Manager 5.0.

Unidad de estudio

Se incluyeron estudios con diseño paralelo. Las unidades de análisis fueron las mujeres asignadas al azar a una de las dos intervenciones, y se recopiló y analizó una medida de resultado única para cada participante.

Resultados

Descripción de los estudios. Resultados de la búsqueda

Se identificaron 79 artículos en la búsqueda bibliográfica electrónica inicial. A partir de los títulos y los resúmenes, 25 artículos fueron seleccionados por al menos uno de los dos revisores. 25 estudios fueron excluidos por no tratar sobre el tema de la revisión, 24 por no ser ensayos clínicos controlados y aleatorizados y 5 por no cumplir criterios de inclusión. Se obtuvieron 22 artículos originales en texto completo. En la segunda fase de la selección 3 estudios fueron excluidos por no tratar el tema de la revisión (Baillargeon JP17, Tang T18, Nestler JE19), 13 por no ser ensayos clínicos controlados y aleatorizados (Chiu TT20, Chiu TT21, Carlomagno G22, Beemster P23, Carlomagno G11, Minozzi M24, Galletta M25, Galazis N26, Papaleo E27, Papaleo E28, Cittadini E29, Papaleo E30, Baillargeon JP14) y 6 por no cumplir los criterios de inclusión ya que en los estudios no se llevaban a cabo métodos de inducción a la ovulación ni TRA y además, en esos 6 mismos artículos, los desenlaces no eran relevantes para el metaanalásis, ya que analizaban principalmente parámetros metabólicos y hormonales, sin analizar resultados reproductivos (4-8, 10). El diagrama de flujo se muestra en la (Fig.1). El grado de concordancia entre los revisores en la selección de los artículos fue adecuado: íncide de kappa 0.799 (p< 0.0001).

Estudios incluidos

Se incluyeron 3 ensayos clínicos aleatorizados en el metaanalálisis, que evaluaban resultados reproductivos del tratamiento con Inositol o alguno de sus isómeros (MYO o DCI) frente a ácido fólico u otros medicamentos como la metformina, en mujeres con SOPQ sometidas a inducción a la ovulación o una hiperestimulación ovárica controlada con posterior realización de FIV o ICSI. Todos evaluaban parámetros reproductivos. La heterogeneidad de los estudios fue considerable, tanto por su diseño, los tratamientos asignados al grupo intervención y al grupo control, como por los objetivos y resultados analizados. La fecha de publicación de los mismos varió entre 2009-2011. El total de pacientes de los 3 estudios incluidos fue de 264, 133 en el grupo de la intervención de interés (myo-inositol) y 131 en el grupo control (placebo u otros medicamentos como Metformina o DCI).

Todas las mujeres incluidas en los estudios cumplían criterios diagnósticos de SOPQ. En el estudio de Raffone 2009, el límite de edad fue de 35 años, siendo de 40 años en el de Papaleo 2009 y Unfer 2011. En éste último, y a diferencia de los otros dos, las pacientes tenían que ser euglucémicas, excluyendo así a las pacientes con resistencia a la insulina o hiperglucemia.

El estudio de Raffone 2009, evaluaba la efectividad del MYOl en comparación con la metformina en el contexto de inducción a la ovulación con FSHr, a diferencia de los estudios de Unfer 2009 y Papaleo 2009, que utilizaban el MYO y DCI en mujeres que se sometían a ICSI, indicada después de la evaluación de dos seminogramas de la pareja. El único estudio que comparaba la utilización de Inositol o MYO vs placebo fue el estudio de Papaleo 2009. El estudio de Unfer 2011, comparaba dos isómeros del Inositol; MYO vs DCI, faltando en éste estudio un grupo placebo. Por último, el estudio de Raffone 2009, comparaba el tratamiento con MYO vs metformina. Las características de los estudios incluidos en el metanálisis, se muestran en la (tabla 2).

Riesgo de sesgo de los estudios

El riesgo de sesgo de los estudios fue moderado, sobretodo en relación al enmascaramiento de la aleatorización y cegamiento de las pacientes. Globalmente, los artículos no aportaban información suficiente sobre aspectos metodológicos de los estudios, tal y como se muestra en la (tabla 3).

Resultados de interés

Embarazos clínicos

El número de eventos fue de 86 embarazos clínicos. Todos los estudios mostraban un aumento en el número de eventos en aquellas mujeres tratadas con Myo-inositol.

Las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas en el estudio de Papaleo 2009 (OR= 1.19 95% IC 0.37, 3.85) ni en el estudio de Raffone 2010 (OR= 1.54, 95% IC 0.81, 2.92). En el estudio de Unfer 2011, en el que se comparaba el tratamiento con MYO vs DCI el aumento en el número de embarazos en el grupo MYO sí que fue estadísticamente significativo y (OR= 1.54 95% IC 0.81, 2.92). Los resultados de los tres estudios se muestran en la (fig. 2).

Embarazos bioquímicos

En dos estudios (Papaleo 2009 y Unfer 2011) se especificaban estos resultados (53 eventos). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento respecto al número de embarazos bioquímicos: Papaleo 2009 (OR= 1.16, 95% IC 0.40, 3.35). Sí que se encontraron diferencias significativas en el estudio de Unfer 2011 (OR= 3.25, 95% IC 1.28, 8.23).

Pérdida gestacional bioquímica o temprana

No se encontraron diferencias significativas respecto al número de pérdidas gestacionales (29 eventos), en ninguno de los estudios revisados. Papaleo 2009 (OR= 1.00 95% IC 0.19, 5.40), Unfer 2011 ( OR= 1.40 95% IC 0.41, 4.82) ni Raffone 2010 ( OR= 0.89 95% IC 0.23, 3.39). (15,31)

Calidad y grado de maduración oocitaria

No se encontraron diferencias significativas en el número de oocitos obtenidos según los estudios de Papaleo 2009 (OR= -0.61 95% IC -2.50, 1.28) y Unfer 2011 (OR= -0.42 95% IC -1.69, 0.85).

Respecto a la calidad oocitaria y al grado de maduración de los oocitos, también se obtuvieron mejores resultados en el grupo myo-inositol El estudio de Papaleo 2009, encontró una disminución en el número de oocitos inmaduros obtenidos, con significancia estadística en el grupo tratado con myo-inositol (OR= -0.60 95% IC -1.08, -0.12). En el estudio de Unfer 2011 se encontró un aumento en el número de oocitos maduros (OR= 1.13 955 IC 0.04, 2.22) y una disminución de los inmaduros (OR= -1.54 (95% IC -1.86, -1.22) en el grupo tratado con MYO en comparación con DCI.

Discusión

Los resultados disponibles hasta este momento, no nos aportan evidencia científica de que la utilización del Inositol y sus isómeros aumente de manera significativa las tasas de embarazo en las mujeres con deseo genésico y SOPQ.

El Inositol, es una molécula que actúa activando enzimas que controlan el metabolismo de la glucosa, y aunque por un mecanismo de acción distinto al utilizado por la metformina, es también un agente insulinosensibilizante. Por este motivo se ha propuesto como herramienta terapéutica en las mujeres con SOPQ. Si queremos evaluar y demostrar la utilidad del tratamiento con Inositol en estas pacientes, parece indicado, comparar su utilización con otros inductores de la ovulación de eficacia ya demostrada como el citrato de clomifeno, o incluso la metformina (32,33).

Numerosos estudios han evaluado la utilidad de fármacos insulinosensibilizantes, como la metformina en la inducción a la ovulación en pacientes con SOPQ. La mejora en el perfil metabólico y la insulinoresistencia en estas pacientes, no se traducía en un aumento del número de embarazos (34-39). En las revisiones sistemáticas realizadas por Lord 2003 (40) y Kashyap 2004 (41) donde se comparaba el tratamiento con metformina vs placebo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a tasa de embarazo RR= 1.07 (95% IC 0.20, 5.74) (40) y OR 2.76 (95% IC 0.85, 8.98) (40). En nuestra revisión, tampoco se encontraron diferencias estadísticas al comparar Myo-inositol vs placebo OR 1.16 (95% IC 0.40, 3.35), o Myo-inositol vs metformina OR 1.91 ( 95% IC 0.81, 4.49). En la asociación de Myo-inositol con FSHr frente a Metformina con FSHr, tampoco se encontraron diefrencias significativas (95% IC 0.43, 3.07).

Tampoco hemos encontrado un aumento significativo de la tasa de embarazo al asociar Myo-inositol en los ciclos de FIV/ICSI. La tasa de embarazo bioquímico fue del 36% en el grupo tratado con Myo-inositol en comparación con el 33% en el grupo placebo. Estos resultados concuerdan con los publicados en otros estudios que evaluaban la utilización de agentes insulinosensibilizantes en el contexto de ciclos de FIV/ICSI. Las tasas de embarazo bioquímico fueron de 48% en el grupo metformina y 44% en el grupo placebo (42).

La utilización de fármacos insulinosensibilizantes en la inducción a la ovulación o asociados a TRA, se vieron cuestionado por la publicación del estudio de Legro 2007 (34). En éste, se demostraba que se obtenían las mismas tasas de embarazo utilizando citrato de clomifeno solo o asociado a metformina OR 7.2 ( 95% IC -1.3, 15.7). Por lo tanto, no parece lógico emplear un agente insulinosensibilizante en monoterapia o asociado, para incrementar las tasas de gestación en pacientes con SOPQ. Cabría pensar, que estas conclusiones podrían ser extrapolables al tratamiento con Inositol o alguno de sus isómeros. Éstos fármacos, actúan aumentando la sensibilidad a la insulina, y por lo tanto, las mujeres que más se beneficiarían de su utilización serían aquellas insulinoresistentes, y no toda la población con SOPQ. Dos de los estudios analizados (43, 44) no tenían en cuenta esta característica en sus criterios de inclusión. El estudio de Unfer (45), contrariamente a lo esperado, contaba entre sus criterios de exclusión a las pacientes que mostraban resistencia a la insulina o hiperglucemia.

Una de las limitaciones importantes del estudio, y que posiblemente ha contribuido en cierta medida en la escasa significancia estadística de los resultados, es el limitado número de casos.

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue consistente. Hubo una limitada disponibilidad de información en lo referente a la explicación del proceso de aleatorización y enmascaramiento, al cegamiento de las intervenciones y a la notificación de efectos adversos.

Cabe también destacar que tan solo un artículo (43) evaluaba los resultados reproductivos del tratamiento con Myo-inositol vs placebo (ácido fólico), ya que los trabajos de Raffone 2010 y Unfer 2011 lo comparaban con Metformina y D-chiro inositol respectivamente, dos fármacos considerados insulinosensibilizantes.

Si bien hay estudios que demuestran una mejora en el perfil hormonal de las pacientes tratadas con insulinosensibilizantes, como el Inositol, aún estamos lejos de que esta mejora se traduzca en un aumento en la tasa de embarazo. Un mayor número de casos, podría modificar sin embargo, las conclusiones obtenidas en esta revisión.

Teniendo en cuenta el limitado número de ensayos clínicos controlados y randomizados (RCT) y el discutible diseño de los estudios, sería conveniente la realización de un RCT con un número de pacientes suficientes. Éste nos podría aportar más evidencia sobre la utilidad el Inositol, especialmente en el grupo de pacientes con resistencia a la insulina demostrada.