Escleroterapia con etanol de endometrioma ovárico en técnicas de reproducción asistida. revisión a raíz de un caso clínico

RESULTADOS

Mujer de 32 años que acude por deseo gestacional de 2 años de evolución. Pareja de 29 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Ambos niegan hábitos tóxicos.

-Antecedentes familiares: madre con cáncer de mama diagnosticado a los 66 años.

-Antecedentes personales:

-En tratamiento con anticonceptivos orales combinados desde hace un año por dolor pélvico crónico, con imposibilidad de retirarlos por recurrencia del dolor.

-Embolización de arterias uterinas por mioma uterino en 2011 en Centro externo.

-Miomectomía con entrada a cavidad endometrial por laparotomía en 2016 en Centro Externo.

-Antecedentes obstétricos: nuligesta, menarquia a los 14 años, fórmula menstrual: 5-6/27-30  con dismenorrea. Índice de Masa Corporal: sobrepeso (25,2 kg/m²).

A la exploración presenta dolor a la palpación bimanual de ambas fosas iliacas y en la ecografía transvaginal un útero en anteversión, regular en morfología con endometrio homogéneo. Se objetiva miometrio con punteado hiperecogénico en todo su espesor, compatible con signos postembolización (imagen 1) y un quiste anexial derecho de 7 cm sugerente de endometrioma ovárico (Imagen 2a). Ovario izquierdo también con punteado hiperecogénico (imagen 2b).

Se solicita analítica en primera fase de ciclo (FSH 6,1mUI/ml, LH 3,2mUI/ml, Estradiol 68pg/ml, AMH 2,1ng/ml, TSH 1,64µUI/ml, PRL 16’3ng/ml, vitamina D 25ng/ml, CA 125 182.8U/ml), serología (inmune a rubeola, resto negativo) y Resonancia Magnética que informa de útero arcuato aumentado de tamaño de manera difusa compatible con miomatosis, ovario izquierdo sin alteraciones y ovario derecho con formación quística de 6’4x6’4x7’8cm (T x AP x CC), compatible con quiste endometriósico. Adyacente a la porción caudal de dicho endometrioma existe un nódulo irregular de aproximadamente 2x1cm, con pequeñas zonas quísticas y cambios fibróticos que infiltran la grasa del mesorrecto y retraen la pared intestinal en la zona de transición recto-sigma, sugerente de endometriosis pélvica profunda.

A su pareja se le solicita seminograma con resultado de normozoospermia y Recuento de Espermatozoides Móviles de 10.000.000 y serología dentro de la normalidad.

Ante el diagnóstico de esterilidad primaria de 2 años de evolución en paciente con antecedentes de miomectomía laparotómica y embolización de arterias uterinas con quiste ovárico derecho de 7 cm compatible con endometrioma, se pauta Triptorelina trimestral, junto con complejo vitamínico diario con ácido fólico 400µg, melatonina 1,8mg, myo-inositol 4g y vitamina D 10 µg, coenzima Q10 600mg/día y vitamina D 25.000 UI semanales durante un mes para después continuar con 10.000UI (4 gotas diarias). A los dos meses en la reevaluación ecográfica se evidencia persistencia del endometrioma, sin cambios en su tamaño (imagen 3). Se decide punción-aspiración transvaginal y esclerosis con etanol ecoguiada. La paciente acepta el procedimiento firmando consentimiento informado. Tras administrar 1g de azitromicina oral 12 horas previas a la intervención y ceftriaxona 1g intramuscular 30 minutos antes, se realiza lavado vaginal con povidona yodada. A continuación se punciona el quiste por vía transvaginal ecoguiada aspirándose 200ml de contenido endometriósico que se remite a Anatomía Patológica (resultado: endometriosis). Se realizan varios lavados con suero fisiológico, tras lo cual se instilan 100ml de etanol al 95 % y se mantienen intraquísticos durante 15 minutos con magnífica tolerancia por la paciente. Posteriormente se lava con suero fisiológico nuevamente aspirando por completo el contenido (imagen 4). Todo el procedimiento se realiza sin anestesia.

Al mes post-punción se evidencia en ecografía disminución del tamaño del quiste a 2cm (imagen 5), por lo que se comienza ciclo de estimulación con FSHr y hMG a dosis diarias de 150UI respectivamente para realizar Fecundación In Vitro (FIV). El endometrioma permanece estable durante el ciclo. A los 11 días de estimulación, objetivando 6 folículos mayores de 17 mm, se desencadena ovulación con hCGr, y se realiza punción 36 horas después. Se obtienen 2 ovocitos, ambos maduros en metafase II. Se realiza ICSI de ambos obteniendo un embrión categoría “D” de la clasificación de ASEBIR en día +3, el cual se transfiere y queda embarazada. La gestación evoluciona con curso normal y en noviembre de 2018 se realiza cesárea electiva por miomectomía previa con entrada a cavidad en semana 39, naciendo un recién nacido vivo con peso de 3400 y con evolución favorable hasta la actualidad.

DISCUSIÓN

En este caso clínico se nos plantean varias patologías: por una parte, el tratamiento de los miomas y por otra el abordaje de la endometriosis en una mujer con deseos genésicos, en tratamiento anticonceptivo que no puede suspender por dolor.

Los leiomiomas corresponden al tumor ginecológico benigno más frecuente, presentes en un 20-40 % de las mujeres en edad reproductiva (1). Entre un 20-50 % son asintomáticos, pero también pueden dar lugar a menorragia, síntomas compresivos, dolor pélvico y alteración de la fertilidad. Las mujeres con miomas tienen significativamente menor tasa de implantación, de embarazo clínico y gestación a término, y mayor porcentaje de abortos espontáneos, siendo los miomas submucosos los que más impacto tienen (2). Según la ASRM, RCOG y SEF (1), se debe instaurar un tratamiento activo cuando los miomas son sintomáticos, distorsionan la cavidad uterina, provocan obstrucción bilateral de los ostium tubáricos, tienen un gran tamaño o provocan una alteración uterina. Según la bibliografía, los miomas menores de 5cm no tienen repercusión en los resultados de la FIV (3,4). Las opciones principales con las que contamos en mujeres con deseos genésicos son: tratamiento médico, ablación mediante radiofrecuencia, miomectomía y embolización de arterias uterinas (EAU). Con respecto al tratamiento médico, la revisión de la bibliografía concluye que no mejora la fertilidad e incluso puede retrasar otros procedimientos. Según la SEF, si el mioma requiere tratamiento quirúrgico, la miomectomía debe considerarse siempre como primera opción en las mujeres en edad reproductiva que no hayan completado sus deseos de descendencia. Los miomas subserosos no afectan la fertilidad ni reducen los resultados de la FIV, pero sí los submucosos y los intramurales que deforman cavidad. Para los miomas submucosos el abordaje es histeroscópico. Para los intramurales se puede realizar laparotomía o laparoscopia, con similares resultados pero menos complicaciones en el segundo caso (1, 5). Las indicaciones de la EAU son miomas sintomáticos múltiples o muy grandes, con riesgo al utilizar otras técnicas o bien que éstas otras hayan fracasado (6,7). Un requisito para esta técnica es haber cumplido deseos genésicos o que la mujer acepte el no tener hijos. Por lo tanto, en mujeres estériles estaría en principio contraindicado. Sin embargo se han señalado gestaciones tras EAU, pero con mayor tasa de cesárea, aborto y problemas de placentación. Nuestra paciente ya acudió con EAU y miomectomía previas realizadas en otro centro, observándose afectación miometrial y ovárica en forma de punteado hiperecogénico.

En cuanto a la endometriosis, se sabe que el tratamiento médico no mejora las perspectivas de fertilidad con un grado de evidencia A (1). Sobre el tratamiento quirúrgico previo a terapias de reproducción asistida, tampoco ha demostrado mejorar los resultados. En caso de ser necesario, la SEF (1) y la ESHRE (8) recomiendan la quistectomía con un grado de evidencia B, aceptando el inconveniente de reducción de la reserva ovárica por dicho procedimiento.

Una opción a la quistectomía en estas pacientes es la punción-aspiración y esclerosis con etanol. En los últimos años, la escleroterapia de endometriomas se ha establecido como un procedimiento efectivo y seguro. Tiene una baja tasa de complicaciones, disminuye las recurrencias y aumenta el recuento de folículos antrales y la AMH (9). Por ello, se admite como procedimiento para preservar los folículos en mujeres con riesgo de perder reserva ovárica. En pacientes ya operadas de endometriosis y que recurren, se ha conseguido una reducción del quiste y aumento simultáneo del recuento folicular en el 36,4 % de los casos. Un 17,8 % se han embarazado después, obteniendo mejores resultados en quistes menores de 5 cm (10). Según el estudio prospectivo de García-Tejedor (11) de 25 mujeres con endometriomas, la quistectomía tuvo un 5-12 % recurrencias, la aspiración únicamente del contenido tuvo un 53-97 % recurrencias y un 1,3 % infección, mientras que la aspiración-esclerosis con etanol presentó un 12 % recurrencias (62,5 % si se mantuvo menos de 10 minutos, 9,1 % si estuvo más). Por todo esto, siguiendo las recomendaciones de la ESHRE (8), ante mujeres con deseos genésicos y endometriosis en nuestro hospital tenemos como primera indicación la quistectomía. La esclerosis se prefiere en casos de recurrencias tras cirugías previas, pacientes con riesgo quirúrgico y cuando el quiste interfiere el acceso a folículos durante la punción folicular.

Puesto que nuestra paciente ya tenía cirugía previa, dado el tamaño del endometrioma y pudiendo ofrecer una técnica con similares resultados que la quistectomía mejorando la tasa de complicaciones y de reserva ovárica, se ofreció esta terapia a la paciente como paso previo a la estimulación para ciclo de FIV.

Por último, con respecto a tratamientos adyuvantes, diversos complementos nutricionales se han investigado para mejorar la calidad ovocitaria. Aunque la guía clínica de la ESHRE (8) no recomienda el uso de suplementos o medicina alternativa en casos de endometriosis asociada con infertilidad porque sus ventajas y riesgos no están claros, reconoce que ciertas mujeres que buscan estas terapias pueden sentir beneficio de ellas. Se ha demostrado que la melatonina es un potente antioxidante y limpiador de radicales libres (RL) presente en folículos ováricos humanos y cuya concentración aumenta durante el crecimiento folicular (12). Al reducir el estrés oxidativo, protege a los ovocitos de RL en el folículo durante la ovulación. También se ha visto que las especies reactivas de oxígeno acumuladas a lo largo de la vida originan daño oxidativo y mutaciones en el ADN mitocondrial, condicionando disfunción de esta organela, menor producción de energía y envejecimiento. Así se forma un ciclo que se retroalimenta. Para interferir en este proceso, Bentov (13) suplementó con Coenzima Q10 a dosis de 600mg diarios durante 2 meses previos al ciclo de estimulación. La tasa de embriones de mejor calidad fue significativamente mayor en estas pacientes que en los controles, así como menor la tasa de embriones aneuploides.

Niveles adecuados de vitamina D se han asociado con mejores resultados en el ciclo de FIV, efectos en el endometrio, mejora de la dismenorrea con reducción del uso de analgésicos y mayor reserva ovárica. El adecuado aporte de vitamina D se ha identificado como efecto protector de endometriosis tanto en modelos de ratas como en mujeres. También se ha relacionado la aparición de miomas con bajos niveles de esta vitamina (14). Por ello, ante determinaciones por debajo de 30 ng/ml, administramos colecalciferol.

Por todas estas razones se estableció tratamiento coadyuvante con melatonina, coenzima Q10 y vitamina D, junto con el ácido fólico y yodo requeridos en el embarazo.

CONCLUSIONES

En caso de una mujer con deseos genésicos sólo parece indicado tratar los miomas que afecten a la cavidad endometrial. La embolización de arterias uterinas en principio estaría contraindicada en pacientes con deseo gestacional.

La esclerosis con etanol ecoguiada de endometriomas ováricos se ha establecido como  técnica segura y eficaz, que de forma más sencilla que la laparoscopia, ambulatoria y sin requerir analgesia, puede en un mes permitirnos comenzar el tratamiento de fertilidad y conseguir un embarazo.