Evaluación de dos protocolos de estimulación ovárica para FIV-ICSI en bajas respondedoras

INTRODUCCIÓN

Desde finales de los años 60, se establecieron importantes cambios demográficos en los países occidentales. El aumento educacional de la mujer e incorporación al mundo laboral, junto a la introducción de los anticonceptivos eficaces, marcaron un cambio radical en la vida reproductiva de ésta, retrasando la edad del primer embarazo (1).

La fertilidad femenina, definida como la capacidad biológica de la mujer para reproducirse, es inversamente proporcional a la edad de la mujer, en todas las etnias, y se mantiene constante hasta los 31 años de edad (2). A partir de los 38 años, la probabilidad mensual de concebir se reduce a la cuarta parte. Esto se refleja también en pacientes sometidas a fertilización in vitro, en las que la tasa de implantación permanece constante hasta los 35 años, con una disminución del 2,7% por cada año sobrepasado (3).

Se estima que la prevalencia de bajas respondedoras en pacientes de FIV-TE (Fecundación in vitro – Transferencia de embriones) es del 7 al 24%, siendo las mujeres mayores de 40 años las que presentan la mayor tasa de cancelación (4). Aproximadamente, en los países europeos, el 50% de los ciclos de FIV-TE o ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) se realizan en mujeres mayores de 35 años y este porcentaje presumiblemente irá aumentando en los próximos años (5).

Es éste el grupo donde la incidencia de baja respondedora es mayor y, a la vez, la tasa de implantación por embrión menor. Por lo tanto, también es en este grupo donde el problema adquiere una mayor relevancia.

Mayores conocimientos endocrinológicos sobre la folículogénesis nos han permitido ampliar el abanico de marcadores biológicos  predictivos de la respuesta ovárica; marcadores ecográficos y test dinámicos, pero ninguno de ellos ha demostrado una sensibilidad y especificidad satisfactorias. (6-7-8)

A pesar que la reserva ovárica se valora sistemáticamente durante el estudio preparatorio al ciclo de FIV-TE y nos orienta sobre la capacidad de respuesta ovárica de la mujer, sabemos que sólo el resultado de la exposición a las gonadotropinas en un primer ciclo de FIV puede tener un valor predictivo suficiente que nos indique la situación real. (9)

Nuestra incidencia de bajas respondedoras, es del orden del 12%, cuando aplicamos protocolos estándares de estimulación ovárica en fecundación in vitro en mujeres sin ningún signo o criterio de sospecha de baja respuesta o baja reserva ovárica. Sin embargo cuando tenemos indicios razonables a través de los marcadores indirectos de baja reserva ovárica o por la experiencia de ciclos previos de FIV cancelados, nos hemos visto obligados en el periodo 2001-2009 a realizar un 31,2% de los ciclos de FIV con protocolos diseñados para mujeres bajas respondedoras. Por lo tanto, podemos afirmar sin riesgo a equivocarnos, que en nuestro equipo, trabajando con pacientes con una media de edad de 34,9 años +/- 3,9, hemos de realizar un tercio de nuestros ciclos de FIV con protocolos de estimulación pensados para mujeres con baja respuesta ovárica.

La bibliografía publicada sobre las técnicas y protocolos de estimulación aplicados a este colectivo de pacientes, así como los resultados obtenidos,  a menudo es contradictoria y no concluyente (10-11). Ante dicha situación creemos que cada centro o equipo de reproducción debe adquirir experiencia, valorar sus propios resultados y dirigir su quehacer diario hacia aquellos tratamientos que le ofrezcan en sus manos los mejores resultados con los mínimos efectos secundarios.

En la última decada nuestros protocolos de estimulación ovárica en estas pacientes, han seguido las tendencias publicadas en la bibliografía. Con el protocolo corto con agonistas de la GnRh, asociábamos el efecto de “flare up” sobre los receptores de membrana hipofisarios con dosis altas de FSH,  para aumentar el reclutamiento folicular, con resultados de una tasa de gestación por ciclo iniciado del 15%.

Posteriormente con el protocolo largo de agonistas de la GnRH, con minidosis de los mismos y dosis altas de FSHr y HMG, buscábamos una depleción menor de las gonadotropinas endógenas y al aumentar las dosis de gonadotropinas exógenas, obtener mejores resultados. Sin embargo estos no fueron muy diferentes de los anteriores, obteniendo un 17% de getación por ciclo iniciado.

Finalmente la introducción de los antagonistas de la GnRh, nos ofrecia la posibilidad de proceder a un reclutamiento folicular sin la terórica interferencia de los análogos agonistas a nivel hipofisario ni ovárico, favoreciendo en este colectivo la estimulación ovárica. En este grupo de pacientes observamos un incremento en la tasas de gestación por ciclo iniciado, llegando al 29%.

 La valoración retrospectiva de estos resultados nos estimuló a poner en marcha un estudio prospectivo comparando nuestra pauta habitual en los ultimos años, en el colectivo de bajas respondedoras, con un protocolo de antagonistas de la GnRh, con la finalidad de valorar en nuestro propio centro los resultados de una manera mas objetiva y proporcionar a estas pacientes la mejor opción para su problema de fertilidad.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE ESTUDIO

La hipótesis de estudio fue que la estimulación ovárica de las pacientes consideradas bajas respondedoras, mediante un protocolo de antagonistas de la GnRH y gonadotropinas recombinantes, debería proporcionar la misma eficiencia y eficacia que la estimulación con el protocolo de uso actual en nuestro centro: protocolo largo con agonistas de la GnRH a baja dosis y altas dosis de gonadotropinas recombinantes y HMG. Además, el protocolo con antagonistas ofrecería mayor confort para la paciente y menor dosis global de gonadotropinas administradas.

Los objetivos de nuestro estudio fueron:

METODOLOGÍA

Estudio prospectivo randomizado con 166 mujeres consideradas bajas respondedoras durante el periodo 2006-2009.

Se consideraron criterios de inclusión parejas que requieren tratamientos FIV por indicación masculina, tubárica-adherencial, endometriosis, disovulación o esterilidad de origen desconocido con:

Se excluyeron aquellas parejas con más de 3 ciclos de FIV realizados.

Las parejas fueron randomizadas a dos grupos de tratamiento mediante una lista predeterminada por ordenador, en el momento de la programación del ciclo.

 

GRUPO A: Protocolo de estimulación largo con inhibición hipofisaria mediante Leuprolide (Procrin®) 0,1cc subcutáneo diario desde el día 21 del ciclo previo hasta el inicio de la estimulación. Comprobada la inhibición hipofisaria por ecografía transvaginal y analítica de estradiol, se procede a disminución de dosis de Leuprolide a 0,05 cc/día y se inicia estimulación ovárica con 450UI/día de FSH recombinante (Gonal®) y 150UI/día de HMG (Menopur®), hasta maduración con 250 mcgr de HCGr (Ovitrelle ®), 36 horas antes de punción folicular y por lo menos cuando dos folículos ováricos sean iguales o superiores a 20 mm de diámetro.

 

GRUPO B: Protocolo con programación del ciclo utilizando anticonceptivos orales combinados de baja dosis (Yasmin®) un mínimo de 18 días y un máximo de 28 días en ciclo previo. Inicio de estimulación en  el segundo o tercer día de ciclo con 300 UI/día durante 4 días de FSH recombinante (Gonal®), momento en que se realiza control ecográfico y analítico. Se administra un antagonista de la GnRH, Cetrorelix (Cetrotide®) de forma diaria desde la comprobación ecográfica de existencia de folículos de 14 mm de diámetro y hasta el día de la maduración con 250 mcgr de HCGr (Ovitrelle ®), 36 horas antes de punción folicular y por lo menos cuando dos folículos ováricos sean iguales o superiores a 20 mm de diámetro. Se añade, desde el primer día del antagonista, 150UI/día de LHr (Luveris®).

En ambos grupos, se refuerza la fase lútea con la administración de 600 mgr/día de progesterona natural (Utrogestan®) por vía vaginal.

Se establecieron, como criterios de cancelación:

Se evaluaron los parámetros habituales en los ciclos de FIV, por protocolo y por intención de tratar. El análisis estadístico se realizó con el soporte del paquete estadístico SPSS (15.0) que nos proporcionó el cálculo de medias, máximos y mínimos, desviaciones estándar, la prueba de T de Student para poblaciones con varianzas diferentes o bien test exacto de Fischer cuando fue apropiado. Se aplicó también un análisis de regresión logística, en función de la edad, existencia o no de ciclos previos cancelados y tipo de tratamiento.

Se realizaron tablas de contingencia en función de las siguientes variables según el test estadístico exacto de Fischer:

- Tratamiento: grupo A o grupo B.

- Edad: ≤35 años, ≥ 36años.

- Número de ciclos anteriores con 0-4 ovocitos (ciclos cancelados). Esta variable cuantitativa se convirtió a variable dicotómica, sí o no, con intención de mejorar el análisis estadístico con el cálculo de la Chi-cuadrado de Pearson.

- Test de clomifeno: patológico si ≥25, no patológico o no realizado los demás.

- FSH: ≥10, <10.

- Ciclos FIV previos: sí o no.

- IMC: ≤25 o >25.

 

RESULTADOS

Se randomizaron 166 parejas a dos grupos de tratamiento, 84 en el de agonistas (grupo A) y 82 en el grupo de antagonistas (grupo B). En la figura 1 puede observarse el seguimiento de todos los casos randomizados.

Ambos grupos fueron homogéneos en lo que refiere a criterios de edad, IMC y criterios de cumplimiento de baja respuesta, previamente establecidos (tabla 1).

En el curso de la estimulación, se cancelaron 12 casos en el grupo de antagonistas y 17 en el de agonistas. Un total de 8 ciclos no llegaron a transferencia en el grupo de antagonistas, siendo 22 los ciclos en los que no hubo transferencia en el grupo de agonistas. Los motivos de cancelación de los ciclos se expresan en la tabla 2.

Respecto de los resultados de la estimulación ovárica, destacar las diferencias observadas en las dosis totales de gonadotropinas administradas: la media en el grupo A (agonistas) fue 4.952 UI mientras que en el grupo B (antagonistas) fue 3.461 UI, con una clara significacia estadística (p<0,01). No existieron diferencias en el resto de parámetros analizados (tabla 3).

 No hubieron diferencias en el número total de ovocitos recuperados ni en el número de ovocitos metafase II, sin embargo en el grupo A tuvimos una media de ovocitos fecundados con dos pronúcleos mas baja que en grupo B (1,84 vs 3,09) respectivamente (p<0,01) (tabla 4).

Todos los resultados referentes a la calidad y número de embriones obtenidos y transferidos fueron estadísticamente favorables para el grupo de antagonistas (tabla 5).

Las tasa de implantación, a pesar de ser superior en el grupo de antagonistas (20,4 % vs 12,8 % ), no mostro diferencias estadísticamente significativas (p=0,16). Si las encontramos en la tasa de gestación por transferencia,  22,2% en A vs 40,3% en B (p=0,04). En el analisis por intención de tratar, tenemos signficancia estadística en la tasa de gestació por ciclo iniciado, 11,9% en A vs 30,48% en B (p<0,01), y en el tasa de nacido vivo, 9,52% vs 25,6% respectivamente (p<0,01) (tabla 6).

 El análisis mediante regresión logística por protocolo, se manifiesta como dato mas trascendental para conseguir la gestación el hecho de no haber realizado ciclos previos de FIV, de tal modo que en estos casos la tasa de gestación alcanza el 50% vs el 22,4% en los casos donde ya habían hecho ciclos previamente (p=0,05). La edad figura en segundo lugar como predictor de gestación. Asimismo, aplicado el analisis mediante regresión logística a los ciclos por intención de tratar, se observan diferencias significativas en el tipo de protocolo de estimulación A o B, con la edad superior o inferior a 35 años y con la existencia o no de ciclos previos (p<0,01). No hallamos diferencias entre haber tenido ciclos previos cancelados por respuesta insuficiente, test de clomifeno patologico, FSH >10 o por el IMC.

Finalmente, si analizamos los resultados en función de los indicadores de baja respuesta establecidos, no encontramos resultados muy destacables, pero creemos oportuno mencionar los siguientes hallazgos:

      - en las mujeres ≤35 años, la media de días de estimulación es de 10,9 en el grupo de agonistas y de 11,7 en el grupo de antagonistas con p<0,05 (IC 95%: -1,67, -0,85).

      - en pacientes con ciclos previos cancelados, la media de folículos superiores a 17 mm es 3,26 vs 5,18 en las que no tienen este antecedente (<0,01). Así mismo, la media de estradiol en el día de la inducción es de 879 pg/ml y la media de ovocitos metafase II es de 2,12 versus 1.347 pg/ml y 4,85 respectivamente (p<0,05). Finalmente, todos los resultados referentes al total de ovocitos fecundados y al número de embriones obtenidos y su calidad, son favorables para el grupo sin este antecedente (p<0,05).

      - las pacientes con antecedente de ciclos FIV previos tienen dosis total de FSH recombinante de 4.359 UI mientras que las pacientes sin este antecedente tienen dosis de 3.882 UI, (p<0,05).

Ninguna de las pacientes de los dos grupos presento complicaciones derivadas de la estimulación ovárica, ni de la punción folicular. No hubo ningun caso de hiperestimulación ovárica. Se obtuvieron 2 gestaciones gemelares en el grupo que recibió agonistas de la GnRH por 8 gestaciones gemelares en el grupo de antagonistas, sin que ello mostrase diferencias estadisticamente significativas.

 

DISCUSIÓN

La ausencia de una definición universalmente aceptada de “baja respondedora”, a la estimulación con gonadotropinas, hasta el momento del diseño de nuestro estudio, representa el primer escollo para el análisis de los resultados obtenidos mediante una gran variedad de pautas terapéuticas en estas pacientes (11). Los niveles de FSH, los test dinámicos, los niveles de estradiol obtenidos en el ciclo de estimulación o las dosis de gonadotropinas administradas son algunos de los parámetros que se han utilizado para definir a una mujer como baja respondedora. Sin embargo, parece que son el numero de foliculos reclutados y/o el numero de ovocitos recuperados tras un protocolo de estimulacion estandar, los parámetros que obtienen más consenso entre diferentes autores a la hora de definir a estas mujeres. Siguiendo estos parametros clasificariamos como baja respuesta a las pacientes con menos de 3-5 foliculos dominantes el dia de la administración de HCG y / o menos de 3 a 5 ovocitos recuperados (6). En la población de nuestro estudio, había un 25% de mujeres en cada grupo que cumplían estrictamente los criterios señalados anteriormente; el 75% restante presentaban una FSH basal patológica o bien un test de clomifeno anómalo, otro de los marcadores de fácil obtención que han demostrado una mayor sensibilidad y especificidad para la predicción de la respuesta ovárica (8). Creemos que ello valida a nuestra población como baja respondedora, permitiéndonos el análisis posterior.

Este fue el razonamiento en el momento de plantear la selección de parejas para nuestro trabajo; posteriormente en el momento de iniciar la redacción de este articulo apareció el que debe ser el consenso para la definción de baja respuesta a la estimulacion ovarica en fecundación in vitro: criterios de Bolonia (12). En ellos se establece los criterios para poder unificar a estas pacientes y posteriormente poder validar las intervenciones terapeuticas que se hagan sobre ellas.

Con la finalidad de obtener mayor numero de ovocitos en las pacientes con baja respuesta, se han ensayado multiples modificaciones en las pautas de estimulación. Algunos autores han sugerido que el aumento de la dosis de gonadotopinas mejora los resultados (13), mientras que otros no encuentran dicha mejora (14-15) e incluso algun autor sugiere que dosis superiores de 450 UI de FSH diarias podrian tener efectos deletereos sobre los ovocitos obtenidos (16).

Otro de los fármacos modificados, en las pautas de estimulación son  los análogos de la GnRH: reduciendo las dosis de los analogos agonistas, protocolos cortos con agonistas o incluso protocolos de supresión del analogo. Sin lugar a dudas la aparición de los analogos antagonistas ofrece otras posibilidades de modificación de las pautas de estimulación (10). Sin embargo los metaanálisis de Franco 2006 y Sunkara 2007 (17-18), sobre los regimenes de supresion hipofisaria, concluyen que ninguno de los métodos de supresion hipofisaria mejora los resultados de los demas.

En este mismo sentido, Kyrou 2007 (19) lleva a cabo otro metaanálisis en que valora un total de 15 intervenciones que tienen como finalidad la mejora de la tasa de gestacion en estas pacientes. Además de las diversas comparaciones entre inhibidores hipofisarios ya descritos en los anteriores metaanálisis, valora la adición en los protocolos de estimulación de distintas substancias como la GH, L-arginina, letrozole o parches de testosterona, entre otras. Asimismo compara la introducción de citrato de clomifeno en la estimulación; el ciclo natural de Fiv vs un protocolo de “Flare up” con agonistas de la GnRH; la inseminación convencional de los ovocitos vs la ICSI o la transferencia e embriones en dia +2 vs +3. Su conclusión es que no existe evidencia suficiente para recomendar alguno de estos tratamientos con la finalidad de mejorar la tasa de gestación en estas pacientes. Tan solo parece que la adición de GH o la transferencia en día +2 podrian mejorarlas.

Finalmente, señalar la existencia de dos revisiones Cochrane (10-11), donde los autores tambien concluyen que no existe suficiente evidencia cientifica para recomendar el uso rutinario de una intervención en particular sobre la regulación hipofisaria, la estimulación ovárica o terapias adyuvantes en el manejo de las bajas respondedoras en FIV.

Todo ello refuerza nuestra creencia que cada grupo o equipo de trabajo debe ir controlando periodicamente sus propios datos, contrastarlos con los de la literatura e intentar la mejora de los mismos a partir de trabajos prospectivos randomizados y comparados con los que se estava llevando a cabo hasta el momento.

Los articulos comentados nos autorizan asimismo a valorar aspectos parciales de nuestros resultados.

En contra de algunos autores que no encuentran diferencias en las tasas de cancelacion entre ambos grupos (20-21-22), en nuestro estudio si hubo un incremento de ciclos cancelados en el grupo de agonistas. También hubo más ciclos en los que no se recuperaron ovocitos y en los que no hubo fecundación. Quizás la presencia de receptores de la GnRH a nivel ovárico puedan contribuir en el grupo de agonistas a una respuesta menor por exceso de inhibición en un colectivo de pacientes con una respuesta de por sí comprometida como son las bajas respondedoras (23).

Los parámetros que hacen referencia a la estimulación, no mostraron diferencias significativas exceptuando los días de administración del análogo y las dosis de gonadotropinas totales; esperadas por la propia estructura del protocolo.

No hubo diferencias en el número de ovocitos recuperados, contrariamente al metaanálisis de Sunkara donde sí refiere mayor número de ovocitos recuperados en le grupo de antagonistas. Las tasas de metafase II y número de ovocitos inseminados por FIV o ICSI, tampoco fueron distintas. Sin embargo sí que las diferencias fueron significativas en el número de ovocitos fecundados en 2 pronucleos y en la tasa global de fecundación, a favor del grupo de antagonistas.

Ello favoreció la obtención de un mayor número de embriones, embriones de mayor calidad, y diferencias significativas en el número total de embriones transferidos, a favor del grupo de antagonistas.

La tasa de implantación fue mayor en el grupo de antagonistas sin llegar a ser estadisticamente significativa, sin embargo si lo fueron las tasas de gestación por ciclo iniciado, por punción y las de recien nacido vivo. Cheung (20) refiere mayor número de embriones transferidos en el grupo de antagonistas pero con tasas de gestación por transfer iguales. Sunkara (18) sugiere una tendencia a una mayor tasa de gestación a favor de los antagonistas. Fasoulitis (22), en un estudio retrospectivo, refiere un mayor número de embriones transferidos y una tasa de gestación evolutiva más elevada en los ciclos tratados con antagonistas, sin embargo Schmidt (24) no encuentra diferencias significativas en el resultado final. En distintos estudios retrospectivos, algunos comparando el protocolo de Flare up con agonistas vs antagonistas, refieren las mismas tasas de gestación y nacidos vivos (25-26-27), sin embargo Laimas (21) en un estudio prospectivo, refiere un porcentage de gestación/ciclo estadisticamente significativo a favor de los antagonistas, igual a lo obtenido por nosotros.



En los dos protocolos de estimulación recuperamos e inseminamos el mismo número de ovocitos, sin embargo obtenemos una tasa de fecundación superior, mayor número de embriones y de mejor calidad con el protocolo de antagonistas. Podria ser que la calidad de los ovocitos de este grupo fuese mejor que los del grupo tratados con agonistas y tal como sugieren algunos autores (28-29) las dosis elevadas de gonadotropinas afectaran negativamente la calidad de los ovocitos obtenidos. Otro factor diferencial en ambos grupos es el aporte de la suplementación con LHr o efecto LH: mientras en el grupo de antagonistas reciben la LHr de modo mas fisiologico en la mitad de la fase fol.licular, en el grupo de los agonistas el efecto LH de la HMG esta actuando des de la fase folicular precoz; según datos de Sonmezer (30), obtiene mejor tasa de embarazo cuando aportan menos cantidad de HMG y en la fase fol.licular media. Otros autores (31) tambien sugieren que la adición de LHr aporta mayores beneficios que el aumento de dosis de FSH o la adición de HMG; sin embargo otros (32) expresan la falta de evidencia de su aporte.  

No quisieramos acabar este apartado sin citar los intentos de otros autores por mejorar los resultados en las estimulaciones de mujeres bajo respondedoras, ya sea administrando estrogenos y análogos antagonistas en la fase lutea previa al ciclo de estimulación (33-34-35), o bien antagonistas solos (36) o FSH sola (37), siempre con resultados que no muestran diferencias significativas. Finalmente citar a Keltz (38) que sugiere que la administración de contraceptivos orales en el ciclo previo a la estimulación proporcionaria unos niveles de LH y progesterona mas bajos al iniciar el ciclo, lo que podria ser beneficioso para evitar la androgeneizacion precoz del folículo.

 

CONCLUSIONES

La hipótesis de trabajo inicial de igualdad en eficiencia y eficacia de ambos protocolos de estimulación en el colectivo de mujeres bajas respondedoras, ha sido superada por el protocolo con antagonistas al obtener una eficacia superior al de agonistas, representado por la tasa de nacido vivo por ciclo iniciado. Todo ello con una mayor eficiencia: menores dosis de gonadotropinas, menos días de inhibición, mejores tasas de fecundación, embriones de mejor calidad y mayor tasa de gestación por transferencia.  

Creemos que el estudio nos avala a proceder al cambio de protocolo de estimulación en el caso de ciclos previos o criterios de baja respuesta, en nuestro ámbito de trabajo.

A falta de estudios multicéntricos que lo confirmen, realizados a partir del consenso de Bolonia sobre los criterios de definición de la baja respondedora, pesamos que podemos adoptar algunas de las conclusiones que Mahutte et al. (39): Los antagonistas proporcionan en la baja respuesta protocolos mas simples de estimulación, con menor dosis de gonadotropinas, costos mas bajos para los pacientes y en definitiva mayor confort para ellas; aspectos que nosotros planteábamos en nuestra hipótesis de trabajo.