La determinación de β-HCG el día 12 de la transferencia embrionaria como predictor del resultado gestacional en técnicas de Reproducción Asistida

INTRODUCCIÓN

La hormona gonadotropina coriónica humana (HGC), sintetizada por el trofoblasto e imprescindible  para el mantenimiento del cuerpo lúteo y por tanto del embarazo en sus etapas más iniciales, es detectable en sangre a partir del octavo día de la fertilización, y por ende, antes de la amenorrea. De este modo, la determinación de HCG en sangre es la forma más precoz de diagnóstico de gestación. No obstante, existe una gran variabilidad en los valores hormonales entre pacientes.

Podemos determinar la viabilidad de la gestación en estas primeras fases objetivando como se dobla el valor de la hormona cada 48 horas (1,2). 

Para valorar la presencia de gestación en un ciclo de fecundación in vitro (FIV), se determinan los niveles plasmáticos de la subunidad beta de la Hormona Gonadotropina Coriónica (β-HCG) 12 días después de la transferencia embrionaria (3).

En los tratamientos de reproducción asistida se sabe que la incidencia de abortos y de gestaciones ectópicas, así como de gestaciones gemelares, es más alta que en el caso de gestaciones espontáneas, y eso hace aún más importante la posibilidad de un diagnóstico y pronóstico precoces de gestación (4).

El objetivo de nuestro estudio es encontrar un valor de β-HCG que prevea el resultado evolutivo de la gestación en una única determinación hormonal en nuestra población.  Como objetivos secundarios nos planteamos valorar si ese valor tiene que ser ajustado en función del IMC y de la edad de la paciente.

MATERIAL Y METODOS

Pacientes

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo, que incluye 139 pacientes sometidas a un ciclo FIV en nuestro centro (Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta), entre julio de 2010 y diciembre de 2013. Un total de 176 ciclos.

Se analizan los valores de β-HCG a los 12 días de la transferencia embrionaria de todas las pacientes, con un total de  50 ciclos con una β-HCG positiva (>5mUI/ml).

Las determinaciones analíticas de β-HCG (mUI/mL) se realizaron mediante técnicas de electroquimioluminiscencia (ECLIA) en el laboratorio clínico del Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta.

Todas las pacientes tenían en el momento del estudio una edad inferior a 40 años, una FSH inferior a 15 y un IMC inferior a 35, ya que todos ellos son factores excluyentes para la realización de una FIV en nuestro centro.

En este estudio no se tiene en cuenta la causa de esterilidad. Tampoco se tiene en cuenta si son ciclos en fresco o con embriones congelados, apoyándonos en la literatura que expresa la no diferencia de los embriones vitrificados en transferencias diferidas versus las transferencias en fresco (5, 6).

Análisis estadístico

Los valores de β-HCG no siguen una distribución normal. Se practicaron los estudios no paramétricos Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney para valorar la viabilidad de las gestaciones.

La curva ROC fue utilizada para encontrar un punto de corte para el diagnóstico de viabilidad.

Pronóstico fetal

La viabilidad de la gestación se definió como nacimiento de feto vivo pasadas las 24 semanas de gestación, única o múltiple. Las gestaciones no viables se clasificaron en gestaciones bioquímicas (β-HCG positiva sin visualizar gestación en ecografía transvaginal), abortos precoces o tardíos y gestaciones ectópicas (β-HCG positiva con gestación extrauterina valorada por ecografía o laparoscopia).

RESULTADOS

Del análisis de los 176 ciclos, tenemos 50 β-HCG positivas y disponemos del valor, diagnóstico y progreso de la gestación de 47 de ellas.  La β-HCG media fue de 232,91 mUI/ml +/-216,96  (12 a 1023).

Las gestaciones únicas presentaron una β-HCG media de 255,52 mUI/ml +/-188,56; las gestaciones gemelares obtuvieron un valor casi doble, de 415 mUI/ml +/- 249,01. Si valoramos las gestaciones no viables, las que acabaron en aborto tuvieron un valor de β-HCG de 122,50 mUI/ml (35 a 564), las gestaciones ectópicas de 29 mUI/ml +/- 21,21 y las gestaciones bioquímicas de 15,67 mUI/ml +/- 3,51. (Tabla 1; Figura 1).

Las diferencias en el nivel de β-HCG el día 12, son estadísticamente significativas entre los diferentes grupos (p<0,05).

Si comparamos las gestaciones viables con las gestaciones no viables, las diferencias son todavía más significativas. Con una β-HCG media de 300,53 para las gestaciones viables y una β-HCG media de 88,66 para las no viables (p<0,001).

Para determinar un punto de corte óptimo utilizamos la curva ROC. El área bajo la curva sugiere un valor de β-HCG de 77 mUI/ml como un buen nivel para prever una gestación viable, con una sensibilidad del 90,63% y una especificidad del 80%.  (Figura 2)

Posteriormente, analizamos el valor de β-HCG ajustado por IMC. Nuestras pacientes, presentan un IMC medio de 23,22 (16,3 – 32,41). Ajustado por diferentes grupos, no existen diferencias estadísticamente significativas del valor de         β-HCG en función del IMC (p=0,425).  (Tabla 2)

Igualmente, analizamos el valor de β-HCG en función de la edad de nuestras pacientes, con una media de 33 años (21 a 39 años). Ajustado por grupos de edad, concluimos que tampoco existen diferencias estadísticamente significativas del valor de β-HCG en función de la edad (p=0,128). (Tabla 2)

En ambos casos, con un valor β-HCG de 77 mUI/ml, se mantienen la sensibilidad y especificidad del estudio. (Tabla 2)

Discusión

Otros estudios han sido realizados para buscar un valor hormonal único para el diagnóstico y pronóstico de gestación (7). Nuestro resultado de β-HCG de 77 mUI/l a los 12 días de la transferencia embrionaria, se asimila al valor obtenido en el estudio de Poikkeus (Poikkeus et al., 2002) (8); que con una muestra de 650 y un valor de β-HCG de 76 mUI/ml consigue una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 82 %. En 2011, Lawler et al. (3), con una muestra de 167 ciclos, propusieron una β-HCG de 80 mUI/l con una sensibilidad de 94 % y una especificidad del 53,4 %.

En la tabla se ven reflejados diferentes valores de β-HCG  propuestos por diferentes autores. (Tabla 3)

Si cogemos como punto de corte una β-HCG inferior a 50 mUI/l, como en el estudio de Qasim (5) (Qasim et al., 1999), aumentamos nuestra sensibilidad (96 %), disminuyendo la especificidad (50 %), diagnosticando así muchas gestaciones no viables como viables. (tabla 4)

Unos de los estudios con mayor muestra es el de Zhang et al. en 2014, que con una muestra de 6560 pacientes, en la que propone una β-HCG  inferior a 100mUI/ml como referencia de mal pronóstico de gestación a los 17 días de la transferencia embrionaria (12).

Entre las limitaciones de nuestro estudio están la pequeña muestra y que se trata de un estudio retrospectivo.  

En conclusión, los valores de β-HCG el día 12 posterior a la transferencia no solo nos dan el diagnóstico de gestación, si no que nos sirven como pronóstico del resultado final de la misma. Con un valor de β-HCG igual o superior a 77mUI/ml  podemos orientar mejor a la paciente, y prever una gestación exitosa, ayudando a planificar el manejo médico así como disminuir la ansiedad materna. Este valor, además, y según nuestro estudio, no necesita ser ajustado por edad o IMC de la paciente.