Nuevas perspectivas en la endometriosis: Tratamiento quirúrgico en las pacientes con esterilidad

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es una enfermedad que afecta con frecuencia a mujeres durante su etapa reproductiva y que tiene consecuencias muy importantes sobre las opciones de embarazo y la calidad de vida de las mismas. Aunque su prevalencia exacta no está bien definida, se considera que puede manifestarse hasta en un 10% de la población general, un 30% de las mujeres con esterilidad y un 50% de las pacientes en las que coexiste esterilidad y dolor pélvico crónico (1). Los mecanismos implicados en la génesis del dolor han sido ampliamente estudiados y se correlacionan con el estado inflamatorio y la distorsión anatómica originada por el tejido endometriósico ectópico o la infiltración de fibras nerviosas somáticas o autonómicas (2). El abordaje quirúrgico en las pacientes con enfermedad avanzada y síntomas dolorosos puede conseguir una restauración de la anatomía y una reducción del estado inflamatorio, lo que conlleva una mejoría de los síntomas en el postoperatorio precoz. Sin embargo, los mecanismos que explican la esterilidad en estas pacientes y la influencia de la cirugía sobre el futuro reproductivo de las pacientes sigue siendo objeto de controversia. Cada vez es más aceptada la visión de que la endometriosis interfiere en la fertilidad de una forma multifactorial, siendo los mecanismos fisiopatológicos diferentes para cada paciente lo que obliga a que el abordaje quirúrgico sea definido individualmente según las características de cada caso.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico correcto de la endometriosis en la paciente afecta de esterilidad supone un importante reto clínico para el ginecólogo. Por una parte, el estudio básico de esterilidad debe detectar la existencia de cualquier patología asociada que pueda interferir en el normal proceso reproductivo. Por otro lado, es de gran relevancia una correcta evaluación de la extensión de la enfermedad y el tipo de lesiones presentes con el objeto de poder tomar una decisión sobre la necesidad de un abordaje quirúrgico. Como es bien conocido, la endometriosis no es una enfermedad con una sola forma de presentación clínica. Existen diferentes tipos de lesiones que pueden clasificarse según su comportamiento en endometriosis ovárica, endometriosis peritoneal superficial y endometriosis infiltrante profunda (DIE: Deep infiltrating endometriosis). Cada tipo de lesión puede interferir en la fertilidad por diferentes mecanismos y es por ello que debemos conocer la eficacia de las diferentes herramientas de diagnóstico complementario a nuestro alcance.

Diagnóstico de endometriosis ovárica:

El diagnóstico por a imagen más utilizado en la práctica ginecológica es la ultrasonografía transvaginal, que puede ser complementada con la ecografía abdominal para la evaluación de masas voluminosas y permite explorar el hemiabdomen superior y el sistema urinario. La sensibilidad de la ecografía en endometriosis ovárica varía entre el 80 y 90% y su especificidad entre el 60 y 98%. En este sentido hay que resaltar que hasta el 20% de las masas sospechosas de ser endometriomas, pueden ser quistes ováricos con contenido de hemosiderina, pero que tras la extirpación quirúrgica no se confirme histológicamente la presencia de tejido endometriósico. Adicionalmente, esta técnica evalúa mal la coexistencia de otras lesiones, como la DIE o las lesiones peritoneales superficiales por lo que hay que complementarla en ciertos casos con otras técnicas de imagen.

Existen tres tipos de endometriomas definidos por las características ecográficas: a) Patrón típico homogéneo con baja ecogenicidad y pared gruesa (tipo I), que son los más frecuentes y fáciles de diagnosticar por ecografía; b) Heterogéneos de ecogenicidad mixta y con contenido intraquístico (tipo II) y c) Homogéneos anecoicos (tipo III) (3). La ecografía doppler puede ayudar en el diagnóstico de la endometriosis ovárica, ya que el mapa color demuestra un patrón anormal de vascularización en periferia con ausencia de vascularización intraquística. El diagnóstico diferencial con la patología tumoral maligna anexial mediante ultrasonografía doppler es de mayor utilidad en las formas de presentación con patrón heterogéneo ecográfico.

El CA125 es el marcador tumoral más utilizado en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con endometriosis. Existen ciertas condiciones, como es el caso de la presencia de hepatopatías o el consumo de tabaco, que aumentan su nivel por lo que es necesario aplicar correcciones específicas de los rangos de normalidad. Su sensibilidad y especificidad en pacientes con endometrioma ovárico es del 47% y 89% respectivamente (4). Sin embargo, su sensibilidad para los estadios iniciales con endometriosis peritoneal superficial baja hasta el 28%, por lo que su utilidad para el diagnóstico precoz de enfermedad es más limitado. Su utilización en el seguimiento de la enfermedad y el diagnóstico de recidiva puede así mismo ser de utilidad y permite diferenciar las recurrencias ováricas de otra patología funcional ovárica, como los quistes hemorrágicos o folículos luteinizados no rotos, que se presentan con cierta frecuencia en las pacientes afectas por la enfermedad.

Diagnóstico de endometriosis infiltrante profunda (DIE):

La DIE se define como una infiltración del tejido endometriósico ectópico mayor a 5 mm por debajo de la superficie peritoneal. El examen físico es fundamental a la hora de evaluar la DIE, sobre todo en las localizaciones posteriores a nivel del tabique rectovaginal. El valor predictivo de el examen rectovaginal parece ser mayor durante la menstruación, ya que la localización e irradiación del dolor puede informar sobre la extensión y localización de los implantes profundos, así como la afectación de estructuras nerviosas en vecindad (5). Por otra parte la exploración por especuloscopia para detectar lesiones típicas endometriósicas en el fornix vaginal posterior debe realizarse de forma sistemática, pudiendo biopsiar cualquier lesión sospechosa.

La ultrasonografía rectal y la resonancia nuclear magnética (RNM) se han empleado para delimitar el tamaño y extensión de los nódulos endometriósicos profundos. Diversos autores coinciden en que la RNM es la mejor técnica para la evaluación de la DIE de cualquier localización, aunque podría tener menor sensibilidad en estructuras móviles como el intestino (6,7). Por otra parte, la ultrasonografía rectal permite definir con mucha precisión el nivel de infiltración de la pared rectal anterior, con lo que puede ser muy útil para evaluar el riesgo de lesión rectal durante la cirugía o facilitar la decisión sobre la necesidad de realizar una resección intestinal en caso de nódulos rectovaginales voluminosos. En este sentido Chapron y cols, sugirieron que la ultrasonografía rectal era superior a la resonancia para la evaluación de las lesiones endometriósicas a nivel de rectosigma (8). Algunos grupos con amplia experiencia han obtenido resultados superponibles con la ecografía transvaginal y con la ultrasonografía rectal en el diagnóstico de endometriosis intestinal (9). La precisión de la ultrasonografía vaginal y de la RMN para el diagnóstico de endometriosis rectovaginal puede mejorarse mediante la opacificación de la vagina y recto con solución salina o gel sonográfico. Esta técnica permite delimitar mejor la extensión y profundidad de los implantes, ya que además de la ventana ecográfica vesical se añaden las ventanas rectal y vaginal (11,12). Otra ventaja de la RNM es que permite detectar la presencia de DIE en localización anterior (vejiga) o en localización ureteral. Sin embargo la exploración del tracto urinario mediante ecografía con vejiga repleccionada y ultrasonografía renal para evaluar la existencia de dilatación pieloureteral es un método sencillo y que debería incluirse en la sistemática básica de toda exploración ginecológica en las pacientes con endometriosis.

Diagnóstico de endometriosis peritoneal superficial:

La endometriosis superficial sin infiltración profunda y sin coexistencia de un endometrioma ovárico presenta una importante dificultad diagnóstica, ya que ninguna de las pruebas complementarias disponibles posee una elevada precisión. La sospecha clínica es fundamental ya que la localización y extensión de los implantes peritoneales se correlaciona con la semiología del dolor. Fauconnier 2002 demostró una correlación entre la localización de las lesiones endometriósicas profundas y el tipo de dolor (12). Aunque no existen estudios que evalúen el patrón semiológico del dolor en endometriosis superficial aislada estos hallazgos ponen de relieve la posible correlación entre extensión de enfermedad peritoneal y dolor. Por otra parte es conocida la coexistencia de lesiones endometriósicas en diferentes localizaciones, por lo que tanto la exploración ginecológica como la anamnesis son clave para establecer la sospecha de endometriosis peritoneal.

Las pruebas complementarias son de escaso valor en este tipo de endometriosis. Así la ultrasonografía o la RNM tienen una baja sensibilidad en implantes superficiales y el CA 125 se encuentra normal en la mayoría de las pacientes en estadios iniciales. La evaluación laparoscópica es el patrón oro para confirmar visualmente la presencia, extensión y tipo de lesiones endometriósicas. Es importante realizar una correcta descripción de los implantes endometriósicos describiendo su actividad y vascularización, así como prestar atención a las lesiones atípicas y a las lesiones subperitoneales residuales (Figuras 1 y 2).

CLASIFICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad evolutiva en la que es muy importante definir correctamente la extensión y localización de las lesiones. La clasificación más utilizada es el sistema revisado de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASMR) (13). Sin embargo, este sistema se correlaciona mal con el pronóstico reproductivo de la paciente y con la extensión de la DIE. Además, el estadiaje se basa en unos puntos de corte definidos arbitrariamente y no se tiene en cuenta la actividad de los implantes endometriósicos o la presencia de enfermedad retroperitoneal.

La clasificación francesa FOATI (14), aunque menos extendida en su uso, evalúa con mayor precisión la actividad de las lesiones (F=Diámetro acumulado de los Focos; O=Tamaño endometrioma; A=Extensión de Adherencias; T=Estado de las Trompas, I=Inflamación de los implantes). Sin embargo, este sistema no ha sido adoptado por la mayoría de centros y la asignación de puntuación es también arbitraria sin haber sido validada clínicamente.

Adamson y cols (15) han propuesto recientemente un nuevo sistema de clasificación denominado Endometriosis Fertility Index (EFI) en base a un estudio prospectivo de más de 400 pacientes. Este sistema tiene en cuenta los hallazgos quirúrgicos basados en la clasificación de la ASRM, así como factores propios de la historia clínica de la paciente que son predictores conocidos del embarazo. Su resultado varía entre 0, peor pronóstico a 10, mejor pronóstico reproductivo. Según los autores el sistema EFI permitiría identificar los casos de buen pronóstico, en los que se permitiría una prueba de gestación espontánea y los de mal pronóstico en los que se podrían realizar directamente otras técnicas de reproducción asistida.

CIRUGÍA EN ESTADIOS INICIALES

Existe controversia sobre la indicación del abordaje quirúrgico en las pacientes estériles con endometriosis ya que, a diferencia de otras patologías, no se puede resolver definitivamente la enfermedad con una única cirugía. Se pueden establecer tres objetivos diferenciados de la cirugía en las pacientes con endometriosis y esterilidad: 1) Reducir el dolor pélvico asociado; 2) Minimizar las posibilidades de progresión de la enfermedad y 3) Mejorar las posibilidades de embarazo.

En este sentido son interesantes los trabajos sobre endometriosis inicial en que se realiza una laparoscopia de second look para evaluar la progresión de la enfermedad. Cook y cols, identifican pacientes con endometriosis peritoneal confirmada quirúrgicamente en que no se trataron los implantes endometriósicos y realizan una segunda laparoscopia a los 12 meses evidenciando una progresión de enfermedad en la mitad de los casos y una regresión de las lesiones en una de cada cuatro pacientes (16). Este tipo de trabajos, en vista de los resultados obtenidos por estudios recientes serían de difícil aceptación hoy en día desde el punto de vista ético, pero permiten confirmar la necesidad de tratar cualquier lesión endometriósica que encontremos durante un abordaje quirúrgico.

El valor de la cirugía laparoscopia en las mujeres estériles fue evaluado por un reciente metanálisis (17) que incluía los dos estudios randomizados publicados hasta la fecha, el estudio multicéntrico canadiense de Marcoux y cols (18) y el estudio italiano del grupo de Parazzini (19). La conclusión del metanálisis encuentra una mejoría pequeña pero significativa en relación a las tasas de embarazo espontáneo cuando se realiza una ablación o una excisión de los implantes endometriósicos en las pacientes con estadios I y II de enfermedad. Los resultados evaluados eran diferentes en los dos estudios. El estudio italiano evaluaba recién nacidos vivos un año después de la laparoscopia, mientras que el estudio canadiense evaluaba las gestaciones evolutivas de más de 20 semanas 36 semanas después de la cirugía. El resultado era una menor potencia del estudio italiano. Cuando se evalúan conjuntamente ambos trabajos existe una diferencia absoluta de 8,6% a favor del tratamiento de los implantes endometriósicos versus la observación. Se necesitarían tratar un total de 12 pacientes para conseguir un embarazo adicional en comparación con la laparoscopia diagnóstica. Por otra parte la utilización de laser, electrocirugía o excisión parecía no tener influencia en los resultados reproductivos. En lo que respecta a pérdidas gestacionales, no se encontraron diferencias entre el grupo de laparoscopia diagnóstica respecto al de laparoscopia terapéutica (OR:1.33, 95% Cl 0.60-2.94).

Un análisis más exhaustivo de los resultados puede realizarse si trasladamos los hallazgos estadísticos de los ensayos a las pacientes con esterilidad. Si nos basamos tan solo en los resultados del estudio canadiense, con más potencia y resultados más optimistas, deberían realizarse 7,7 cirugías laparoscópicas para obtener un embarazo adicional. Si la prevalencia estimada de esterilidad en las mujeres con endometriosis es del 30%, se necesitarían 25,4 laparoscopias para conseguir un solo embarazo, lo que limitaría el beneficio de la cirugía en este grupo poblacional. Es importante recalcar que el estudio de Marcoux y cols no consideraba las lesiones rojas ni atípicas, las cuales han demostrado una mayor actividad inflamatoria, proteolítica y angiogénica (20) que son las que interfieren más en la fertilidad. El tratamiento adicional de estas lesiones podría haber aumentado el efecto observado en términos de mejoría de las tasas de embarazo. Por otra parte, la liberación de adherencias y resección o ablación de implantes se realizó a criterio del cirujano, lo que dificulta la identificación de la mejor técnica de tratamiento de los implantes peritoneales en estadios iniciales.

En base a estos estudios, las guías de las principales sociedades de medicina reproductiva (21-23) recomiendan realizar una ablación o resección de cualquier implante endometriósico evidenciado durante una cirugía realizada por endometriosis ya que ello puede mejorar la fertilidad y reducir las posibilidades de progresión de la enfermedad.

CIRUGÍA EN EL ENDOMETRIOMA OVÁRICO

Los mecanismos por los que el endometrioma interfiere en la esterilidad no están completamente clarificados. Se ha comprobado que el endometrioma tiene un efecto deletéreo sobre el número de ovocitos obtenidos en las pacientes tratadas mediante FIV, pero no en lo que respecta a la calidad embrionaria o a las tasas de embarazo (24). Existen multitud de estudios retrospectivos que incluyen amplias series de pacientes con endometriomas ováricos tratados por laparoscopia. Las tasas de embarazo tras quistectomía laparoscópica en endometriomas ováricos son muy dispares entre estudios y varían entre un 30% (25) y un 67% (26), con una media ponderada de aproximadamente 50%. Sin embargo, es muy difícil extrapolar estos datos a la práctica clínica, y existen numerosos factores de confusión que se deben tener en consideración. En primer lugar, muchos estudios no definen claramente los criterios de inclusión de las pacientes pudiendo incluir pacientes sin deseo de concepción en el momento de la cirugía o sin estudio completo de esterilidad que permita descartar otros factores asociados. Además, los autores con resultados óptimos y con casuística muy amplia tienden a publicar con mayor facilidad sus estudios, lo puede diferir mucho de los resultados obtenidos en grupos con menor experiencia o al principio de su curva de aprendizaje. Un reciente metanálisis que evaluaba el efecto de la extirpación quirúrgica del endometrioma ovárico en pacientes estériles no evidencia alteración en las tasas de embarazo tras FIV ni en la respuesta a estimulación ovárica en comparación con la abstención terapéutica (27).

Existe controversia sobre la mejor técnica para tratar los endometriomas en las pacientes con deseo reproductivo. Debido a la posibilidad de que se extirpe tejido ovárico sano junto a la cápsula endometriósica algunos autores sugirieron la posibilidad de drenar el quiste y destruir la cápsula con corriente eléctrica o láser (28,29). La mayoría de grupos optan por una excisión de la cápsula quística separándola del tejido ovárico mediante tracción realizando una hemostasia selectiva posterior del lecho sangrante. Dos estudios randomizados analizan estas dos opciones en el manejo de los endometriomas. Beretta y cols (26) realizaron un estudio randomizado con 64 pacientes con un seguimiento a dos años. La tasa de embarazo fue mayor en el grupo tratado mediante excisión del endometrioma (66.7% vs 23.7%), siendo en este grupo menor la recurrencia de dismenorrea (15.8% vs 52.9%), dispareunia profunda (20% vs 75%) y dolor pélvico no menstrual (10% vs 52.9%). Además el tiempo libre de enfermedad fue mayor en el grupo tratado mediante excisión del endometrioma (19 vs 9.5 meses). Aborzi y cols (30) realizaron otro estudio similar confirmando los resultados, con una tasa de reintervención mayor en el grupo tratado mediante drenaje (22.9%vs5.8%) y una tasa acumulada de embarazo menor en este mismo grupo (23.3% vs 59.4%) en un seguimiento a un año. La OR para embarazo en el grupo de quistectomía fue de 5.11 (95% CI 2.03-12.85) siendo necesario tratar a 2.7 pacientes mediante esta técnica para obtener una gestación adicional.

Vercellini y cols (31) realizaron también un metaánálisis de 4 estudios comparativos entre las dos técnicas con un total de 507 pacientes encontrando una tasa global de recidiva 3 veces mayor en el caso de drenaje con coagulación o láser (OR 3.09; 95% CI 1.78–5.36). Estos datos fueron de nuevo confirmados por una revisión sistemática de la Cochrane (32) que confirmó que la fenestración con drenaje y coagulación era inferior a la quistectomía en términos de gestación espontánea, recurrencia de síntomas y recurrencia del endometrioma. El mismo grupo (32) realiza una nueva revisión sistemática incluyendo la valoración de resultados reproductivos en pacientes tratadas mediante estimulación ovárica controlada e inseminación intrauterina. Sin embargo, en este caso no se confirmaron los resultados evidenciados para gestación espontánea. Los autores concluyen que existe una evidencia insuficiente para apoyar la quistectomía versus la ablación en lo que respecta a tasas de embarazo en pacientes que van a tratarse tras la cirugía mediante inseminación intrauterina.

Existe controversia sobre si es necesario extirpar los endometriomas antes de realizar un procedimiento de FIV o ICSI. Algunos estudios no aleatorizados han encontrado tasas de éxito menor (33, 34), mientras que otros no encuentran una disminución de la respuesta ovárica durante la estimulación para FIV (35,36). Otro aspecto con cierta controversia es la necesidad de punción y aspiración ecoguiada de los endometriomas previo a FIV. En este sentido no se han realizado estudios aleatorizados y los resultados son contradictorios encontrando algunos autores aumentos de la tasa de embarazo (37) y otros una disminución de las mismas (38). Sin embargo, no hay que olvidar que existe un riesgo significativamente mayor de infección del tracto genital superior por transmisión de gérmenes localizados en la vagina (39) y además se puede contaminar el contenido folicular de otros folículos aspirados en vecindad. Por estas razones la mayoría de los grupos no realizan un drenaje del endometrioma previo o durante el procedimiento de aspiración ovocitaria.

El daño del ovario se puede producir por diferentes mecanismos. En primer lugar el uso excesivo y no selectivo de la coagulación del lecho ovárico tras la quistectomía destruye gran cantidad de folículos ováricos. Otro de los mecanismos que pueden dañar la reserva ovárica es la extirpación de tejido sano en periferia al quiste endometriósico. Así pues, Hachisuga y cols encuentran tejido ovárico sano en la pared del 54% de los endometriomas extirpados (40). Muzzi y cols realizan un análisis histológico de la pared del 70 quistes endometriósicos y evidencian que la infiltración del tejido endometriósico en el ovario es generalmente menor de 1.5mm, con una valor medio de 0.5mm (41). Además, existen glándulas endometriales entre el 10% y el 98% de la superficie interna del endometrioma. Estos hallazgos hacen cuestionable el uso de láser para destruir la cápsula sin enuclearla, ya que la profundidad de acción del haz de láser en el tejido es generalmente inferior a 0,4mm, lo que aumenta el riesgo de persistencia del tejido ectópico. Por otra parte se debe prestar mucha atención a la técnica de enucleación del endometrioma, para limitar al máximo la extirpación de tejido sano. En este sentido el abordaje laparoscópico, que magnifica el campo y permite utilizar instrumentación de escaso calibre, parece ser claramente superior a la laparotomía.

Se han realizado numerosos estudios en los últimos años para identificar el mejor marcador de reserva ovárica que pudiera utilizarse en pacientes con fertilidad reducida como es el caso de la endometriosis. Diversos grupos han utilizado como marcadores de reserva folicular los niveles de FSH en día 3 del ciclo, estableciendo diferentes puntos de corte, el número de folículos antrales detectados mediante ecografía y otros marcadores como la LH, el cociente FSH/LH o la inhibina B. Más recientemente se ha empleado la hormona antimulleriana (AMH), la cual es producida por los folículos preantrales y tiene las ventajas de no verse afectada por el momento del ciclo en que se determina o la toma de anticonceptivos (42). Se ha evidenciado una disminución de la AMH en las pacientes con esterilidad debida a endometriosis (43). Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los endometriomas son unilaterales limitan el uso de estos marcadores para evaluar la reserva ovárica, ya que el ovario sano tiende a compensar la función del ovario enfermo. En este sentido Chang y cols (44), estudian los niveles de AMH antes y 3 meses tras la cirugía en 20 pacientes con masas anexiales benignas unilaterales y 7 pacientes con tumoraciones bilaterales. Encuentran una mayor reducción del nivel de AMH en las endometriosis en comparación con los quistes no endometriósicos (33,9% vs 69,2%) y en los quistes bilaterales respecto a los unilaterales (33.9% vs. 69.2%). Sin embargo los niveles se recuperaban parcialmente a partir del tercer mes, lo que podría indicar que la AMH es un marcador útil de daño ovárico en caso de utilizarse de forma precoz tras la cirugía.

La quistectomía de los endometriomas ováricos resulta generalmente más difícil técnicamente que la quistectomía para otro tipo de tumoraciones anexiales, lo que aumenta el riesgo de daño ovárico. El plano de clivaje no se encuentra siempre con facilidad y es especialmente dificultosa la separación a nivel del hilio ovárico, donde existe riesgo de dañar los vasos ováricos. Además, con frecuencia coexisten quistes hemorrágicos lo que puede dificultar la identificación de los límites del endometrioma y deben, en la medida de que no dificulten la hemostasia, dejarse in situ para reducir la pérdida de tejido ovárico sano. La correcta técnica de extirpación del endometrioma se inicia por una separación roma de la hoja posterior del ligamento ancho, donde se produce prácticamente siempre la apertura espontánea del mismo. En ocasiones, nos podemos encontrar un quiste de aspecto externo de endometrioma, sin adherencias al ligamento ancho y que permite una separación de la cápsula de la cortical ovárica con suma facilidad. Pero cabe recordar que estos casos son los que con mas frecuencia se correlacionan con ausencia de confirmación histológica de endometriosis. En cualquier caso ,una vez extirpado el endometrioma el ovario se adherirá con mayor facilidad por su superficie cruenta sobre la hoja posterior del ligamento ancho, estabilizándolo en su posición fisiológica. Hay que evitar una apertura en el borde antimesentérico del ovario ya que aumentaremos las posibilidades de adherencias tubáricas. A continuación procedemos al lavado profuso y aspirado si es posible manteniendo la estanqueidad lo cual se facilita por una apertura mínima del quiste. Se procede a una incisión en frío sobre la zona de drenaje que permite identificar mejor el plano de clivaje. La utilización de electrocirugía puede fusionar los planos del quiste y del tejido ovárico, que se encuentran por otra parte adelgazados a este nivel. Se realiza entonces una tracción traumática sobre el quiste y una contratracción atraumática sobre el ovario, prestando especial atención a la zona del hilio ovárico donde se puede emplear el corte monopolar si es preciso para completar la quistectomía. Por último, se procede a una hemostasia selectiva con coagulación bipolar a baja potencia (20-35 Watts) con una pinza tipo Maryland con punta fina y angulada. Es imperativo utilizar irrigación para identificar los puntos sangrantes y enfriar a la vez el tejido ovárico circundante a la zona de sangrado (Video 1).

CIRUGIA EN LA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA

La endometriosis profunda se define por una infiltración del tejido endometriósico mayor de 5 mm de profundidad en el peritoneo o tejido visceral. Esta forma de presentación de la enfermedad es la que más se correlaciona con la sintomatología dolorosa y por tanto más interfiere en la calidad de vida de las pacientes. El espacio rectovaginal es la localización más frecuente y el abordaje laparoscópico ha demostrado producir una mejoría clara de la sintomatología dolorosa. Así un reciente metanálisis (45) refiere mejorías del dolor de entre 70-80% en pacientes tratadas mediante cirugía de resección de nódulos rectovaginales. Sin embargo existe un riesgo de complicaciones significativo que varía entre un 3 y un 10% y una de cada cuatro mujeres requerirán una nueva cirugía en el futuro por recurrencia o persistencia de la enfermedad. Los resultados y las complicaciones de esta cirugía dependen en buena medida de la experiencia del equipo quirúrgico por lo que es importante informar a las pacientes de los riesgos y beneficios esperables de la intervención.

El abordaje a la endometriosis rectovaginal sin afectación rectal es probablemente una de las patologías más frecuentemente infradiagnosticadas y donde la laparoscopia puede ofrecer más ventajas sobre la vía abierta. En primer lugar la magnificación de la visión y el empleo de instrumentación específica que permita un buen acceso al espacio rectovaginal es fundamental. La planificación de la cirugía debe seguir los principios de realizar una disección desde el tejido sano, situado más lateral y craneal hacia el tejido enfermo que está situado medial y caudalmente. De esta forma, se inicia la cirugía con una liberación de las adherencias del rectosigma y una liberación anexial, sin entrada en el espacio retroperitoneal. A continuación se fijan los ovarios y el rectosigma transparietalmente para liberar la pinza del asistente y permitir que participe en los gestos de la disección retroperitoneal. La identificación de los uréteres y su disección lateral es imprescindible realizarla al principio del procedimiento y debe accederse a ellos siempre en la zona donde no se encuentre enfermedad, lo que muchas veces obliga a buscarlos en su entrada a la pelvis. Se puede seguir el trayecto del uréter y proceder a abrir la fosa pararectal, identificando el nervio hipogástrico, que la recorre en posición paralela y medial al uréter. Esta estructura se encuentra con frecuencia atrapada por la lesión en la zona más distal de la fosa pararectal y es necesario liberarla para conseguir una mejoría sintomática. Una vez liberado el nódulo lateralmente, se puede optar por un abordaje anterior al nódulo, con apertura de la vagina en caso de que exista afectación de la mucosa, o por un abordaje posterior con separación de la pared rectal anterior mediante sección en frío. El abordaje anterior permite identificar con claridad el límite caudal de la lesión y mantiene a la pared rectal anterior protegida durante la disección del nódulo. Una vez extirpado el nódulo se extrae por vagina, en caso de apertura, y se procede a la sutura con puntos sueltos laparoscópicos (Video 2).

Existe controversia sobre las repercusiones de la endometriosis rectovaginal en la fertilidad. Se considera que la cirugía puede favorecer el embarazo al reducir el estado inflamatorio peritoneal debido a la extirpación de las lesiones peritoneales activas y ováricas (45). Sin embargo el nódulo rectovaginal es una lesiónretroperitoneal con un gran componente fibroso y escasa actividad inflamatoria y angiogénica, produciendo principalmente una retracción del tejido en vecindad. La lesión rectovaginal aislada es muy poco frecuente y coexiste con frecuencia enfermedad en otras localizaciones, que son también tratadas durante el mismo procedimiento quirúrgico, lo que puede hacer difícil identificar el efecto de la cirugía de la DIE en las tasas de embarazo.

No existen estudios randomizados en la literatura que permitan responder a si la extirpación de la endometriosis profunda consigue una mejoría de las tasas de embarazo en mujeres con esterilidad. Vercellini y col (46) realizaron un estudio retrospectivo en 105 pacientes con endometriosis rectovaginal en que 44 fueron tratadas mediante resección laparotómica y 61 siguieron un manejo expectante. Las tasas de embarazo fueron similares en los dos grupos (34,1% y 36,1% respectivamente), aunque existió un tiempo más prolongado hasta la recurrencia del dolor, en especial la dispareunia y la disquecia, en el grupo tratado mediante cirugía. Es interesante recalcar el hecho de que el tratamiento se realizara por vía laparotómica, ya que por una parte resulta más difícil realizar una resección completa del nódulo y por otra puede aumentar el riesgo de formación de adherencias en el postoperatorio, lo que podría afectar negativamente a las tasas de gestación.

También se ha implicado un posible rol de la endometriosis profunda con afectación intestinal en el empeoramiento de las opciones reproductivas de las pacientes. En este sentido Stepniewska y cols (47) realizan un estudio no aleatorizado en que trataron mediante un abordaje laparoscópico a tres grupos de pacientes con endometriosis profunda: 60 pacientes con endometriosis intestinal tratadas mediante resección intestinal, 40 pacientes con endometriosis intestinal tratadas mediante extirpación parcial de la lesión sin resección intestinal y 55 pacientes con endometriosis profunda pero sin afectación intestinal. Las tasas de fecundidad mensual fueron tres veces inferiores en el grupo de endometriosis intestinal en el que no se realizó resección (0.84%) con respecto a las que se realizó resección intestinal (2.3%). Por otra parte estas tasas fueron mayores en el caso de endometriosis profunda sin afectación intestinal (3.95%). De este modo la existencia de endometriosis intestinal asociada a endometriosis rectovaginal parece correlacionarse con un peor pronóstico reproductivo.

CIRUGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Se ha demostrado un efecto deletéreo de la presencia de endometriomas ováricos en los resultados de las técnicas de reproducción asistida. De esta forma un metanálisis de 14 estudios randomizados y controlados demostró que las mujeres con endometriosis tenían menos probabilidad de concebir tras FIV que las mujeres con factor tubárico (OR 0.81; 95%, CI:0.72-0.91) (48). También se ha observado una reducción de la respuesta a la estimulación ovárica en pacientes con endometriosis no intervenida, lo cual sugiere que la reserva ovárica estaría reducida antes de la cirugía en estas pacientes. Así las pacientes tratadas por FIV/ICSI tendrán una reducción media del 25% en el número de folículos maduros en el ovario con endometriosis respecto al ovario sano. Esta reducción es mayor si el quiste es más grande o si existe más de un quiste (49). Estos hallazgos demuestran que existe un daño del ovario previo a la cirugía.

Sin embargo, no es tan evidente el efecto de la cirugía de la endometriosis en los resultados de las técnicas de reproducción asistida. Algunos autores encuentran beneficio de la cirugía antes de la FIV (50), otros no evidencian ningún efecto (51) y algunos autores refieren peores resultados realizando cirugía de la endometriosis (52,53, 34). Ha existido una gran preocupación sobre la posibilidad de que la cirugía del endometrioma ovárico resulte en daño del parénquima ovárico y empeore la respuesta a la estimulación ovárica. En este sentido, algunos autores han evidenciado que la cirugía del endometrioma puede aumentar la tasa de ciclos cancelados (34) o reducir la respuesta a gonadotrofinas (49). También García-Velasco planteó la posibilidad de que exista una reducción de la reserva ovárica, sobre todo en casos de endometriomas bilaterales (51). La cirugía podría también ser beneficiosa en el caso de fallo previo de la técnica de reproducción asistida. En este sentido Littman y cols evidenciaron que hasta un 76% de las pacientes con fallo previo de FIV quedaban gestantes espontáneamente tras la extirpación del endometrioma (54). El primer estudio randomizado que comparó la realización de cirugía previa a la FIV versus FIV directa en 99 pacientes con endometriomas ováricos no evidenció diferencias significativas en las tasas de fecundación (86% vs 88%), implantación (16,5% vs 18,5%) o en las tasas de embarazo (34% vs 38%) (52).



Es frecuente encontrarse con pacientes en que se ha realizado con anterioridad una o varias cirugías por endometriosis y presentan de nuevo endometriosis ovárica con esterilidad asociada. De hecho hasta el 10% de las reintervenciones de pacientes con endometriosis se presentan en los primeros cinco años de la cirugía inicial (55). En estos casos se puede discutir la conveniencia de realizar una FIV directa o realizar una nueva intervención previa a la misma. Vercellini y cols (55) realizan un metanálisis sobre la eficacia de la cirugía de primera y segunda línea en las pacientes estériles con endometriosis recurrente. La probabilidad de embarazo era claramente inferior tras la segunda cirugía (28/124; 23%) que tras la cirugía primaria (236/577; 41%; OR: 0.44; 95% CI, 0.28-0.68%). Además, la FIV directa ofrecía una tasa de embarazo ligeramente superior (14/27; 30%) que la cirugía de segunda línea (10/50; 20%; OR, 1.51; 95% CI, 0.58-3.91%). Sin embargo, al no ser la asignación aleatoria es muy probable que exista una tendencia a reintervenir los casos con mayor sintomatología y extensión de la enfermedad, lo cual puede limitar las conclusiones obtenidas de este metanálisis.



En vista de los resultados comunicados en la literatura podríamos considerar que los casos en los que sería más favorable la extirpación del endometrioma antes del empleo de técnicas de reproducción asistida serían aquellos con reserva ovárica conservada, sin cirugía previa ovárica, enfermedad unilateral, crecimiento rápido o tamaño mayor de 5 cm de diámetro. También sería preferible realizar un tratamiento quirúrgico si coexiste un hidrosalpinx, en presencia de sintomatología dolorosa asociada o cuando la naturaleza benigna del quiste plantee alguna duda. Por el contrario, aquellos casos con reserva ovárica disminuida, recidiva de enfermedad o enfermedad bilateral serían candidatos a un tratamiento directo de FIV. Tras una cirugía por endometriosis, en pacientes sin otros factores de mal pronóstico de esterilidad, s puede plantear una opción de embarazo espontáneo durante un periodo de entre 6 y 12 meses. En caso de no conseguir gestación, los datos reflejados en la literatura abogan por indicar directamente una FIV o ICSI, ya que la inseminación artificial ofrece resultados subóptimos en este tipo de pacientes (56,57).


TRATAMIENTO MÉDICO ASOCIADO A LA CIRUGÍA EN ESTERILIDAD

El tratamiento médico es utilizado de forma adyuvante a la cirugía por muchos centros desde hace años, sin embargo no ha existido una idea clara de cuáles eran las mejores pautas de asociación en términos de resultado reproductivo y recurrencia de enfermedad. Los grupos favorables al tratamiento preoperatorio postulan que éste podría reducir la vascularización y el tamaño de las lesiones, con lo que se limitaría la pérdida hemática, facilitando teóricamente la cirugía y reduciendo la cantidad necesaria de tejido a extirpar. Por su parte el tratamiento médico postoperatorio estaría encaminado a erradicar los implantes endometriósicos microscópicos no detectados durante la cirugía o aquellos implantes que técnicamente no se han podido erradicar.


Tratamiento médico antes de cirugía

La supresión ovárica prolongada con agonistas de la GnRH previo a un ciclo de FIV ha sido considerada por diversos grupos como una opción de para mejorar las tasas de embarazo. De esta forma, en una reciente revisión sistemática de la literatura se concluye que la administración de agonistas de la GnRH durante un período de tres a seis meses antes de la FIV o de la ICSI en las mujeres con endometriosis cuadriplica las probabilidades de embarazo clínico (58). Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que este tratamiento mejore las tasas de embarazo en caso de ser administrados antes de una cirugía por endometriosis. Por otra parte, la creación de un estado hipoestrogénico puede provocar una regresión de los implantes pequeños, lo que limitaría la radicalidad de la extirpación laparoscópica. Por otra parte, el plano de separación entre el tejido ectópico y el tejido sano puede ser más difícil de identificar tras un periodo de tratamiento médico lo que dificultaría la técnica quirúrgica. Por último, el tratamiento médico antes de la cirugía supone un coste sobreañadido no desdeñable y una demora en el tratamiento que puede a su vez disminuir las posibilidades de embarazo en pacientes de edad avanzada o escasa reserva folicular. Actualmente se considera que el tratamiento con agonistas de la GnRH previo a la cirugía no estaría indicado. No existe evidencia sobre la eficacia de la utilización de anticonceptivos hormonales orales previo a la cirugía. Es conveniente que éstos deben sean retirados varios días antes del procedimiento para minimizar el riesgo trombótico, lo que puede provocar una menstruación coincidente con la intervención.


Tratamiento médico tras cirugía

Uno de los problemas principales que plantea el seguimiento de la cirugía de la endometriosis es la posibilidad de recidiva de enfermedad. Las tasas de recurrencia son variables según autores y varían entre un 30% y 40% (59), por lo que es muy importante adoptar cualquier medida que permita reducir la posibilidad de que reaparezca la enfermedad. Un metanálisis de 5 estudios comparó la asociación o no de tratamiento médico postoperatorio con anovulatorios en pacientes intervenidas de endometriosis. (60). La tasa de embarazo fue 18.1% en el grupo con tratamiento médico postoperatorio y de 22.9% en el grupo tratado sólo mediante cirugía, lo cual no sugiere un beneficio terapéutico en términos de embarazo. Estos hallazgos fueron confirmados posteriormente por una revisión sistemática de la Cochrane (61). Por otra parte, esta misma revisión sistemática demostró que, en mujeres con enfermedad avanzada, el tratamiento con agonistas de la GnRH, danazol o anticonceptivos orales durante tres a seis meses tras la cirugía aumentaba significativamente el intervalo libre de síntomas dolorosos, que pasaba de 12 a 24 meses en el grupo de tratamiento.



Es muy interesante revisar el papel de los anticonceptivos orales tras la cirugía de endometriosis. Vercellini y cols (62) encuentran una tasa de recurrencia del endometrioma del 9% en las usuarias de anticoncepción tras cirugía y de un 56% en las no usuarias. Según este estudio el uso de anticonceptivos tras la cirugía podría prevenir una de cada dos recidivas de endometrioma en los tres años siguientes a la cirugía. Sin embargo este efecto desaparece rápidamente al abandonar la anticoncepción