Revisión: Actualización en el tratamiento del sangrado menstrual abundante

INTRODUCCIÓN

El sangrado menstrual abundante (SMA) es un trastorno con un gran impacto en la mujer que conlleva un empeoramiento de su calidad de vida (1). Los objetivos que persigue su tratamiento incluyen la corrección de la anemia, la disminución de la cantidad de sangrado menstrual, la prevención de recurrencias y de las consecuencias a largo plazo de la anovulación, y la mejora de la calidad de vida de la mujer. La elección del tratamiento debe basarse en la decisión de ésta tras haber sido adecuadamente informada acerca de las ventajas y efectos adversos de las diferentes opciones, teniendo en cuenta los deseos reproductivos, las preferencias personales y la existencia de enfermedades que pudieran interferir con alguna de ellas. El algoritmo de tratamiento del SMA se muestra en la figura 1.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico debe considerarse cuando no hayan podido identificarse anomalías estructurales que puedan ser la causa del SMA. El tratamiento farmacologico se clasifica como “no hormonal” y “hormonal”. La eficacia de los tratamientos farmacológicos para el SMA se muestra en la figura 2.

Tratamiento no hormonal. Se considera de primera línea en las pacientes con SMA con ciclos ovulatorios, que tienen deseos genésicos o que presentan limitaciones al tratamiento hormonal (1). Existen dos grupos terapéuticos: los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y los antifibrinolíticos (tabla 1).

Las prostaglandinas están implicadas en el control del sangrado menstrual dado que actúan sobre la vasoconstricción/vasodilatación y sobre la agregación plaquetaria. De hecho, en el SMA se evidencia un aumento de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2 y prostaciclinas [PGI2]), y una disminución de las prostaglandinas vasoconstrictoras (PGF2α y tromboxanos A2 [TXA2]) (2). La mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Los más utilizados en el tratamiento del SMA son el ácido mefenámico, el naproxeno, el ibuprofeno y el diclofenaco (tabla 1). Entre sus ventajas hay que destacar la absorción oral rápida y la respuesta clínica inmediata, lográndose una reducción global del sangrado menstrual del 30 %. En mujeres ovuladoras, los AINE son más efectivos que placebo en el tratamiento de las menorragias, aunque menos que el ácido tranexámico (antifibrinolítico) (3). Los AINE reducen también la dismenorrea y la cantidad de sangrado menstrual en usuarias de un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre (4), siendo de primera elección en estos casos. Los efectos secundarios más importantes son los gastrointestinales, aunque su incidencia es baja y no suelen ser graves. Deben usarse con precaución en mujeres con antecedentes de ulcus, de hemorragia digestiva o con insuficiencia renal.

Durante el sangrado menstrual se observa un aumento de la actividad fibrinolítica en el endometrio, mediada por activadores del plasminógeno, que es la responsable de la hipocoagulabilidad de la sangre menstrual. El nivel de los activadores del plasminógeno varía a lo largo del ciclo, siendo máximo durante la menstruación. Las mujeres con SMA presentan una mayor concentración de activadores del plasminógeno en el endometrio. Entre los inhibidores de los activadores del plasminógeno o antifibrinolíticos, el ácido tranexámico es el más usado y del que se dispone de más experiencia. Se administra por vía oral a dosis de 1-1,5 g/6-8 h, logrando disminuir el sangrado a las 2-3 h de su administración (tabla 1). La evidencia pone de manisfiesto que en mujeres con SMA reduce de la pérdida sanguínea en un 50 % y mejora de su calidad de vida, con una percepción satisfactoria de mejoría en un 80 % de las mujeres, sobre todo en ciclos ovulatorios (5, 6). Una Revisión Cochrane de 2000 sobre el papel de los antifibrinolíticos en el SMA (7), y una revisión posterior sobre el uso del ácido tranexámico en este desorden menstrual (8) han concluido que la terapia con antifibrinolíticos, y en concreto con ácido tranexámico, es capaz de reducir en un 50 % la pérdida sanguínea, siendo más eficaz en el tratamiento del SMA que placebo, los AINE, los gestágenos orales (en fase lútea) e incluso que el ácido épsilon aminocaproico, otro antifibrinolítico, aunque la pequeña cantidad de ensayos controlados y aleatorizados y de pacientes incluidos dificultan la extracción de conclusiones definitivas. Una revisión sistemática realizada por Naoulou et al. (2012) (9), ha concluido que el ácido tranexámico daría lugar a una reducción de la cantidad menstrual del 34-54 %, a la vez que a una mejoría de la calidad de vida, con respecto al acetato de noretisterona (NETA), sin un incremento estadísticamente significativo de los efectos tromboembólicos. Esta reducción del sangrado se observó incluso en mujeres usuarias de DIU de cobre, mientras que en pacientes con mioma uterino su eficacia fue más limitada. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, vómitos y diarreas, cuya incidencia disminuye al reducir la dosis o al alargar el intervalo entre las tomas (10). Sin embargo, su incidencia no es superior a la observada con placebo o con otros tratamientos (10).

 El ácido épsilon aminocaproico es un antifibrinolitico del que se dispone de menos experiencia, en general muestra peores resultados y presenta importantes efectos secundarios gastrointestinales. Etamsilato (ciclohexadienolona sufonato de dietilamina) fue considerado durante mucho tiempo como un antifibrinolítico, aunque su acción farmacológica es hemostática al reducir el tiempo de sangría, corregir la función plaquetaria anormal y mejorar la fragilidad y la permeabilidad capilar. Una revisión realizada por Garay et al. (2006) (11) ha revelado que posee una eficacia inferior a la del ácido tranexámico y que la reducción objetiva del sangrado menstrual es de un 20 %. Su efectividad en el manejo del SMA es ligeramente inferior a la de los AINE, aunque presenta buena tolerabilidad (11). No se han descrito contraindicaciones (tabla 1).

Tratamiento hormonal. Dado que alteraciones de la ovulación como la anovulación mantenida o la insuficiencia del cuerpo amarillo son una de las causas fisiopatológicas del SMA, los tratamientos hormonales aparecen como la opción más adecuada para su tratamiento cuando no se identifica otra causa. El mecanismo por el que actúan estos tratamientos puede limitarse a una acción endometrial, como es el caso de la liberación intrauterina de levonorgestrel (LNG) mediante un DIU (DIU-LNG) o de la administración secuencial o continua de gestágenos, o bien combinar el bloqueo del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico y de la acción endometrial, como ocurriría con los anticonceptivos hormonales combinados (tabla 1). En España tienen indicación específica para el SMA el DIU-LNG y un preparado anticonceptivo oral combinado cuatrifásico con valerato de estradiol y dienogest (VE2-DNG). Sin embargo, no es infrecuente el uso de alternativas que carecen de indicación para las que la información disponible es escasa o de baja calidad.

Recientemente, el estudio ECLIPSE (2013), (12) ha comparado la eficacia durante 2 años del tratamiento habitual (ácido tranexámico, ácido mefenámico, anticonceptivos hormonales combinados o progesterona sola) y la del DIU-LNG en 571 mujeres con SMA demostrando que tanto los tratamientos habituales estudiados como el DIU-LNG reducían los efectos adversos del SMA, aunque este último fue la opción más efectiva al valorar el impacto del sangrado en la calidad de vida de la mujer. Una revisión realizada por Abu Hashimet et al. (2013) (13) analizó las opciones de tratamiento del SMA disponibles hasta el momento. En ella se incluyeron seis estudios que exploraron la capacidad terapéutica del DIU-LNG, seis que evaluaron la de los anticonceptivos hormonales combinados, y doce que valoraron la administración secuencial o en depósito de gestágenos (NETA o acetato de medroxiprogesterona [MPA]). Estos estudios, y dos identificados por nuestro grupo, uno de ellos en el que se comparó el tratamiento con anticonceptivo hormonal (combinado o no) con un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) (14) y otro donde se comparó la eficacia del anillo contraceptivo vaginal con la administración secuencial durante 20 días/ciclo de NETA (15), incluyen cohortes muy similares y permiten realizar algunas observaciones. Excepto algunos de los estudios realizados con DIU-LNG, la mayoría de estos estudios se limitan a periodos de hasta 6 meses e incluso menos (entre 14 y 21 días) en aquellos que evalúan gestágenos administrados por vía oral durante periodos variables del ciclo. En los estudios en los que se evaluó el DIU-LNG frente a cualquier comparador (16-21), logró una reducción media del volumen menstrual del 62-73 % y una mediana del 80-94 %, lo que indica la existencia de algunas pacientes que no responden al tratamiento. Basándose en esta evidencia, la última revisión de la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence de Reino Unido (NICE) (22), recomienda el DIU-LNG como primera opción de tratamiento en mujeres con SMA que no deseen un embarazo. Dos ensayos clínicos prospectivos aleatorizados controlados con placebo de 7 meses de duración, realizados en cerca de 200 mujeres con sangrado > 80 ml en entornos geográficos distintos (Australia y Europa en un caso y EE.UU. y Canadá en el otro) valoraron un preparado cuatrifásico con diversas combinaciones de valerato de estradiol y dienogest a lo largo del ciclo observando medianas de reducción de pérdida menstrual de 89 % vs. 13 % y de 87 % vs. 31 % vs. placebo respectivamente (24, 25). Estos hallazgos sitúan a los tratamientos a base de anticonceptivos combinados como segunda opción en términos de eficacia, por detrás del DIU-LNG, y han sido la base para lograr la indicación en el tratamiento del SMA. Otros estudios con distintos métodos anticonceptivos observaron una eficacia inferior. En cuatro de los siete estudios que analizaban la eficacia de un anticonceptivo combinado se combinó una dosis baja de etinilestradiol (20 o 30 g) y de diversos gestágenos (14, 17, 21, 23), logrando reducciones del 35 %-68 %. En el estudio comparativo del anillo vaginal vs. NETA comentado anteriormente (15), se observó una reducción media del volumen menstrual del 68 %, muy similar a la lograda por su comparador. La eficacia de la administración de gestágenos de forma secuencial en el SMA se ha analizado en siete estudios. Excepto en un caso en el que el comparador fue el DIU-LNG, con una muestra de 83 mujeres (18), los seis restantes incluyeron una media de 16 participantes y el gestágeno se administró, como máximo, durante 10 días cada ciclo (26-31).  La eficacia del tratamiento fue muy variable: las medias oscilaron entre reducciones del 41% e incrementos del 20% lo que lo convierte en el tratamiento hormonal con menor eficacia en el SMA. En cuatro estudios se administró el gestágeno durante al menos 21 días: en dos de ellos 5 mg de NETA (15, 17) y en otros dos de MPA (19, 32). La eficacia de los gestágenos aumentó con la administración prolongada, proporcionando una reducción media del sangrado menstrual del 52 %, muy similar al 49 % observado en el único estudio que incluyó un brazo con MPA en inyección de depósito (19). La administración secuencial de gestágenos por periodos de entre 7 y 10 días fue la alternativa con menor eficacia (reducciones medias del 30 %) con baja predictibilidad y poca calidad de los estudios.

Tratamiento quirúrgico

Los SMA de causa orgánica requieren el abordaje quirúrgico de los procesos patológicos que los provocan. Los procesos más habituales son los pólipos endometriales, los miomas uterinos (especialmente los submucosos) y la adenomiosis. El tratamiento quirúrgico del SMA sin patología orgánica (funcional) suele plantearse como tratamiento de segunda línea cuando el tratamiento farmacológico, incluido el DIU-LNG, no ha conseguido resolver el problema. Las opciones terapéuticas que han demostrado eficacia (grado de recomendación A) son la ablación endometrial, la resección endometrial y la histerectomía. El legrado es una técnica que ha quedado obsoleta como opción terapéutica en pacientes con SMA (grado de recomendación B), y ha sido reemplazada por otros procedimientos.

 

Ablación y resección endometrial. Ambas son técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. La primera logra la destrucción del endometrio, lo que impide la obtención de material para el estudio histopatológico, mientras que la segunda persigue su extirpación. En la práctica, cuando se combinan ambas técnicas se habla de ablación-resección endometrial (AR-E), y puede ser total (destrucción del endometrio) o parcial (se respeta una extensión mayor o menor del endometrio cercano al orificio cervical interno). Todos los métodos de AR-E deben incluir 1-3 mm del miometrio subyacente con el fin de destruir la capa basal del endometrio en toda su extensión.

Existen técnicas de AR-E de primera y de segunda generación. Las diferencias entre ambas se muestran en la tabla 2. Ambas tienen tasas de éxito similares en cuanto a consecución de amenorrea y satisfacción de las pacientes (33). El éxito de la ablación evitará el tratamiento farmacológico crónico. Es importante informar a las pacientes de que el éxito de la intervención radica en disminuir el volumen de sangrado, sin garantizar la amenorrea. Las complicaciones más frecuentes son la perforación uterina,  la hemorragia, la hematometra y la infección pélvica.

Las técnicas de primera generación o de ablación endometrial por resectoscopia incluyen la las técnicas histeroscópicas electroquirúrgicas y el láser de Nd-Yag, que puede penetrar en el tejido hasta unos 4-5 mm y destruirlo. La primera puede realizarse mediante vaporización endometrial con bola rodante o electrodo de vaporización, mediante resección endometrial con asa monopolar o bipolar, o combinación de ambas. Las técnicas de segunda generación o de ablación no-resectoscópica son muy variadas, e incluyen  balones térmicos, aplicación de corriente bipolar, la hidrotermoablación, el uso de microondas, la hipertermia intersticial con láser o la crioablación. Las técnicas más utilizadas son la dos primeras. La ablación mediante radiofrecuencia bipolar consigue tasas de amenorrea similares a las del balón térmico, pero el procedimiento es más rápido (34).

Para el uso de técnicas de segunda generación las pacientes deben tener un útero de tamaño normal, haber cumplido su deseo genésico y querer conservar el útero. Al tratarse de técnicas que se realizan "a ciegas", sin obtención de material para estudio histopatológico, es imprescindible que se lleven a cabo estudios previos (histeroscopia diagnóstica o biopsia de endometrio) con el fin de descartar la presencia de miomas, pólipos, malformaciones uterinas o tabiques que pudieran complicar el procedimiento o la existencia de patología endometrial maligna o premaligna, ya que está contraindicada en pacientes con hiperplasia endometrial compleja o carcinoma endometrial (35). En pacientes que hayan sido sometidas a cirugías intramurales previas, el adelgazamiento excesivo del miometrio podría contraindicar el procedimiento.

En España, la tasa de ablaciones endometriales que se realiza en mujeres con SMA es inferior a la recomendada por organismos como el NICE, que establece como punto de referencia estándar la realización de 58 ablaciones por cada 100 000 mujeres mayores de 20 años (36). Esto puede deberse a la baja penetración que tienen aún las técnicas de segunda generación. Los beneficios de la AR-E con respecto a la histerectomía incluyen la reducción del traumatismo y de las complicaciones postoperatorias, la reducción de la necesidad de anestesia general, un ahorro para el sistema de salud sanitario al ser un tratamiento ambulatorio y para la sociedad ya que las mujeres retornan más rápidamente a sus actividades habituales. Sin embargo, estas técnicas no siempre son completamente exitosas, y en una proporción de los casos se requiere un tratamiento quirúrgico adicional. De hecho, el 4 % de las mujeres a las que inicialmente se realizó una AR-E requirieron una intervención adicional en el primer año, aumentando hasta al 20 % a los tres años, y al 27 % a los cinco años, con una tasa de histerectomía de alrededor del 18 % (37). Por ello el coste de las técnicas de AR-E es discutido dado que, aunque inicialmente son más baratas, las reintervenciones que ocasionalmente sufren las mujeres hacen que la diferencia de coste se reduzca en el transcurso del tiempo (38).

 

 Histerectomía. Se trata de un procedimiento quirúrgico mayor, asociado por tanto a una mayor morbimortalidad y a la necesidad de un período de recuperación postoperatorio, pero ofrece el cese total de la hemorragia. No debe ser ofrecido como tratamiento de primera línea, y su indicación dependerá de la edad de la paciente y de factores físicos, psicológicos y sociales de cada una de ellas. Debe considerarse como una opción terapéutica en el SMA sólo cuando hayan fallado otras opciones de tratamiento, o bien cuando éstas estén contraindicadas, sean rechazadas por la paciente o cuando exista un deseo de amenorrea o de no mantener el útero ni la fertilidad (39).

Con respecto a la histerectomía abdominal, la histerectomía vaginal permite una reincorporación más rápida a las actividades cotidianas (diferencia de medias [DM] = -9,5 días) y se asocia a menos episodios febriles o a infecciones no especificadas (odds ratio [OR]= 0,42), a una menor duración de la estancia hospitalaria (DM = -1,1 días), a una menor duración de la cirugía (DM = -39,3 min) y a una pérdida menor de sangre intraoperatoria. Cuando sea posible, la histerectomía ha de ser vaginal (39). Respecto a la realización subtotal o total, la primera no ofrece mejores resultados para la función sexual, urinaria o intestinal que la segunda. Aunque la cirugía es más corta en la histerectomía subtotal y se reduce la pérdida de sangre intraoperatoria y la posibilidad de fiebre, la probabilidad de presentar una hemorragia cíclica hasta un año después de la intervención es mayor (39). La intervención por vía laparoscópica se está posicionando como la técnica más deseable en aquellos hospitales que la tienen protocolizada. El asesoramiento individualizado de las pacientes ayudará a decidir la vía de abordaje, el tipo de histerectomía a realizar y si conservar o no los ovarios.

Tratamiento farmacológico vs. quirúrgico

Una comparación de ocho ensayos clínicos que incluía ambos tipos de tratamiento mostró que la cirugía fue más eficaz que el tratamiento farmacológico en la reducción del sangrado y la mejora de la calidad de vida. Sin embargo, el tratamiento DIU-LNG se asoció con altas tasas de satisfacción, considerándose una mejor alternativa a la cirugía que la medicación oral. Cuando se comparó el DIU-LNG con la resección transcervical del endometrio o con una ablación con balón, se reportaron tasas similares de satisfacción y de calidad de vida y probabilidades similares de requerir una intervención adicional. La AR-E o la histerectomía reportaron mayor satisfacción con el tratamiento y su calidad de vida general respecto a la medicación oral (40).

 

Agradecimientos

Los autores agradecen a Beatriz Viejo, PhD por su colaboración en la edición del presente artículo.