Torsión ovárica. Manejo clínico de 47 casos en el Hospital Universitario La Paz entre los años 1999-2009

La torsión de ovario hace referencia a la rotación del ovario sobre el ligamento que lo sustenta, provocando una dificultad en el aporte sanguíneo del mismo. Es la quinta emergencia ginecológica y afecta a mujeres de todas las edades. La celeridad en el diagnostico de este proceso es vital para conservar la función del ovario, sin embargo dada la inespecifidad de sus síntomas y signos, en ocasiones, su confirmación y tratamiento puede demorarse. Los quistes y las neoplasias son responsables de las torsiones de ovario en el 94% de los casos (1).

El 80% de los casos ocurre en mujeres menores de 50 años. Son factores de riesgo, además de la presencia de quistes, el embarazo y la hiperestimulación ovárica. La inducción de la ovulación con gonadotropinas predispone a la torsión, debido a que se produce un crecimiento del tamaño del ovario (2-4).

OBJETIVO

El propósito de este estudio es analizar los factores de riesgo, los hallazgos clínicos y el tratamiento llevado a cabo en aquellas mujeres diagnosticadas de torsión ovárica durante los últimos diez años en nuestro hospital.

MATERIAL Y METODOS

Estudio retrospectivo de los casos diagnosticados y confirmados quirúrgicamente de torsión ovárica en nuestro hospital entre los años 1999-2009. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS9. La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes.

RESULTADOS

Se identificaron 47 casos. La media de edad fue de 26 años (rango de edades comprendidas entre 0-54 años). Un 4% eran postmenopáusicas, un 27% eran prepúberes (dos de ellas neonatos) y un 69% estaban en edad reproductiva.

Un 6% eran gestantes y sólo un 6 % eran pacientes sometidas a algún tratamiento de reproducción asistida. Todas las pacientes manifestaron dolor abdominal bajo. Un 13 % de las pacientes tuvo náuseas y vómitos. Únicamente un 2% presentaba fiebre. Un 56% presentaba neutrofilia, un 47% leucocitosis, y tan sólo un 15% signos de defensa abdominal. En el 100% se realizó una técnica de imagen (ecografía, doppler, TAC ) para ayudar al diagnóstico. En la ecografía ginecológica, vaginal y/o abdominal, se evidenciaba una masa anexial en todas ellas, y hasta en el 54% existía líquido libre en Douglas (Figura 1).

En el 64% de los casos se tardó más de 36 horas desde el ingreso hasta su resolución.

El 95% de los casos se resolvió por laparoscopia (Figuras 2-4). Se realizó una anexectomía en el 89% de los casos, y sólo en un 11% se detorsionó el ovario. Tan sólo en una paciente se fijó el ovario a la pared pélvica.

El mayor factor de riesgo era presentar un quiste de ovario (74%), fundamentalmente teratomas (24%). En un 17% no se pudo identificar en la anatomía patológica el origen de la torsión pues sólo se pudo constatar un infarto masivo del tejido. Sólo un 6% de los quistes fueron malignos (bordeline endometrioide, adenocarcinoma, tumor del seno endodérmico) (Figura 5).

DISCUSION

Actualmente se afirma que es vital un rápido diagnóstico y celeridad en el tratamiento mediante detorsión laparoscópica, hecho fundamental para preservar la función del ovario torsionado, dado que la mayoría de los casos se producen en mujeres en edad fértil.

Aunque se afirma en varios trabajos que la gestación (3) y los tratamientos de fertilidad son factores de riesgo para la torsión, esto no se ha sucedido en nuestra revisión en las que sólo un 6% eran o gestantes o pacientes en tratamiento con fines reproductivos.

En una larga serie retrospectiva de gestantes con tumores > 4 cm, la incidencia de torsión fue del 15%. (4) Fue más frecuente entre la 10 y 17 semanas de gestación, y el tamaño más frecuentemente hallado era entre 6 y 8 cm. Otras series encuentran una tasa de torsión mucho más baja (1 /1832 partos) (5).

En cuanto a las pacientes sometidas a tratamiento con inductores de la ovulación o estimulación ovárica controlada, Gorkemli encuentra un riesgo de 9 de cada 10.000 ciclos de fecundación in vitro, especialmente en aquellas que logran la gestación y persiste la presencia de quistes en los ovarios (6).

La forma de presentación no es nada específica. Las presentaciones más comunes son el dolor pélvico (83%) y la masa anexial (72%) (7), como así se hemos verificado en nuestra población, lo que dificulta el diagnóstico, pues puede confundirse con otras patologías como el embarazo ectópico, la ruptura de un folículo hemorrágico, apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, mioma degenerado o endometriosis, con las que hay que hacer diagnóstico diferencial.

En los neonatos se presenta como intolerancia a las tomas, vómitos, distensión abdominal, irritabilidad y agitación. En los niños y adultos se suele presentar como dolor brusco en abdomen inferior, frecuentemente asociado a náuseas y vómitos (8,9).

La fiebre, aunque infrecuente en la torsión, es un marcador de necrosis, especialmente asociado al aumento de las células blancas. En nuestros pacientes la fiebre sólo se ha presentado en un 2% de los casos, a pesar, de que en un 17% de los resultados anatomo-patológicos no se pudo constatar el origen de la torsión por la necrosis masiva del tejido.

El diagnóstico definitivo está basado en los hallazgos quirúrgicos, pero la ecografía en dos o tres dimensiones y el doppler se muestran como las herramientas más útiles para su detección.

Ecográficamente aparece en el 70 % de los casos como una masa quística o sólida anexial y líquido libre en Douglas en 50 %. El hallazgo ecográfico más frecuente, es en forma de ovario aumentado de tamaño y heterogéneo (10-12), como así hemos comprobado en nuestra casuística, sin embargo un ovario de aspecto normal no descarta la posibilidad de torsión ovárica.

La utilidad del doppler para distinguir la torsión de otra patología anexial o del ovario normal es controvertida. La disminución o ausencia del flujo ovárico en dos o tres dimensiones o color ha sido propuesta como un test sensible para la torsión ovárica, sin embargo, no siempre es así, y hasta en un 60 % de las ocasiones el flujo con el doppler es normal. Aunque la ausencia de flujo es altamente especifica de torsión (13-17).

La resonancia magnética nuclear (RMN) y el TAC nos aportan una información limitada, pues pueden identificar únicamente el aumento de tamaño y la presencia de edema, sugestivo de torsión. La RMN también puede detectar infarto hemorrágico, hallazgo que en ocasiones aparece asociado a los ovarios torsionados (18-19).

En nuestra casuística no se pudo evidenciar el origen que provocó la torsión en un 17% de los casos, ya que la intervención se demoró en el tiempo y sólo se pudo determinar la presencia de tejido necrótico, de ahí la importancia de realizar un rápido diagnóstico y tratamiento de la situación, no sólo, para averiguar la causa que provocó la torsión sino para tratar de detorsionar el ovario y así salvar la función ovárica. Bar-On revisó 78 pacientes a las que se les realizó una laparoscopia por sospecha de torsión ovárica, sólo se confirmó el diagnóstico en el 46% de los casos intervenidos (20).

Desgraciadamente en nuestro hospital, la mayor parte de los casos se trató de forma agresiva, probablemente porque la mayoría de los casos fueron intervenidos pasadas más de 36 horas después de la instauración de la sintomatología, sin embargo, la mayor parte de las cirugías se realizó por laparoscopia, lo que reduce la estancia hospitalaria y acorta la recuperación del paciente.

En cuanto al tratamiento, tradicionalmente se extirpaba el anejo, pues se creía que podía generar un émbolo desde la vena ovárica o dejar un vestigio necrótico. Pero en los últimos 15 años se han descrito procedimientos mínimamente invasivos para detorsionar y preservar el ovario, sin las posibles secuelas teóricas y restableciéndose la función hormonal y fertilidad (21-24).

Hay que tener en cuenta que un pequeño tanto por ciento pueden ser malignos, por ello ante la duda de que el tejido pueda no ser benigno, algunos autores argumentan que se debe tener especial cuidado en no dejar tejido que pudiera ser maligno en el ovario detorsionado. Por eso si se sospecha malignidad se debe realizar una biopsia intraoperatoia o una salpingooforectomía para evitar la posterior diseminación del tejido residual (25-26).

La evaluación intraoperatoria del ovario torsionado es crucial para determinar la viabilidad potencial del tejido. Aunque el ovario aparezca oscurecido o incluso negro, y tradicionalmente se haya asociado a tejido no viable múltiples estudios han demostrado que esas lesiones hemorrágicas aún pueden conservar ovario funcional. Una posible explicación a este proceso es que no se produce un cese total del flujo arterial, a pesar de la congestión venosa y linfática (27-28).

La ooforopexia unilateral, contralateral o bilateral después de la detorsión, no debe recomendarse de rutina, aunque puede ser aconsejable en los casos de torsión con ovarios normales (pues se argumenta que puede ser debido a unos ligamentos excesivamente elásticos o elongados ) o en aquellos con oforectomía previa contralateral (29).

El diagnóstico de la torsión ovárica es difícil, aunque tanto la ecografía como el doppler se muestran como herramientas sensibles para orientar nuestra sospecha y actuar con rapidez. La detorsión del ovario es el tratamiento de elección, preferiblemente realizado por laparoscopia (30).