Caso clinico: tromboembolismo pulmonar y uso de anillo vaginal

Los anticonceptivos hormonales combinados fueron introducidos a finales de la década de los 50 (Enovid®: noretinodrel/mestranol) y su uso ha permitido importantes cambios en la sociedad. Son fármacos compuestos por un estrógeno y un progestágeno, ambos sintéticos, que pueden administrarse a través de distintas vías y cuyo mecanismo de acción fundamental es la inhibición de la ovulación, lo que les confiere una alta eficacia anticonceptiva (IP 0,1–0,9), reversible tras la suspensión de su administración, considerándose el método anticonceptivo más aceptable, efectivo y el más fácilmente reversible. En la década de los 60, se documentaron los primeros casos de trombosis venosa y embolismo pulmonar en las pacientes que empleaban estos tratamientos. A consecuencia de estos hallazgos se publicaron numerosos estudios clínicos y epidemiológicos y se desarrollaron nuevos anticonceptivos con niveles más bajos de estrógenos. Éstos nuevos anticonceptivos se consideraron seguros porque las mujeres que los emplearon sólo experimentaron pequeños cambios en factores hemostáticos (1). Posteriormente, el concepto, de que reduciendo la dosis de estrógenos en los anticonceptivos se eliminaba el riesgo de trombosis venosa, ha sido totalmente cambiado. Los estudios epidemiológicos han encontrado que ciertamente los progestágenos de tercera generación en preparados con baja cantidad de estrógenos también incrementan el riesgo de episodios tromboembólicos (1, 2).

Presentamos el caso de una mujer de 21 años sin antecedentes familiares de interés (no trombofilias, ni trombosis típicas/atípicas en la familia) con antecedentes personales de alergia a penicilinas, fumadora de tabaco de aproximadamente 10 cigarrillos diarios, IMC 23,2 no intervenciones quirúrgicas recientes, fracturas o inmovilización de miembros; con unos antecedentes gineco-obstétricos dentro de la normalidad, menarquía a los 12 años, eumenorreica, parto eutócico hace dos años y portadora de anillo vaginal como método anticonceptivo (compuesto por etonogestrel 0’120 mgr, etinilestradiol [EE] 0’015 mgr y excipientes) desde hace un año; que acude al Servicio de Urgencias por presentar episodio de opresión torácica con sensación disneica, dolor costal y esputos hemoptoicos.

En la exploración física sólo destaca disminución del murmullo vesicular en la base derecha pulmonar, taquicardia a 110 lpm y taquipnea a 25 rpm. En los estudios complementarios destacó una imagen radiológica en tórax de aumento de densidad en lóbulo inferior derecho pulmonar, electrocardiograma con taquicardia sinusal a 130 lpm y analíticamente en coagulación un Dímero D 3.8, y gasometría arterial con los siguientes parámetros: pH 7.42, pCO2 24.4 mmHg, pO2 78 mmHg, saturación O2 96%.

Ante la alta sospecha de tromboembolismo pulmonar se realiza angio-TAC de tórax cuyas imágenes muestran defectos de repleción localizados en bifurcación de arteria pulmonar derecha que se extienden hacia ramas pulmonares segmentarias, de igual modo se observan imágenes compatibles con trombos en arteria pulmonar izquierda con extensión a ramas segmentarias inferiores fundamentalmente. Los hallazgos se asocian a imágenes de condensación parenquimatosa con base pleural localizadas en segmento lateral de lóbulo medio pulmonar en relación a áreas de infarto hemorrágico pulmonar.

Ingresa inicialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos, presentándose inestable durante los primeros días y realizándose TAC de tórax observándose derrame pleural derecho moderado y atelectasia de lóbulo inferior derecho con imagen de broncograma aéreo en zonas próximas al hilio con atelectasia de lóbulo inferior izquierdo, ligera hiperinsuflación de lóbulo superior y mínimo derrame pleural de base izquierda.

Tras 14 días en UCI, el paciente ingresa en la Unidad de Medicina Interna. Se realiza estudio con anticardiolipinas y estudio de trombofilias (antitrombina III funcional, proteína C funcional, Proteína S coagulativa, Resistencia a proteína C activa, gen de la protrombina, Ac. Antifosfolípidos, factor V de Leyden, y veneno de Víbora Russell), siendo negativos en dos ocasiones. La paciente presentó buena evolución clínica, continuando en el momento actual tratamiento con anticoagulación oral, persistiendo en las radiografías de tórax una imagen de cisuritis y derrame pleural cisural con pérdida de volumen pulmonar derecho y atelectasia subsegmentaria. En seguimiento en las consultas externas del hospital.

Los anticonceptivos hormonales se han implicado a un mayor riesgo de padecer enfermedades vasculares tales como trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (TEP), infarto de miocardio (IAM) o accidente vascular encefálico (ACV), entre otros (2, 3). En Estados Unidos ocurren anualmente 200.000 casos, consistentes en 106.000 TVP y 94.000 casos de TEP.

En cambio, se han asociado también a importantes beneficios como la protección ante el cáncer de ovario o endometrio que se mantiene incluso años después de suspender el tratamiento (3). Además, hoy en día, poseen un uso terapéutico, junto al anticonceptivo, en el seguimiento de patologías como endometriosis y miomas uterinos (4, 5).

En los años 80 se decidió descender la dosis de EE presente en los anticonceptivos hormonales combinados hasta 30 a 40 µgr máximo; en 1998 un comité de expertos de la Asociación Mundial de la Salud concluyó que las usuarias de anticonceptivos hormonales tenían un riesgo de 3 a 6 veces mayor de TVP que las no usuarias (6).

Hay que destacar que los anticonceptivos hormonales combinados con dosis de estrógeno inferiores a 30 µgr, como es el caso de nuestra paciente (0,015mg EE), no han sido investigados lo suficientemente para establecer un riesgo estimado (7, 8), pero si se sabe con certeza que hay un mayor riesgo o evidencia de asociación con su uso (9). Además, al considerarse la trombosis venosa como una de las reacciones adversas más graves, no puede en absoluto descartarse, estando contraindicado cualquier tipo de anticonceptivo hormonal (incluido anillo vaginal) en mujeres predispuestas. Aunque, son muy pocos los casos observados por ahora en pacientes tratadas con el anillo vaginal (10, 11, 12). Cabe destacar que esta baja incidencia de procesos trombóticos se debe a las bajas concentraciones séricas y estables de EE que implica la vía de administración vaginal, lo que conduce a una menor exposición estrogénica sistémica y, por tanto, una menor probabilidad de reacciones adversas dependientes de estrógenos (13).

Desde 1995 se asumió que los componentes progestágenos de los anticonceptivos hormonales no contribuían al riesgo de trombosis venosa. Desde entonces, sin embargo, diversos estudios mostraron de 6 a 9 veces mayor riesgo de trombosis venosa en mujeres que usan progestágenos de tercera generación que las pacientes que no los usan y aproximadamente el doble de riesgo que los pacientes que usan progestágenos de segunda generación (14, 15).

Se sabe que desde hace años los anticonceptivos hormonales influyen sobre varios factores relacionados con la hemostasis. Un estudio realizado por Middeldorp et al. afirmó que se encontraban efectos más importantes sobre protrombina, factor VII y factor V con los contraceptivos de tercera generación que con los de segunda generación. (16).

Se ha sugerido que la actividad fibrinolítica está aumentada con los anticonceptivos hormonales (17). Sin embargo, la relevancia clínica de estos cambios nos es desconocida desde que se demostró que los cambios en el sistema fibrinolítico no aumentaban el riesgo de trombosis venosa. Los niveles del inhibidor de la trombina activadora de la fibrinolisis (TAFI) son más elevados en pacientes que toman contraceptivos de tercera generación que los de segunda generación. Los niveles elevados de TAFI son un factor de riesgo para la trombosis venosa (18).

En dos estudios poblacionales usando anticonceptivos hormonales, los riesgos de padecer tromboembolismos venosos se estimó entre 1.6 y 3.1 por cada 10.000 mujeres que usaban anualmente anticonceptivos de segunda generación y entre 2.9 y 5.0 para aquellas que usaban anticonceptivos de tercera generación (19).

Los anticonceptivos hormonales combinados causan una muerte por cada 370.000 usuarias anualmente en mujeres entre edad comprendidas entre 20 y 24 años y 1 por cada 170.000 mujeres entre 30 y 34 años. En las fumadoras se estima un caso por cada 100.000 usuarias anualmente en mujeres menores de 35 años y 1 de cada 10.000 mujeres mayores de 35 años. Para poner estos datos en perspectiva la mortalidad cardiovascular asociada a fumadoras fue mayor que la asociada al uso de anticonceptivos a cualquier edad (20).

Para prevenir los episodios trombóticos se requiere prudencia a la hora de prescribir anticonceptivos hormonales en las mujeres que tienen un riesgo aumentado, intentando eliminar los factores de riesgo modificables de la pacientes (peso, tabaco, etc.). Para esto debemos guiarnos por los criterios de elegibilidad de la OMS, en cuya categoría 4 engloba las contraindicaciones absolutas para la toma de anticonceptivos hormonales.