Editorial

Los doctores Rocío Núñez y Pedro Caballero nos presentan en este número sus reflexiones a propósito de una cierta tendencia actual que está siendo utilizada por algunos grupos de trabajo y que está siendo propugnada en algunas publicaciones. Esta política asistencial consiste en no realizar transferencias en fresco, criopreservar todos los embriones viables y transferirlos más tarde, en otro ciclo o en sucesivos ciclos no estimulados. Este tipo de política asistencial ha recibido el apelativo de “freeze all” que, en nuestra lengua se traduciría por “congela todo”.

Antaño, esta decisión se llevaba a la práctica cuando no era posible realizar la transferencia por un problema intercurrente (metrorragia, enfermedad intercurrente, …) o cuando llevarla a cabo suponía un riesgo inasumible, como el de que se desarrollara un síndrome de hiperestimulación ovárica.

Las razones, la justificación de esta conducta se desarrollaron a partir de una serie de observaciones relacionadas con el siempre peligroso síndrome de hiperestimulación ovárica y con la observación de que en los ciclos estimulados se observa una falta de sincronía entre el desarrollo embrionario en el momento de la transferencia y la maduración endometrial; siendo así, la receptividad endometrial podría verse mejorada en las criotransferencias.

Clásicamente, sabemos que el síndrome de hiperestimulación ovárica se relaciona con las acciones exageradas de la hCG (exógena o embrionaria), relacionadas, a su vez, con la prolongada vida media de esta hormona.

En un primer momento, esto llevó a inducir la maduración ovocitaria para FIV mediante la administración de un agonista de la GnRH (GnRHa), de acción LH y muy eficaz para este propósito, transfiriéndose en fresco. Sin embargo, debido a la escasa duración de la acción de los agonistas utilizados, se observó una drástica disminución de las tasas de gestación evolutiva en los ciclos de FIV realizados con esta metodología.

Esta disminución de las gestaciones fue rápidamente atribuida a una alteración de la fase lútea de estos ciclos.

De cualquier forma, la metodología de inducir la maduración ovocitaria con una análogo de GnRH se hacía inviable en esta situación. Había que buscar soluciones porque evitar la instauración de un síndrome de hiperestimulación ovárica seguía siendo un objetivo importante. Sobre todo, dada la tendencia general a obtener, tras una estimulación ovárica, el mayor número razonable de ovocitos. Este punto merece comentarios que no haremos porque nos alejaría de la razón de esta editorial.

Las posibles soluciones a la fase lútea inadecuada tras la substitución de la hCG por GnRHa eran las siguientes:

•    Asociar dosis variables y menores que las tradicionales de hCG a la administración de GnRHa

•    Administrar pequeñas dosis de hCG durante la fase lútea

•    Diferir la transferencia y realizarla en otro ciclo, natural o substituido

Asociar hCG, cuando se hubiera afirmado que sus efectos secundarios desagradables debían evitarse podía ser no aceptable por la pacientes, aunque las pacientes aceptan prácticamente todo lo que se les propone con seriedad y honestidad.

Pareció más oportuno diferir la transferencia y ello porque los acontecimientos descritos se produjeron en una época en que la vitrificación estaba absolutamente acreditada como forma de criopreservación de embriones, con tasas de supervivencia superiores al 90 %.

Efectivamente, las publicaciones que se produjeron informando de los resultados obtenidos tras inducción con GnRHa y transferencia diferida dieron cuenta de resultados satisfactorios: las tasas de gestación eran, al menos, tan buenas, cuando no mejores que las observadas tras transferencias en fresco. Simultáneamente, dejaron de registrarse casos de síndrome de hiperestimulación ovárica.

Como consecuencia, este tipo de protocolos se generalizó; en primer lugar en el manejo de las donantes de ovocitos, pacientes que no pretenden gestar y en las que, bajo ningún concepto, debería desarrollarse una patología derivada de su manejo clínico. De ahí se ha pasado a la idea de generalizar esta conducta, lo que se ve apoyado en determinadas publicaciones. Obviamente se trata de dos aspectos distintos de la práctica de la reproducción asistida.

Se debe ser prudente en este aspecto porque se puede caer en un error que no es del todo raro en reproducción asistida que es la generalización no demasiado reflexiva de los protocolos, el “café para todos” que, en ocasiones, se ha practicado Conviene, quizá, reflexionar un poco.

Veamos. ¿En qué tipo de pacientes se inició esta práctica? Por supuesto, en pacientes en riesgo de desarrollar un síndrome de hiperestimulación ovárica: en general, mujeres jóvenes con respuesta alta a la estimulación con gonadotrofinas. Mujeres que siempre proporcionan las mejores tasas de gestación.

Se plantean algunas preguntas:

•    Teniendo en cuenta lo antedicho, ¿es este protocolo extrapolable a otros tipos de pacientes que, quizá, son, actualmente, muy frecuentes en las clínicas de reproducción?

•    ¿Qué supone para un equipo médico-biológico pasar a vitrificar todos los embriones resultantes de sus técnicas?

•    ¿Qué supone para las pacientes seguir este tipo de tratamientos?

•    ¿Qué supone para los agentes sanitarios (aseguradoras) que este protocolo se generalice?

•    ¿Existen mecanismos que permitan afinar en las indicaciones clínicas?

•    ¿Han sido considerados los aspectos éticos de tal conducta?

Probablemente no va a ser el protocolo de elección para los casos en que las mujeres presenten una escasa reserva ovárica, independientemente de su edad. La baja reserva puede asociarse a una disminución de la calidad ovocitaria y/o embrionaria y ello puede comprometer el ya de por sí escaso número de embriones habitualmente disponibles para la transferencia en estas pacientes. Al menos hasta que se disponga de la suficiente evidencia científica de que mejoran las tasas de gestación y de nacido, quizá no debería utilizarse la metodología “freeze-all” en pacientes con escasa reserva ovárica.

Muy verosímilmente, un laboratorio de FIV que, por adoptar el protocolo “freeze all”, vaya a ver incrementarse notablemente el número de criopreservaciones embrionarias deberá reajustar las tareas y cometidos de sus profesionales. Quizás deba incrementar los espacios destinados a este procedimiento, quizás introducir controles del nitrógeno ambiental, aumentar el número de contenedores de nitrógeno, etc.

Es obvio que el objetivo de toda paciente es, en reproducción asistida, una gestación evolutiva con un feto sano y que para conseguir este objetivo pueden aceptar todo tipo de maniobras invasivas y controles que razonablemente les sean propuestos. Pero, a pesar de todo, durante el tratamiento, que no siempre tiene lugar en el lugar de residencia de los pacientes, éstas ven muy hipotecado su tiempo y restringidas sus actividades habituales. Sin entrar a considerar los desplazamientos a que, frecuentemente, se ven obligadas.

La transferencia diferida obliga a prolongar el tiempo de dependencia de la paciente y el número de controles, con el fin de programar adecuadamente aquélla. En definitiva, más dependencia, más tiempo, más desplazamientos, más controles, más esfuerzo económico, más ansiedad, …

En todo caso, será necesario que las pacientes reciban, al inicio de su tratamiento una información precisa veraz y completa sobre las ventajas e inconvenientes esperables de ambos protocolos de tratamiento (transferencia en fresco y transferencia diferida), incluidos los aspectos económicos, con el fin de que puedan tomar adecuadamente sus decisiones.

Parece lógico afirmar que el procedimiento “freeze all”, que conlleva más inversión y más trabajo debe ser económicamente más gravoso y representar mayores gastos para la aseguradoras, sean éstas públicas o privadas. En consecuencia, tanto unas como otras pueden no incluirlo entre sus prestaciones. En este caso, la paciente puede verse privada del mismo o, en el caso de que sea posible, asumir ella misma los gastos derivados. En el caso de que lo acepten, supone nuevas negociaciones, nuevos acuerdos, nuevos contratos, …

Si, como parece, la política de generalizar el procedimiento en cuestión podría no ser la más acertada y hacerlo podría conducir a decepciones y fracasos, sería razonable intentar acotar los casos favorables para sentar las indicaciones más correctas y beneficiosas.

Recientemente, Roque y cols (Fertil Steril. 2015;103:1190 – 3) publicaron sus resultados al comparar una serie de 351 transferencias realizadas en fresco con otra de 179 transferencias de embriones vitrificados y realizadas en diferido. Las tasas de gestación fueron significativamente superiores para las transferencias en diferido. Merece ser recordado que estos autores realizan sus transferencias de embriones vitrificados en ciclos substituidos y que solo las llevan a cabo si, después de 12 días de tratamiento con estrógenos, el espesor endometrial es igual o mayor a 7 mm y el nivel circulante de progesterona es igual o menor de 1,5 ng/mL; en caso contrario la cancelan.

Del mismo modo, sería deseable llegar a establecer qué tipo de embriones son deseables para ser criopreservados en un protocolo “freeze all”, porque a su descongelación van a presentar la calidad biológica necesaria para su implantación y desarrollo. Podría ser considerada en este sentido la información disponible acerca de la calidad de los ovocitos y espermatozoides utilizados. La información sobre el calidad embrionario proporcionada por la metodología “time-lapse” y por nuevos marcadores de calidad embrionaria puede llegar a ser una excelente vía para la selección embrionaria. Obviamente, los casos que no reunieran las condiciones requeridas, tanto por las condiciones de la paciente como por las condiciones de gametos y embriones deberían ser rechazados y tratados mediante transferencia en fresco.

El análisis ético, considerando que el protocolo “freeze all” va a “complicar” los procedimientos y a incrementar los gastos, debería apoyarse en la realidad de un aumento de los buenos resultados, esto es, la evidencia de un aumento de las tasas de gestación evolutiva y de recién nacido sano. En consecuencia, se hacen necesarios nuevos estudios que reúnan las condiciones que permitan alcanzar evidencias científicas. Se podrá así saber qué se ofrece a las pacientes y a qué costes y las pacientes podrán tomar sus decisiones debidamente informadas, en función de sus posibilidades reales.