Estudio transversal, descriptivo, multicéntrico de las creencias y actitudes de las mujeres españolas frente a las nuevas opciones médicas con estradiol natural en anticoncepción hormonal oral. Estudio Creación

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de esteroides sintéticos oralmente activos permitió la introducción del primer anticonceptivo oral (ACO) Enovid® en 1960. Este producto contenía una dosis alta de esteroides comparada con los anticonceptivos actuales. Los niveles altos de hormonas sintéticas usados en los primeros ACOs, se asociaron con riesgos mayores que los esperados en un principio. Pronto se informó de un mayor número del esperado en usuarias de la píldora que desarrollaron tromboembolismo venoso (TEV) y aparecieron evidencias de un efecto pro-trombótico de la píldora. Tras disponer de estudios clínicos y estadísticos, se reconoció la relación dosis-dependiente de los estrógenos1.

El uso de la píldora en España ha experimentado un discreto aumento en los últimos años pero, aún así, se encuentra a distancia de nuestro entorno europeo, donde la píldora es el anticonceptivo más usado2. Los métodos más utilizados en España son los de barrera frente a los anticonceptivos orales, con un porcentaje de uso del 35,6% y 16,3%, respectivamente3.

A pesar de los cambios habidos en los nuevos anticonceptivos hormonales orales, de su perfil de seguridad, de la disminución en la aparición de efectos adversos metabólicos y vasculares y en los posibles efectos sobre neoplasias, este grupo terapéutico sigue requiriendo esfuerzos para desarrollar nuevas fórmulas4.

Actualmente disponemos de nuevas opciones de anticonceptivos con formulaciones mejoradas, por lo que es fundamental educar a los proveedores de servicios de salud acerca de todos los métodos disponibles e informar y educar a los consumidores, ya que estas circunstancias conforman los pilares del éxito de la anticoncepción5. En salud sexual y reproductiva es fundamental insistir sobre la mejora de la educación impartida por los profesionales que ayudan a las mujeres a tomar decisiones informadas6.

A la hora de elegir un ACO, las usuarias centran su atención en la eficacia y los efectos secundarios7, pero el miedo excesivo a los efectos secundarios, la hormonofobia, o el miedo o inquietud a sufrir enfermedades a largo plazo son, con mucha frecuencia, las causas de una menor utilización de un método anticonceptivo8,9.

En el presente estudio pretendimos investigar acerca de la actitud que adoptan las usuarias frente a la anticoncepción hormonal oral y a posibles nuevas opciones terapéuticas, y si éstas vencerán o no las creencias, mitos, dudas y mejorarán la aceptación y actitud general respecto a las hormonas de la anticoncepción en España.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio epidemiológico post autorización con otros diseños (EPA-OD), descriptivo y transversal realizado entre los meses de mayo a junio de 2010. En el estudio participaron 200 ginecólogos procedentes de centros sanitarios tanto públicos como privados. Cada ginecólogo, reclutó a diez pacientes que tras ser informadas de los objetivos del estudio aceptaron participar y firmaron un consentimiento informado. Se reclutaron 1988 mujeres participantes en el estudio. El tamaño muestral se calculó tomando en consideración las encuestas Daphne de uso de métodos anticonceptivos en España, en las que el número de mujeres incluidas suele ser de 2.000. Los criterios de inclusión de pacientes fueron: tener entre 15 y 50 años, ser usuaria actual de píldora anticonceptiva, método natural o preservativo y aceptar participar en el estudio. Estos criterios de inclusión se ajustaron al objetivo principal del estudio que fue el de conocer la actitud de las mujeres ante la aparición en el mercado anticonceptivo de un nuevo ACO conteniendo estradiol natural. Nuestra hipótesis de partida era que muchas de las mujeres que utilizan métodos naturales o preservativo lo hacen por temor a ingerir hormonas y sus percepciones respecto a la anticoncepción hormonal serían diferentes a las de las mujeres usuarias de píldoras anticonceptivas. A cada paciente se le administró un cuestionario (Tabla 1) en el que se recogieron sus datos sociodemográficos generales, datos sobre la terapia anticonceptiva actual (evaluando variables como tipo de anticonceptivo, dosis o años con terapia hormonal anticonceptiva) y datos sobre la percepción y actitud global de la usuaria frente a la anticoncepción hormonal oral (evaluando variables como el grado de preocupación del impacto de las hormonas sobre la salud, motivos para el uso o el rechazo del tratamiento anticonceptivo hormonal, ventajas y desventajas de la píldora o postura ante la aparición de nuevas terapias hormonales más naturales). La muestra se estratificó de forma que de estas diez usuarias, 7 tenían una edad comprendida entre los 15 y 35 años y 3 entre los 36 y los 50 años. La estratificación se realizó en base a los datos de la Encuesta Daphne de 2009, en la que se puso de manifiesto que el 70% de las mujeres españolas que utilizan ACO tiene menos de 35 años10.

Se excluyeron aquellas mujeres usuarias actuales de dispositivo intrauterino (DIU), parche o anillo vaginal por considerar que las vías alternativas a la vía oral podían ser interpretadas, a priori, como más seguras por las mujeres. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS mediante el cálculo de la Ji-cuadrado para las diferencias entre porcentajeCuando las comparaciones no fueron posibles los resultados se presentan en forma de porcentajes.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y Ensayos Clínicos de la Comunidad Autónoma de Euskadi.

RESULTADOS

En nuestro estudio se recogió información de 1.988 mujeres en edad fértil (15-50 años) usuarias actuales de píldora o, usuarias de preservativo o métodos naturales

Datos sociodemográficos

El 44% de las mujeres participantes del estudio tenía una edad situada entre 26-35 años, el 31% entre 36-50 años y el 25% restante entre 15-25 años. Poco más de la mitad de las mujeres (51%) poseía estudios universitarios y un 82% tenía pareja estable. En cuanto al método anticonceptivo utilizado, el 54% de las participantes eran usuarias de la píldora, el 44% usaban preservativo o seguían métodos naturales y el 2% restante utilizaba píldora y preservativo simultáneamente. De las usuarias de la píldora, el 86% tomaba una dosis de estrógenos de entre 20 y 30 μg y el 91% seguía un régimen monofásico. El 42% de las mujeres declaró tener hijos.

Anticonceptivos orales y salud

La casi totalidad de las usuarias de píldora (98,8%) manifestó ser consciente que este tratamiento comportaba la toma de hormonas y un 32% expresó su preocupación por ello (Figura 1). Los motivos para esta preocupación fueron, principalmente, por los posibles efectos secundarios de la píldora (53,3%), por tratarse de un tratamiento no natural (16,7%) y, por los efectos negativos sobre la salud (6,7%). Solamente un 5% de las usuarias de píldora afirmó cambiar frecuentemente de una píldora a otra, el principal motivo para ello fueron nuevamente los efectos secundarios.

Las usuarias de la píldora destacaron como principales desventajas de la misma, el miedo al olvido (39,9%), el aumento de peso (33,8%), el mayor riesgo cardiovascular (25,9%) y el incremento de riesgo de cáncer (19%). Las usuarias preocupadas por estar tomando hormonas fueron las que con mayor frecuencia reflejaron como desventajas, el aumento de peso y el riesgo a sufrir trastornos cardiovasculares o cáncer.

El 26% de las mujeres encuestadas que usaban preservativo o métodos naturales y no la píldora, se mostraron disconformes con el tratamiento hormonal debido, principalmente, a la preocupación por los efectos secundarios sobre el organismo (58,1%). Esta preocupación fue mayor que la expresada por las mujeres usuarias de la píldora (5,7%, p<0.001). Las mujeres de mayor edad (26-50 años) mostraron con mayor frecuencia su disconformidad respecto al tratamiento hormonal con respecto a las más jóvenes (15-25 años).

Actitudes en la elección y cumplimiento de la terapia anticonceptiva

El 79,5% de las usuarias de píldora admitieron que la causa principal de su uso era como método anticonceptivo. Otros usos menos frecuentemente atribuidos fueron la regulación de los ciclos (22,8%), el manejo de la dismenorrea (10,7%) y, como tratamiento del acné (9,6%).

Ante la prescripción de la píldora por parte de su ginecólogo, más de la mitad de las usuarias actuales de la misma (58,0%) afirmó aceptar el tratamiento mientras que el 26,3% respondió que se informó antes de los efectos secundarios y el 12,4% afirmó ser ella misma quién transmitió al ginecólogo su elección. Las usuarias más jóvenes mostraron menos tendencia a informarse sobre los efectos secundarios mientras que las usuarias con estudios universitarios se informaron con mayor frecuencia de los mismos.

La media de uso de la píldora en las usuarias encuestadas se situó en 5,5 años (DS: ± 4,66) y un 36% de las mismas afirmó haber descansado más de un ciclo. Excluyendo el embarazo, los principales motivos para este descanso fueron el miedo a los efectos secundarios o a las hormonas (24,7%), por propia decisión o creencias personales (24,4%) o por decisión del profesional médico (7,4%).

Un 40% de las usuarias de preservativo manifestó no haber tomado nunca la píldora y sus principales razones para ello fueron el temor a tomar hormonas (46%) y el miedo a los olvidos (19,0%). Del 60% de las usuarias de preservativo que alguna vez habían utilizado la píldora, un 39% dijo haber abandonado la misma porque le sentaba mal, un 20,3% la dejó por recomendación de su médico y un 18,2% la dejó de tomar porque se le olvidaba a menudo. Cuando se les preguntó a estas mujeres si volverían a tomar la píldora, el 83,2% de respondió afirmativamente (el 62,9% por recomendación médica y el 20,3% porque las fórmulas han evolucionado).

Opciones en nuevas terapias anticonceptivas

Ante la cuestión a usuarias de preservativo o métodos naturales sobre si tomarían una píldora compuesta por las mismas hormonas producidas por el cuerpo de la mujer, la pregunta fue respondida afirmativamente por el 77,65% de las encuestadas (un 30% contestó que sí por creer que tendría menos efectos secundarios que las píldoras actuales, un 24,4% respondió afirmativamente al ser las mismas hormonas que el organismo y, un 23,2% dijo que sí por sentirse más segura). La aparición de nuevas terapias hormonales más naturales cambiaría la actitud frente a las hormonas del 84,0% de todas las mujeres participantes del estudio, dando como motivos una mayor confianza (48,7%), menos miedo (29,8%), el vencer mitos propios (3,3%) y, el hecho de tener que hacer menos descansos periódicos (2,2%) (Figura 2).

DISCUSIÓN

Este estudio pretendió conocer el grado de conocimiento y preocupación de la usuaria sobre el componente hormonal de los anticonceptivos y su impacto en la salud. La casi totalidad de las usuarias de la píldora era consciente de la composición hormonal de la misma y casi un tercio de las usuarias mostraba su preocupación por este hecho. Esta preocupación se basaba, en más de la mitad de los casos, en los posibles efectos secundarios de la píldora. Aunque actualmente se tiene conocimiento de la escasa proporción e intensidad de dichos efectos secundarios con las formulaciones y dosis de las píldoras anticonceptivas actuales13, los resultados de este estudio muestran que sigue persistiendo el temor de los efectos secundarios entre las usuarias de la píldora y es aun más acusado en las usuarias de métodos anticonceptivos no hormonales. La discrepancia existente entre ginecólogos y usuarias con respecto a la implicación de los efectos secundarios en la anticoncepción hormonal podría atenuarse con el correspondiente asesoramiento de los profesionales de la salud a las mujeres preocupadas por esta cuestión.

Para el 54% de las mujeres españolas que van a iniciar el uso de anticoncepción con la píldora, la principal preocupación es el posible incremento de peso que puedan sufrir14. En nuestro estudio observamos que un tercio de las usuarias de la píldora sigue considerando el aumento de peso como una de las principales desventajas de la píldora. Se carece de pruebas sólidas suficientes para asegurar que los anticonceptivos hormonales no causan un incremento de peso, pero tampoco se ha constatado un efecto importante sobre el mismo15.

El 19% de las usuarias de la píldora también mostraron su temor frente a un mayor riesgo de padecer cáncer. La relación sólo probable con el cáncer de mama y posible con el cáncer de cérvix, sin dilucidar claramente todavía16, no pueden hacer olvidar su efecto protector sobre cánceres como el de endometrio, ovario y colon, posiblemente desconocidos por la mayoría de la población17.

El uso correcto y consistente de los anticonceptivos orales se asocia con tasas de embarazos no deseados de tan sólo el 0,3% durante el primer año. Sin embargo, bajo condiciones de la “vida real”, las tasas de fallo se sitúan cerca del 8%. Los principales motivos para el incremento de las tasas con el tiempo son el uso incorrecto del método anticonceptivo y “el olvido de píldoras”. En la revisión de Rosenberg y Waugh18 centrada en la dinámica de uso de los anticonceptivos orales, se halló que el 47% de 992 mujeres que rellenaron un cuestionario tras 2 meses de uso de anticonceptivos orales manifestó el olvido de 1 o más píldoras por ciclo y el 22% manifestó el olvido de 2 o más píldoras por ciclo. El miedo al olvido es una de las principales desventajas de la píldora destacadas en nuestro estudio. Los primeros anticonceptivos orales combinados (AOC) fueron introducidos con un régimen 21/7 para imitar el ciclo menstrual natural. El desarrollo de AOC de menor dosis ha dado lugar a regímenes 24/4 con el fin de evitar el incremento de la actividad ovárica durante el intervalo libre de hormonas19. Los resultados de un estudio reciente ponen de manifiesto que el régimen 24/4 presenta mayor eficacia anticonceptiva bajo condiciones de la “vida real” en comparación con el régimen convencional 21/720. El régimen 24/4 además de incrementar la eficacia anticonceptiva, reduce la duración de los episodios de sangrado por deprivación, reduce el riesgo asociado al olvido y/o confusión de la toma y disminuye la incidencia de síntomas premenstruales y menstruales con respecto al régimen 21/719,21.

Como cabía esperar, un elevado porcentaje de las usuarias de la píldora del estudio indicaron que la causa principal de su uso era la de evitar el embarazo. Hoy en día existe clara evidencia que asocia el uso de los anticonceptivos orales combinados con beneficios no anticonceptivos para la salud de las mujeres como la mejoría de la dismenorrea, la reducción del sangrado menstrual o su eficacia en el tratamiento del acné leve y moderado, entre otros17. El conocimiento de estos efectos beneficiosos resultaría de especial interés tanto para los profesionales sanitarios como para las mujeres.

Ante la posibilidad de uso de una píldora compuesta por las mismas hormonas producidas por el cuerpo de la mujer, una alta proporción de usuarias de preservativo o métodos naturales así como de usuarias de la píldora confirmó su aceptación, exponiendo como razones para ello la creencia de menos efectos secundarios, mayor confianza y menos miedos, entre otros.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones que queremos destacar.

Se trata de un estudio llevado a cabo en consultas de ginecología por lo que la muestra está sesgada hacia aquellas mujeres que acuden a la consulta. Este hecho explica que el 54% de estas mujeres estuviese utilizando una píldora anticonceptiva mientras que el porcentaje global de uso de este método anticonceptivo entre la población general española es del 19% (Referenciar aquí la VI Encuesta Daphne)2 No obstante el porcentaje de mujeres usuarias de preservativo en nuestra muestra si es equiparable al porcentaje general en España, por lo que las conclusiones obtenidas en este grupo de mujeres representan, probablemente, la percepción general de las mujeres españolas.

El desarrollo de nuevos anticonceptivos hormonales orales que utilizan estrógeno natural puede ser vivido como una oportunidad por aquellas mujeres que en la actualidad no utilizan la píldora pero se necesitan más estudios que puedan determinar un cambio de actitud frente a las hormonas por parte de las mujeres en edad fértil.