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Gravidez ectópica tubária: Diagnóstico, abordagem terapêutica e impacto na fertilidade  - Revisão

RESUMO A gravidez ectópica (GE) é a principal causa de morte materna no primeiro trimestre de gravidez e pode comprometer a fertilidade da mulher. Nos casos clinicamente suspeitos, o diagnóstico de GE baseia-se na avaliação ecográfica transvaginal complementada, quando necessário, pelo doseamento seriado de βhCG. Existem actualmente três possíveis aborgadens terapêuticas da GE: abordagem expectante, médica (metotrexato) ou cirúrgica (salpingotomia ou salpingectomia; abordagem laparoscópica ou convencional), sendo que a decisão entre cada uma delas deverá basear-se na avaliação clínica, ecográfica e laboratorias (Score Fernandez). As repercussões na fertilidade futura podemvariar consoante a abordagem terapêutica escolhida. O diagnóstico cada vez mais precoce e as melhorias na abordagem terapêutica e na vigilância clínica permitiram uma diminuição acentuada na mortalidade associada a esta entidade.

SUMMARY Ectopic pregnancy  (EP) is the leading cause of maternal mortality in the first trimester of pregnancy and may compromise women`s fertility. The diagnosis is based on transvaginal ultrasound, complemented when necessary, by serial determination of βhCG. Nowadays we have three possible options in what refers to EP treatment: expectant management; medical treatment (systemic methotrexate) or surgery (salpingostomy or salpingectomy; laparoscopy or laparotomy). The decision should be made according to clinical, ultrasound and laboratorial evaluation (Fernandez Score). Consequences on future fertility may depend on the therapeutic approach chosen. An earlier diagnosis and the improvements in therapy and clinical surveillance have led to a substancial decrease in  mortality related to this entity.
Autores:
Ana Gonçalves y cols.
Ana Gonçalves, Sara Rocha, Rita Torres, Catarina Marques, Mafalda Simões, Filipa Ribeiro, Carlos Barros Carlos Maternidade Dr. Alfredo da Costa; Centro Hospitalar de Lisboa Central
Cita:
( Rev. Iberoam. Fert Rep Hum, 2013; 30; 51-58 © Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana

Palabras clave

Palavras-Chave: Gravidez Ectópica
Score Fernandez
?hCG
Metotrexato
Fertilidade

Keywords

Key words: Ectopic pregnancy
Fernandez score
ß-hCG
Methotrexate
Fertility

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A gravidez ectópica (GE) corresponde a qualquer gravidez em que a implantação ocorre fora da cavidade uterina (1). A localização mais comum, correspondendo a 97%, é ao nível das trompas de Falópio, nomeadamente na região ampular (75-80%), ístmo (10%), fímbrias (5%) e região intersticial (2-4%) (2). Numa minoria dos casos a implantação faz-se na parede uterina mas fora da cavidade, o que inclui as gravidezes intersticial, cervical e da cicatriz de cesariana.

 



INCIDÊNCIA E MORTALIDADE



A GE corresponde a cerca de 2% das gravidezes (3). Grande parte da importância clínica da GE deve-se ao facto de ser a principal causa de morte materna no primeiro trimestre de gravidez nos países desenvolvidos (4). Apesar das dificuldades em determinar rigorosamente a incidência da GE (5), estima-se que, após um aumento acentuado durante o período 1970-1992 (de 4,5 para 19,7 por 1000 gravidezes) (6), os valores se tenham mantido estáveis (6). O aumento verificado no fim do último século fica a dever-se a avanços técnicos, responsáveis pelo diagnóstico de GE que poderiam resolver espontaneamente, e a alterações na incidência de factores de risco (3). Porém, nas últimas décadas a mortalidade associada à GE tem progressivamente diminuído, principalmente devido a uma maior acuidade diagnóstica e à crescente sensibilização da comunidade médica e população em geral. A mortalidade é superior nas mulheres de raça negra e com idade superior a 35 anos e fica a dever-se a hemorragia, choque e insuficiência renal (7).

As formas raras de GE (intersticial, cervical, cicatriz uterina, ovárica e abdominal), apesar de menos prevalentes, estão associadas a uma morbilidade e mortalidade significativamente superior, uma vez que o seu diagnóstico é mais difícil, têm tendência a manifestar-se em estádios mais avançados da gravidez, muitas das vezes já após rotura. A gravidez intersticial em particular é responsável por um quinto das mortes atribuídas à GE (1).

 



ETIOLOGIA E FACTORES DE RISCO



Os mecanismos subjacentes à GE incluem a retenção do embrião na trompa secundária a alterações do transporte embrio-tubário, e a alteração do ambiente tubário que promove uma implantação precoce. Apesar da etiologia primária da GE ser difícil da estudar, as evidências mais actuais sugerem que os mecanismos anteriormente descritos resultam de uma disfunção tubária à qual está subjacente um processo inflamatório que não só compromete a contractilidade e actividade ciliar tubária como induz sinais pró-implantatórios que tornam o ambiente tubário virtualmente adequado para a implantação (8).

O denominador comum na patogénese da GE é a trompa da Falópio. Os factores que têm uma associação mais forte com esta entidade são episódios prévios de GE (OR 2,98-16,04) (9), cirurgia tubária, patologia tubária conhecida e exposição intra-uterina a dietilstilbestrol. Conferem médio risco antecedentes de infecção genital (DIP, C. trachomatis, N. gonorrhoea), infertilidade e múltiplos parceiros sexuais. Estão associados a um baixo risco cirurgia abdomino-pélvica anterior, tabagismo (altera motilidade tubária) (9), duches vaginais e início precoce da vida sexual (10).

Todos os métodos contraceptivos, ao diminuírem o número de gravidezes, diminuem o risco de GE (11). No entanto, em caso de falha do método, o risco de GE é particularmente elevado em mulheres que utilizam DIU ou que tenham laqueado as trompas (OR 9,3, 95% IC 4,9-18) (1).

A GE é um conhecido risco associado às técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA), com uma incidência superior à da população geral (2.1-8.6%) (12). Apesar dos estudos neste âmbito serem escassos e na sua maioria com amostras de dimensões reduzidas parecem ser pontos chave na relação entre GE e PMA as diferenças do milieu hormonal (alteração do peristaltismo da trompa, transporte embrionário e relaxamento uterino), características da mulher infértil, aspectos técnicos da PMA e o potencial implantatório do embrião (13).

Entre as diferentes causas de infertilidade, o factor tubário é aquele que tem demonstrado associação mais forte com a ocorrência de GE (14, 15). Esta relação traduz-se também na diminuição significativa de GE quando é utilizada doação de ovócitos (diminuição da reserva ovárica como principal causa de infertilidade e menor prevalência de patologia tubária) (16).

Condicionalismos das técnicas de PMA podem alterar o risco de GE nesta população. Clayton et al verificaram um aumento significativo do risco de GE após ZIFT (zygote intrafallopian transfer) em relação com ciclos de Fertilização in-vitro (FIV), observação esta limitada pela pequena dimensão da amostra (17). Maiores volumes de transferência (18), transferências no terço-superior do útero (19) e a transferência de embriões congelados (14, 20, 21) foram também relacionados com o risco de GE na PMA. O potencial implantatório dos embriões (embrião Vs blastocisto e presença de embriões excedentários para criopreservação) pode ser também importante, principalmente quando se transferem apenas um ou dois embriões. Nestes casos o risco de GE é significativamente mais baixo quando são transferidos embriões com elevado potencial implantatório (16).

 



DIAGNÓSTICO

Apresentação clínica



A GE é geralmente diagnosticada no primeiro trimestre de gravidez, sendo a idade gestacional mais comum entre as seis e as oito semanas (22).

Apesar da tríade clássica do diagnóstico de GE incluir amenorreia, dor abdominal e hemorragia vaginal, a apresentação clínica varia com o estádio da doença. Se houver rotura da trompa a doente pode apresenta-se com sinais de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e defesa abdominal. Nestes casos é uma emergência cirúrgica e devem ser tratados de forma diligente. No entanto a maioria das GE apresenta-se antes da rotura. Nestes casos a grávida pode estar assintomática ou apresentar sintomatologia inespecífica que inclui dor abdominal (97%) e hemorragia vaginal (79%) geralmente intermitente e ligeira, inferior a uma menstruação normal, resultante da disfunção decidual (23).

Actualmente o diagnóstico de GE na grávida hemodinamicamente estável e com um quadro clínico suspeito assenta na ecografia transvaginal associada ou não a doseamentos séricos da subunidade ß da gonadotrofina coriónica humana (ßhCG) (1).

 



Ecografia



O primeiro exame na avaliação de uma mulher com suspeita de GE é a ecografia transvaginal (ETV) (1). cuja importância se deve à sua elevada sensibilidade (75-98%), especificidade (99.9%) e elevado valor predictivo negativo (100%) (24). O diagnóstico precoce de GE contribui para a diminuição da mortalidade associada à GE (25, 26).

Apesar da identificação de uma gravidez intra-uterina excluir GE na maioria dos doentes (27), a avaliação anexial deve ser cuidadosa uma vez que a taxa de gravidezes heterotópicas varia de 1:2100 a 1:30000, podendo atingir os 2,9% nos casos de procriação medicamente assistida (28, 29). Além disso pequenas colecções de líquido podem acumular-se a nível intra-cavitário, simulando uma gravidez intra-uterina (pseudossaco). Estas imagens traduzem acumulação de sangue na cavidade endometrial, o que pode ocorrer tanto nas gravidezes normais como nas ectópicas. Os pseudossacos têm apenas uma camada de revestimento (reacção decidual), ao contrário do sinal decidual duplo da gravidez intra-uterina precoce (2).

Diferentes achados ecográficos anexiais podem ser sinónimo de GE: a) saco gestacional com embrião com actividade cardíaca; b) saco gestacional com embrião, sem actividade cardíaca; c) massa com anel híperecogénico em torno de um saco gestacional; d) massa anexial não homogénea. Mais de metade das GE traduzem-se ecograficamente por uma massa anexial não homogénea (57,9%), sendo que em 13,2% identifica-se embrião, na sua maioria com actividade cardíaca (26).

A GE pode estar associada à presença de hemoperitoneu, o qual pode ser o único achado ecográfico. O valor preditivo positivo deste sinal pode atingir os 86-93% (30). O hemoperitoneu alerta para a hipótese de rotura tubaria, mas pode ser apenas o resultado de um processo exsudativo transtubário (31).

Ecograficamente a massa anexial que corresponde à GE faz diagnóstico diferencial com um corpo lúteo hemorrágico, o qual em caso de rotura pode provocar hemoperitoneu. Geralmente o corpo lúteo hemorrágico tem uma parede menos ecogénica em relação com a GE. De salientar que 70-85% das GE são ipsilaterais em relação ao corpo lúteo (32). Outros diagnósticos diferenciais incluem doença inflamatória pélvica, fibromiomas pediculados, quistos anexiais, torção do ovário.

Actualmente ainda não existem evidências que apoiem a implementação de programas de rastreio de GE em grávidas assintomáticas (24, 26).

 



Doseamento sérico da βhCG



O doseamento sérico da βhCG permite primeiro que tudo fazer o diagnóstico de gravidez. Esta hormona é detectável no plasma de uma mulher grávida a partir do oitavo dia após a ovulação, momento em que ocorre a implantação (33), e muito antes de qualquer imagem ecográfica ser visível. Apesar das variações inter-laboratoriais, considera-se que o valor de βhCG a partir do qual um saco gestacional deve ser visualizado, numa ecografia endovaginal, varia entre 1500 e 2000 mUI/mL (zona discriminatória) (34). Condicionalismos técnicos, presença de fibromiomas uterinos ou DIU’s, hemorragia e gravidez múltipla podem atrasar a identificação ecográfica de gravidez intra-uterina (35, 36).

Isoladamente, este doseamento pouco contribui para o diagnóstico de GE. É a avaliação seriada desta hormona que vai permitir distinguir gravidez intra-uterina de GE e de aborto espontâneo.

Em 99% das gravidezes intra-uterinas potencialmente viáveis a βhCG aumenta 53% em 48h, pelo que o aumento mínimo de βhCG considerado normal corresponde a 53% em dois dias (37). Nos abortos espontâneos com βhCG inicial >1000mUI/mL é previsível uma diminuição de 28% em 48 horas (38).

A GE distingue-se pelo facto de, em 71% dos casos,  quer os aumentos, quer as diminuições da βhCG ficarem fora dos limites previamente apresentados (variação mais lenta da βhCG). No entanto é fundamental não esquecer que em cerca de um terço das GE o aumento da βhCG em 48 horas faz-se dentro dos parâmetros normais.

Assim, nas doentes com gravidez em local indeterminado a vigilância seriada da βhCG deve ser mantida até confirmação ecográfica inequívoca da localização da gravidez (38).

 



Doseamento Progesterona



Os doseamentos séricos da progesterona (PRG) podem ajudar a confirmar o diagnóstico de GE (39), nomeadamente a viabilidade da gravidez. Sendo independente da idade gestacional e dos valores de βhCG no primeiro trimestre (22, 29), a PRG pode sugerir gravidez não viável (<5ng/mL) ou viável (>20ng/mL). Na metanalise de Mol et al foram incluídos 26 estudos, tendo-se concluído que níveis baixos de PRG (<5ng/mL) poderão ser utilizados para diagnosticar uma gravidez não evolutiva, mas este limite não permite distinguir entre GE ou gravidez intra-uterina não evolutiva. A maioria das GE apresenta PRG entre 10 e 20ng/mL, pelo que isoladamente, este marcador não é útil na localização da gravidez (40).

 



TRATAMENTO



A melhoria no diagnóstico da GE permitiu a identificação cada vez mais precoce desta entidade, o que provocou uma grande mudança nas opções terapêuticas disponíveis (41). Desta forma a GE passou de uma patologia que inevitavelmente colocava  a vida da mulher em risco e que implicava uma laparotomia emergente, para uma patologia de evolução mais previsível em que é possível cirurgia minimamente invasiva ou até tratamento não cirúrgico.

Actualmente as modalidades terapêuticas disponíveis incluem terapêutica expectante, terapêutica médica e terapêutica cirúrgica.



Terapêutica Expectante



Lund, em 1955, foi o primeiro a aplicar uma atitude expectante no tratamento da GE (42). O principio subjacente a esta abordagem prende-se com o facto de muitas GE precoces serem um processo autolimitado que culmina em aborto tubário ou reabsorção (43).

A opção por terapêutica expectante implica uma criteriosa selecção das doentes e uma vigilância apertada baseado no doseamento seriado da βhCG.

O sucesso da terapêutica expectante varia entre 48 e 100%, de acordo com os critérios de inclusão (44). Possíveis vantagens desta abordagem são evitar os riscos associados à cirurgia (45) e preservar o futuro fértil destas mulheres (permeabilidade tubária confirmada por histerossalpingografia em 93% dos casos) (46, 27).

 



Terapêutica Médica



Os primeiros protocolos para a terapêutica médica da GE surgiram nos anos 80. O metotrexato (MTX) é o fármaco de eleição para tratamento médico da GEU. Tem uma acção antagonista do ácido fólico ao inibir a dihidrofolato reductase, o que provoca uma depleção nos cofactores necessários à síntese de ADN e ARN (48).

O MTX pode ser administrado directamente na trompa (administração local) ou por via intra-muscular (administração sistémica). No primeiro é necessária a visualização ecográfica da GE e experiência técnica significativa. A administração sistémica é mais prática, mais fácil de executar e menos dependente das capacidades técnicas do operador; garante ainda uma abordagem totalmente não invasiva (41).

Inicialmente o MTX sistémico era usado em regime de dosagem múltipla (49). No entanto o protocolo de Stovall (50), publicado em 1991, é actualmente o mais utilizado tanto a nível clínico como de investigação. O autor defende a administração de apenas uma dose de MTX, calculada de acordo com a superfície corporal (50mg/m2). A βhCG deverá ser reavaliada em D4 e D7 pós-MTX, com necessidade de repetir administração se não houver uma diminuição de pelo menos 15%. Deve manter-se monitorização semanal dos valores séricos de βhCG, até se documentar a sua negativação (<5,0mUI/mL), e repetir a administração de MTX caso não se verifique diminuição superior a 15% no intervalo de uma semana. Apesar de conhecido como um protocolo de administração única em 20% dos casos é necessário repetir administração (51). O tempo médio de vigilância é 35 dias. Outros protocolos de monitorização da βhCG têm sido propostos mas necessitam ainda de validação clínica (52).

Comparativamente à administração múltipla, a administração única de MTX revelou igual taxa de sucesso, com as vantagens de estar associado a menos efeitos secundários, esquema de vigilância simplificado, menos custos e melhor aceitação por parte das doentes. A administração de ácido folínico não está indicada (53).

Os efeitos secundários do MTX dependem da dose e duração do tratamento e relacionam-se com a acção do fármaco em tecidos com elevada taxa de replicação celular. Os sintomas mais frequentes são náusea, vómito e estomatite, seguidos de dor abdominal 2-3 dias após a administração e, muito raramente, alopecia e pneumonite (39). A dose deverá ser ajustada à área de superfície corporal (Dose = 50mg/m2). As dosagens frequentemente administradas são baixas e raramente se associam aos efeitos secundários previamente enunciados.

Durante a terapêutica com MTX as doentes devem interromper a toma de suplementos de ácido fólico e anti-inflamatórios não esteroides, evitar a exposição solar e consumo de bebidas alcoólicas e interromper actividade física vigorosa e vida sexual.

Antes do início da terapêutica com MTX deve ser feita uma avaliação laboratorial da função renal, hepática e hematológica (hemograma), e devem ser excluídas potenciais contra-indicações ao tratamento (tabela 1).

 



 





 



Terapêutica Cirúrgica



A terapêutica cirúrgica é a abordagem mais antiga no tratamento da GE (55). Nos últimos 40 anos, a técnica cirúrgica (procedimento e via de abordagem), tem sofrido modificações importantes.

Actualmente a abordagem laparoscópica é o gold-standard para tratamento cirúrgico da mulher com GE, pelas vantagens inerentes à laparoscopia nomeadamente o tempo operatório, a perda hemática intra-operatória, o tempo de internamento, a necessidade de analgesia no pós-operatório e o tempo de convalescença serem menores (56). A laparotomia está hoje em dia reservada para os casos de instabilidade hemodinâmica. A escolha da via de abordagem deve tomar sempre em consideração a experiência do cirurgião.

Os procedimentos cirúrgicos realizados no tratamento da GE são a salpingotomia e a salpingectomia. A experiência cirúrgica e a existência ou não de patologia na trompa contralateral são os principais determinantes no procedimento a efectuar. A salpingotomia deve ser o procedimento de escolha em caso de patologia na trompa contralateral e desejo de fertilidade futura. Na ausência de patologia contralateral não há evidência clínica clara que comprove melhores resultados em termos de fertilidade futura na salpingotomia comparativamente à salpingectomia (57).

A persistência de tecido trofoblástico é uma complicação exclusiva do tratamento cirúrgico e deve-se uma remoção incompleta do trofoblasto durante a intervenção. A sua incidência varia entre 5 e 20% (58), é mais frequente na abordagem laparoscópica (41, 59) e nos casos de salpingotomia (57, 60), e parece relacionar-se com o valor inicial de βhCG. A exclusão deste diagnóstico implica a documentação pós-operatória da negativação da βhCG. Em caso de suspeita de persistência de tecido trofoblástico, terapêutica cirúrgica ou médica com MTX podem estar indicadas.

A salpingotomia laparoscópica e a terapêutica médica (protocolo de Stovall) têm taxa de sucesso sobreponível (41, 56).

 



Decisão Terapêutica



Actualmente o único protocolo que auxilia na decisão terapêutica e que engloba as três opções previamente descritas foi elaborado por Hervé Fernandez (61). (Tabela 2). O autor reuniu seis variáveis (idade gestacional, βhCG, PRG, dor abdominal, volume de hemoperitoneu e diâmetro da hematossalpinge) que são pontuadas de 1 a 3, resultando do seu somatório um score ao qual está associada uma modalidade terapêutica. A aplicação deste protocolo está associado a uma taxa de sucesso da terapêutica médica que atinge os 82% (61). A βhCG tem de ser monitorizada até se documentar a sua negativação.



 





 



São pontos controversos na decisão terapêutica as GE com βhCG inicial ≥ 5000mUI/ml e aquelas em que se documentam movimentos cardíacos (MC). O valor inicial da βhCG foi a variável que mostra uma correlação mais forte com a taxa de sucesso da terapêutica médica (62, 63). Apesar do valor inicial que define este risco não ser consensual (63, 64), uma βhCG inicial ≥ 5000mUI/ml associa-se a um risco superior de insucesso da terapêutica médica (OR 5,45) (62). Em muitos estudos a presença de MC é considerada um critério de exclusão para terapêutica com MTX (63, 65, 66), no entanto taxas de sucesso de 88% foram descritas em GE com MC (67).

Esta é uma das principais mais-valias do score Fernandez, já que o uso de um score pré-terapêutico permite a terapêutica médica com baixa taxa de insucesso ao mesmo tempo que define uma população em que, independentemente do valor inicial de βhCG ou da presença de MC, pode beneficiar desta abordagem menos invasiva. A utilização de um score multifactorial aumenta a sensibilidade e especificidade na escolha da melhor modalidade terapêutica.

O score de Fernandez só deve ser usado na doente hemodinamicamente estável. Perante instabilidade hemodinâmica a terapêutica cirúrgica atempada é mandatória.

 



Fertilidade Futura



Nos países desenvolvidos os avanços no diagnóstico e tratamento da GE converteu a preocupação pela saúde imediata da doente em preocupações relativas à preservação da sua fertilidade, o que justifica o aparecimento de terapêuticas cada vez mais conservadoras (68).

A meta-análise de Mol et al. concluiu que, relativamente à abordagem cirúrgica (laparotomia vs laparoscopia) não houve diferença relativamente ao número de gravidezes intra-uterinas subsequentes, mas pareceu haver uma tendência, não significativa, para uma menor recorrência de GE no grupo da laparoscopia (56).

Comparando a terapêutica médica (MTX em dose única) com a salpingotomia laparoscópica, não se encontrou diferença estatisticamente significativa relativamente à taxa subsequente de gravidez intra-uterina mas houve uma taxa de recorrência de GE tendencialmente mais baixa nos casos de tratamento médico (56), o que pode ser justificado pela ausência de agressão cirúrgica na trompa (69).

O recente estudo multicêntrico randomizado e controlado DEMETER, comparou as três principais abordagens terapêuticas (tratamento médico, salpingectomia e salpingostomia) em termos de repercussões na fertilidade futura e concluiu não existirem diferenças significativas entre MTX e salpingostomia (na população sem indicação inicial para tratamento cirúrgico) ou entre salpingostomia e salpingectomia (na população com indicação para terapêutica inicial cirúrgica) (70).

Naturalmente a fertilidade futura destas doentes estará condicionada por outras variáveis independente da ocorrência de GE, como a idade e antecedentes pessoais, nomeadamente história prévia de infertilidade que é considerada a variável mais importante na predição do potencial fértil destas doentes (71), pelo que nestes casos se deva optar por abordagens conservadoras (68).

 



CONCLUSÃO



A GE continua a ser um tema importante e actual em Ginecologia. A aderência a protocolos clinicamente validados é essencial para garantir a prestação de cuidados adequados e seguros para a doente (72), e a actualização clínica deve ser uma preocupação constante por parte daqueles que lidam com estas situações. A descoberta de novos marcadores serológicos abre novas janelas no diagnóstico e vigilância desta entidade (73, 74).


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Referencias bibliográficas:

BIBLIOGRAFÍA 1. Jurkovic D, Wilkinson H. Diagnosis and Management of ectopic pregnancy. BMJ. 2011;342 ...
2. Dialani V, Levine D. Ectopic Pregnancy: A Review. Ultrasound Q. 2004 Sept;20(3):105-117.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ectopic Pregnancy – United States, 1990-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:46-8
4. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, et al. Surveillance for ectopic pregnancy-United Sates, 1970-1989. MMWR Surveill Summ. 1993;42:73-85.
5. Stabile I, Grudzinskas JG. Ectopic Pregnancy: A review of incidence, etiology and diagnostic aspects. Obstetrical and Gynecological survey. 1990;45(6):335-347.
6. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M. Ectopic Pregnancy Rate and treatment Utilization in a Large Menaged are Organization. Obstet Gynecol 2005;105:1052-7.
7. Creanga AA, Shapiro-Mendoza C, Bish AL, Zane S, Berg CJ, Callaghan WM. Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States 1980-2007. Obstet Gynecol 2011 Ap; 117(4):837-43.
8. Shaw JLV, Dey SK, Critchley HOD, Horne AW. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod update 2010;16(4):432-444
9. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006 Jul;86(1):36-43.
10. Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bossuyt PMM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996 jun;65(6):1093-99.
11. Mol BWJ, Ankum WM, Bossuyt PMM, Van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: A meta-analysis. Fertil Steril. 1995 Dec;52(6):337-341.
12. Nazari A, Askari HA, Check JH, et al. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. Fertil Steril 1993;60:919–921
13. Chang HJ, Chang SS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors? Curr Opin Obstet Gymecol 2010;22:202-207.
14. Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril 1999;71:282–286.
15. Pyrgiotis E, Sultan KM, Neal GS, et al. Ectopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer. J Assist Reprod Genet 1994;11:79–84.
16. Rosman ER, Keegan DA, Krey L, et al. Ectopic pregnancy rates after in vitro ? fertilization: a look at the donor egg population. Fertil Steril 2009;92:1791–1793.
17. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol 2006;107:595–604.
18. Marcus SF, Macnamee M, Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1995;10:1232–1236.
19. Nazari A, Askari HA, Check JH, et al. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. Fertil Steril 1993;60:919–921.
20. Kashyap S, Chung P, Kligman I, et al. 7 year descriptive summary of ectopic pregnancies occurring after fresh and frozen IVF cycles. Fertil Steril 2002;78:S137.
21. Silva C, Trimachi J, Keefe D, Frankfurter D. High incidence of ectopic pregnancy following frozen embryo transfer. Fertil Steril 2003; 80 (Suppl 3):S178.
22. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005 Oct;173(8):905-912.
23. Aboud E. A five-year review of ectopic pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 1997;24(3):127-9.
24. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic affectiveness of an inicial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod 2007;22(11):2824-8.
25. Atri M, Valenti DA, Bret PM, Gillet P. Effect of transvaginal sonography on the use of invasive procedures for evaluating patients with a clinical diagnosis of ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 2003;31:1-8.
26. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20(5):1404-9.
27. Albayram F, Hamper UM. First-trimester obstetric emergencies spectrum of sonographic findings. J Clin Ultrasound 2002;30:161-77
28. Richards SR, Stempel LE, Carlton BD. Heterotopic pregnancy: peapraisal of incidence. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:928-930.
29. Bello GV, Schonholz D, Moshipur J. Combined pregnancy: the mount sinai experience. Obstet Gynecol Surv. 1986;41:603-613.
30. Russel SA, Filly RA, Damato N. Sonographic diagnosis of ectopic pregnancy with endovaginal probes:what has really changed? J Ultrasound Med. 1993;12:145-151.
31. DiMarchi JM, Kosasa TS, Hale RW. What is the significance of the human chorionic gonadotropin value in ectopic pregnancy? Obstet Gynecol. 1989;74:851-855.
32. Walters MD, Eddy C, Pauerstein CJ. The contralateral corpus luteum and tubal pregnancy. Obstet Gyencol. 1987;70:823-826.
33. Stewart BK, Nazar-Stewart V, Tiovola B. Biochemical discrimination of pathologic pregnancy from early, normal intrauterine gestation in symptomatic patients. Am J Clin Pathol 1995;103:386-90.
34. Kadar N, Boher M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril 1994;61:1016-20.
35. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Treatment of ectopic pregnancy: is a human chorionic gonadotropin level of 2000mIU/mL a reasonable thereshold? Radiology 1997;205:569-573.
36. Goldstein SR, Snyder JR, Watson C. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gyencol 1988;72:200-204.
37. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with a early viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet gynecol 2004;104:50-5.
38. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart KT. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006 Mar;107(3):605-610.
39. ACOG Practice Bulletin. Medical Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2008 Jun;111(6):1479-1485.
40. Mol BW, Lijmer JG, Ankum WM, Van der Veen F, Bossuyt PM. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998;13:3220–7.
41. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy (Review). The Cochrane Collaboration 2009.
42. Lund J. Early ectopic pregnancy- comments on conservative treatment. J Obstet Gyn Brit Em. 1955;62:70-6
43. Mashiach S, Carp HJA, Serr DM. Non operative management of ectopic pregnancy: a preliminar report. J Reprod Med 1982;27:127.
44. Kirk E, Condous G, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27;91-100.
45. Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:587-593.
46. Rantala M, Makinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectante mangement of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;68:1043-1046.
47. Fernandez H, Lelaidier C, Baton C. Returno f reproductive performance after expectante management and local treatment for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1991;6:1474-1477.
48. American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil steril 2008 Nov;90:S206-S212
49. Ory SJ, Villanveua AL, Sand PK, Tamura RK. Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1299-1306
50. Stovall TG, Ling FW, Buster JE. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 1989;51:535-8
51. Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, Portera C, Ling FW. An analysis of 315 ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-1358
52. Thurman AR, Cornelius M, Korte JE, Fylstra DL. An alternative monitoring protocol for single-dose methotrexate therapy in ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2010 Feb;202:139-e1-6
53. Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993 Jun;168(6):1759-62
54. ASRM Practice Committee. Medical Treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril Nov2008; 90(3):S206-12
55. Tait RL. Five cases of extrauterine pregnancy operated upon at the time of rupture. BMJ 1884;1:1250
56. Mol F, Mol BW, Ankum WM, Van der Veen F, Hajenius PJ. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systemic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2008;1484):309-319
57. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No.21 2004
58. Barnhart KT. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med 2009;361(4):379-387
59. Tulandi T, Saleh A. Surgical Management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42(1):31-38
60. Rabischong B, Larrain D, Pouly JL, Jaffeux P, Aublet-Cuvelier B, Fernandez H. Predicting Sucesso f Laparoscopic Salpingostomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Sep2010;116(3):701-707
61. Fernandez H, Lelaidier C, Thouvenez V, Frydman R. The use of a pretherapeutic, predictive score to determine inclusion criteria for the non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Hum Reprod 1991;6(7):995-998
62. Menon S, Collins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fert Steril 2007;87:481
63. Tawfiq A, Agameya AF, claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate. Fertil Steril 2000;74(5):877-880
64. Lipscomb GH, McCord ML, Stoval TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate in women with tubal ectopic pregnancies. N Eng J Med 1999;341(26):1974-1978
65. Glock JL, Johnson JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of single dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;62:716-721
66. Henry MA, Gentry WL. Single injection of methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1584-1587
67. Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, Stoval TG, Portera JC, Ling FW. Abalysis og three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single –dose methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-1358
68. Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JI, Coste J, Germain E, Fernandez H. Fertility following radical, conservative or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:714-721
69. Fernandez H, Vincent SCA, Pauthier S, Audibert F, Frydman R. Randomized trial of conservative laparoscopic treatment and methotrexate administration in ectopic pregnancy and subsequente fertility. Hum Reprod 1998;13(11):3239-3243
70.  Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J. Fertility after ectopic pregnancy: DEMETER randomized trial. Hum Reprod 2013;28(5):1247–1253
71. Ory SJ, Nnandi E, Herrmann R. Fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993;60:231-235
72. Mol F, Van der Boogaard E, van Mello NM, Van de Veen F, Mol BW, Ankum WM, et al. Guideline adherence in ectopic pregnancy management. Hum Reprod 2011;26(3):307-315
73. Rausch ME, Sammel MD, Takacs P, Chung K, Sheunik A, Barnhart KT. Development of a multiple marker test for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;117(3):573-582
74. Zou et al. Comparison of the diagnostic values of circulating steroid hormones, VEGF-A, PIGF, and ADAM12 in women with ectopic pregnancy. J Transl Med 2013; 11:44

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