Reflexión sobre el “Consensus de Bologna”: ¿Nos referimos a lo mismo cuando hablamos de baja reserva ovárica y baja respuesta ovárica?

La baja respuesta al tratamiento de estimulación ovárica es uno de los principales retos de la Medicina de la Reproducción, no sólo porque se asocia a bajas tasas de embarazo y altas tasas de cancelación, sino también porque su incidencia, que clásicamente se ha descrito entre un 9-24%  (1), está incrementando en los últimos años debido al retraso de la maternidad. El incremento de las aspiraciones profesionales de la mujer, las barreras económicas actuales y, especialmente, el no disponer de pareja adecuada contribuyen a que en España la edad media a la que se tiene el primer hijo sea los 31 años.

Se entiende por baja respuesta cuando ésta es insuficiente tras un tratamiento de hiperestimulación ovárica controlada pero lo cierto es que, hasta hace muy poco, no ha existido una definición uniforme. Entre los criterios más utilizados para definir la baja respuesta encontrábamos tanto parámetros relativos a la respuesta ovárica (número de ovocitos recuperados, dosis total de gonadotropinas, estradiol máximo, ciclo previo con baja respuesta) como aquellos relacionados con la reserva ovárica (ecográficos y hormonales). La heterogeneidad en la caracterización de la paciente baja respondedora ha supuesto una dificultad a la hora de interpretar los diferentes estudios comparando las diversas estrategias de tratamiento. En este sentido, la definición aportada por la ESHRE tras el Consensus Meeting de Bologna (2) va a permitir, sin duda, homogeneizar poblaciones de estudio y por tanto se podrán establecer comparaciones válidas entre los distintos estudios. Según los criterios de Bologna, podemos hablar de baja respuesta siempre que se cumplan al menos 2 de los siguientes criterios: edad > 39 años o cualquier otro factor de riesgo de baja respuesta, ciclo previo con menos de 4 ovocitos recuperados, alteración de tests de reserva ovárica (recuento de folículos antrales menor de 5-7, AMH menor de 0.5 – 1 ng/ml). Dejando de lado el beneficio que aporta disponer de una definición, la que se propone deja algún interrogante. ¿Podemos mezclar la baja respuesta con la baja reserva?

La reserva ovárica hace referencia al número de folículos quiescentes o, lo que es prácticamente lo mismo, al número y a la calidad de los ovocitos que hay en el ovario en un momento determinado. Alteraciones en los receptores de FSH o una exposición subóptima a gonadotropinas pueden resultar en una baja respuesta a la estimulación con una reserva ovárica normal.

Por otra parte, ¿podemos considerar baja respondedora a la paciente que ni siquiera ha realizado un ciclo de estimulación ovárica? ¿O es más bien una baja reserva ovárica de lo que se trata? Y la siguiente pregunta que acontece es: ¿podemos poner puntos de corte fijos sin relacionarlos con la edad cuando se conoce que la edad es el factor pronóstico más importante de reserva y respuesta ovárica? ¿Podemos considerar por igual a la paciente de 32 años con 4 folículos antrales que a la de 42? La de 42, que cumpliría criterios de baja respuesta, principalmente presenta una reserva ovárica concordante con su edad, y probablemente, responda por debajo de los 4 ovocitos, pero de nuevo, será lo normal para su edad. Vayamos al otro extremo, la paciente de 32 años con 5 ovocitos recuperados no entraría en la definición de baja respuesta propuesta; sin embargo, este valor está por debajo de la media para su edad. Aunque la joven baja respondedora siempre tendrá mejor pronóstico que la de mayor edad, en comparación con las normorrespondedoras de su misma edad verá reducida su probabilidad de embarazo (3). Quizás, aunque sea un tema controvertido, el impacto no sólo sea cuantitativo si no también cualitativo.

Si bien consideramos que los puntos de corte de reserva y respuesta ovárica deberían de depender de la edad, si la definición propuesta considera establecerlos de forma fija, la cuestión que se plantea es si es adecuado dejar un margen relativamente amplio de variabilidad, sobre todo en lo que a valores de AMH se refiere.

No hemos de olvidar otra situación como la baja respuesta inesperada. En estos casos un solo ciclo no clasificaría a la paciente como baja respondedora ya que se ha visto que en futuros ciclos responden mejor incrementándose así la tasa de embarazo.

Probablemente el ejemplo más claro de baja respuesta sea la paciente con más de un ciclo de baja respuesta o con un ciclo de baja respuesta y otros factores de riesgo asociados que impliquen que no se trató de un resultado sobrevenido.

Reserva y respuesta se superponen pero no siempre se refieren a la misma población de pacientes y establecer las diferencias es importante de cara a prever el pronóstico de la paciente.