Avances ecográficos en Reproducción Asistida

Hace unas semanas Ana Monzó, co-editora de Revista Iberoamericana de Fertilidad y una de las grandes expertas españolas en Reproducción, discípula mía, me solicitó esta Editorial

Tras tantas décadas dedicado al tema realmente me ha resultado un placer

Ha habido tanto tanto tanto tanto en el binomio Ecografía y Reproducción que he decidido limitarme a los hitos más fundamentales, a los avances más espectaculares y a que disfruten Uds. con imágenes bellísimas   

Aunque ha pasado ya mucho tiempo, aún recuerdo, como si fuera hoy, cuando  Alfred Kratochwil, en 1982, mostraba por primera vez, una ecografía vaginal realizada con un pequeño transductor de 2cm. que, apoyado sobre el pulpejo del dedo corazón, introducía hasta fondo vaginal aplicándolo sobre el cuello. Se iniciaba la era de la ecografía vaginal.

También conocí de primera mano en Maguncia con Eberhard Merz,  en 1991, la introducción de la 3D

Hasta entonces y por vía abdominal habíamos logrado mucho, o mejor dicho  muchísimo. Recuerdo la medición y el control del  crecimiento folicular, la clasificación de las líneas endometriales,  la visión del cumulus oophorus, etc. etc. que revolucionaron la RA o la introducción del Diagnóstico Prenatal que cambio la Obstetricia.

Volvamos a la vía vaginal.

Dejamos la abdominal y empezamos con la  nueva, dotada de  frecuencias más  elevadas, transductores específicos sectoriales, amplísimo campo de visión y unas imágenes que parecían y parecen inmejorables.

Pero en sus inicios pocos le concedieron valor a lo que hoy es rutina y nadie piensa  en el cambio que aconteció,. Yo sí, pensé que era  la gran revolución. Y así fue, realmente fue la única y como tal ha seguido siéndolo hasta hace relativamente muy poco.

Esta nueva vía nos acercó, y mucho a útero y sobre todo a ovarios. Además, mayores frecuencias de emisión mejoraron la calidad de la imagen que es lo que se precisaba. Hoy todos ustedes piensan que esto era rutina.

Ni hablar.

Recuerden que gracias a ella acabamos con las “laparoscopias” de las que hacíamos miles para aspiración folicular y para infinidad de diagnósticos, y lo logramos contra todo pronóstico de los laparoscopistas.

Siguieron  las transferencias eco guiadas, las punciones de quistes, el acceso directo a endometriomas, etc. etc., que hasta entonces realizábamos como los ciegos “a tientas”.

Pero lo fundamental fue disponer de imágenes con altísima resolución y de inmensa belleza, criterios ecográficas finísimos de foliculogénesis espontánea o inducida  bien dirigida y de numerosísimas patologías cuyo diagnóstico más precoz evitó catástrofes y posibilitó nuevas terapéuticas. Piense solo en el embarazo ectópico

¿Y después?,  Es que con toda esta revolución de la ecográfica aplicada a nuestra especialidad  todo se ha acabado? ¿Nada nuevo?, ¿Nada de futuro?

    Pues No, mi querido lector, Hay mucha cosa  nueva, muhos nuevos modos ecográficos importantes aunque algunos de aplicaciones limitadas. También hay un nuevo e importantísimo horizonte en la mejoría de la calidad de la imagen que es lo que realmente nos preocupa.

Vamos a ello, y perdonen por la cantidad de imágenes que muestro, pero necesito que me comprendan.

NUEVOS MODOS

• Modo inverso Este software tiene ya unos 5 años, Transforma en imagen “eco positiva” todo aquello que es “eco negativo”. En pocas palabras, algo así como lo que acontecía con los “positivos” y los negativos” al principio del desarrollo de la fotografía.

Veamos un ejemplo (fig. arriba e izquierda), Los folículos antrales por contener el líquido folicular resultan eco negativos, mientras el estroma ovárico aparece eco gris. Al aplicar este modo los folículos se positivizan y el estroma desaparece

Este modo tiene especial aplicación en:

o Recuento de folículos antrales para el cálculo de la reserva folicular del ovario  

o Diagnóstico de malformaciones fetales de naturaleza quística (hidrocefalias, prune belly, poliquistosis renal, etc.)

• Modo AVC (Automatic Volume Calculation) (Fig.1 arriba derecha) Este modo y ,mediante el cálculo de varias secciones  logra medir de forma automática el tamaño, el volumen y la forma del objeto que se va a estudiar, mostrando en diferentes colores las diversas estructuras presentes. En la imagen mostramos los folículos antrales de  diverso tamaño.

Este modo es revolucionario para:

o la valoración del envejecimiento ovárico.

o Cálculo de volúmenes tumorales, (quistes, cáncer de ovario, etc.)

• El modo VOCAL  (Virtual semi-automatic Organ Volume Calculation) (Fig. 1, abajo e izquierda )

De especial interés en cálculos volumétricos obstétricos (feto, vesícula vitelina, saco amniótico, saco gestacional), ginecológicos (miomas, quistes) y oncológicos (cáncer de endometrio, de ovario, etc.)

• La ecografía 3D/4D (Fig. 1, abajo y derecha)

Es la que más tiempo viene empleándose, pero tiene relativo uso, pues con 2D se logran casi los mismos hallazgos si bien no tan espectaculares

La palabra 4D o cuarta dimensión es una falacia, no existe. Denominan así a la 3D en movimiento, fue un éxito de propaganda de la firma Kretz y hoy esta plenamente aceptada.

Su mayor difusión ha sido aplicada al diagnóstico prenatal para el estudio de  la morfología embrionaria y fetal,  la translucencia nucal

La imagen tomográfica ultrasónica  (Fig. 2, arriba e izquierda)

Este modo se asemeja a la TAC, ya que realiza cortes seriados de cualquier imagen separados entre sí milímetros, permitiendo definir perfectamente la naturaleza, grosor, homogeneidad y delimitación de cualquier tumor o estructura. Es importante, especialmente, en Ginecología para delimitar tumores malignos y en Reproducción para ver todos los folículos de un ovario

 La Sono  T  (Fig.2, arriba y derecha )

Este software calcula de forma semiautomática la mayor distancia existente, de dentro a dentro, entre las dos láminas que forman la translucencia nucal (TN). La literatura existente es muy escasa, los resultados obtenidos esperanzadores, pero comete errores como no diferenciar el amnios, si no se alcanza la definición deseada el software no realiza la medición, por lo que no nos parece que vaya a sustituir a la medición manual internacionalmente admitida.

CALIDAD Y COLOR

La mejoría de la calidad  solo se logra aumentando la amplitud o  aumentando la frecuencia de emisión de ondas. Al aumentar la amplitud se produce una  mayor luminosidad o intensidad de luz “global” en pantalla. Aparecerá toda ella más blanca. El aumento de frecuencia incrementa la calidad a expensas de reducir el campo visual.  

Pueden emplearse ecógrafos que disponen de transductores para 3D con planos ortogonales, modos de superficie, transparencia mínima, transparencia máxima y rayos X. Estos modos aumentan la calidad de la imagen a costa de permitir ver determinadas estructuras (huesos, etc) en perjuicio del resto. De ahí que apenas tengan aplicación

La mejoría en el color.

La imagen en pantalla se corresponde siempre con la escala de grises de la reflexión sónica que se origina por la mayor o menor reflexión sobre las estructuras según las impedancias. El color es pues siempre gris. Se puede cambiar el color global. Aparecen otras gamas como cobre, sepia, azul, etc.,  pero que en nada mejora la calidad (fig. 2). La mejoría subjetiva es debida al color, que da como resultado unas imágenes más agradables y vistosas

 

LA ÚLTIMA REVOLUCIÓN LA ECOGRAFIA DE ALTA DEFINICIÓN EN TIEMPO REAL (HDLIVE)

Esta técnica, la más novedosa y a mi entender la única que realmente supone un nuevo e inmenso avance en la calidad de la imagen, incorpora una fuente de luz virtual móvil y ajustable que, cuando penetra produce una iluminación selectiva, con sus respectivas sombras, allí donde la luz es reflejada.

Esta combinación de luces y sombras da como resultado unas imágenes espectaculares muchísimo más reales que las que se obtienen con 3D y 4D y que, a demás, son bellísimas

Mostramos aquí la inmensa mejoría en la calidad de imagen en el estudio de la reserva ovárica (Fig.3), del desarrollo folicular (Fig. 4) y patologías endocrinas como el ovario poliquístico (Fig 5).

En casos de ovarios poliquísticos El diagnostico debe seguir los criterios de la reunón de Rotterdam del año 2013

1.- Oligoovulacíon y/o anovulación

2.- Signos clinicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo

3.- ovarios poliquísticos, con :

a.-  Doce o más folículos de 2 a 9 mm de diametro

b.-  volume ovñarico mayor de 10 cm3

c.-  En uno o ambos ovarios

Estas recomendaciones señalan que la distribución espacial delos folículos antrales, el estudio Doppler y el grosor y homegeneidad d la medular carecen de valor, lo que nos parece una pérdida de complementar el diagnóstico.

Es evidente que no es necesaria la HDLive ni la 3D/4D para ver los criterios mencionados pero las imágenes que obtenemos (Fig. 5) ayudan a mejorar el diagnóstico,

Finalizado todo el proceso de tratamiento, y de imágen de los mismos en caso de alcanzarse el éxito, logramos una imágenes de gestaciones iniciales que por su belleza, están muy lejos de lo hasta ahora disponible incluida la 3D/4D. Mírenlas (Fig.6)





Quizás muchos de Uds. ya habían pensado (como ha ocurrido tantas veces siempre que ha aparecido una nueva modalidad ecográfica) que la ecografía había alcanzado su máximo desarrollo. Ya ven cuan equivocados estaban. Espérense a lo que todavía vendrá y más novedoso

Y a donde vamos?

Y a donde va la Ecografía?

Pues yo no sé a dónde van Uds. pero a mí me jubilan pronto. Voy a dedicarme a pasear y disfrutar con mi mujer Viki a la que apenas y por culpa de tanta ecografía he podido dedicar solo parte de mi vida. Me iré con mi perra pulga y a cuidar a mis pajaritos. Me matricularé en Historia del Arte, quiero saber mucho más del Renacimiento Italiano. Iré a clase y cuando llegue el examen, le diré a mis compañeros que si me suspenden me importará un rábano.

También he hablado con Alberto Romeu, director de esta Revista y jubilado como yo para irnos por ahí juntos Dios sabe a hacer qué.

Y de la Ecografia? Pues Uds me lo contarán  a mí dentro de años.

Solo que por favor no me olviden.