El cribado cromosómico completo muestra un elevado valor de predicción del potencial reproductivo de embriones humanos: un estudio prospectivo ciego no selectivo

Uno de los problemas más acuciantes de la endocrinología de la reproducción es la incapacidad de hacer un pronóstico adecuado del potencial reproductivo real de los embriones, es decir, para implantarse y desarrollarse hasta producir niños sanos (1). Actualmente se efectúa la evaluación morfológica y temporal del desarrollo embrionario y, siendo estas pruebas muy importantes para el éxito de las técnicas de la reproducción asistida (TRAs), las tasas de implantación no dejan de ser, como mucho, modestas. Los Centros Norteamericanos de Control y Prevención de las Enfermedades observan que únicamente el 19% de los embriones transferidos llegan a nacer como niños sanos (2). A la luz de estas tasas de implantación bajas y dado que los retos psíquicos, físicos y económicos que afrontan las parejas durante el tratamiento con las TRAs son muy grandes, en muchas ocasiones las parejas, junto con sus médicos, eligen la transferencia de múltiples embriones. A pesar de las continuas mejoras en las TRAs, las transferencias múltiples, con la posibilidad de desembocar en embarazos múltiples, siempre conllevan retos especiales (3).

Se están, por lo tanto, empezando a explorar los posibles mecanismos que dirimen el fracaso de la implantación o el desarrollo sano de embriones morfonormales. Uno de estos mecanismos podría muy bien ser la aneuplodía. Su prevalencia tanto en nacimientos vivos como en embarazos fallidos aumenta de forma considerable con la edad materna en paralelo con la disminución natural de la fertilidad (4). Estudios tempranos de la aneuploidía se apoyaban en la hibridización in situ con fluorescencia (FISH por su siglas en inglés, Fluorescence in situ Hybridization) y demostraron la alta prevalencia de aneuploidía en embriones humanos (5). Estos hallazgos parecían ofrecer la oportunidad de hacer un cribado de los embriones antes de su transferencia pero los resultados obtenidos con esta técnica han sido decepcionantes. Gran número de estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que el uso de la FISH para el cribado de aneuploidía no ha conseguido mejorar las tasas de nacimientos de niños sanos (6). Pese a ellos el concepto sigue siendo válido.

En principio, los embriones trisómicos y monosónicos no suelen implantarse de manera natural, y en caso de hacerlo, normalmente no son capaces de sostener el embarazo. Muy pocas gestaciones aneuploides resultan en nacimientos vivos. Se ha desarrollado un sistema de cribado para la aneuploidía basado en el análisis de 24 cromosomas que podría ofrecer un método más completo y más exacto cuya aplicación podría ayudar a mejorar los resultados clínicos (7).

Previo a su implantación será necesario validar las nuevas tecnologías que se proponen para “el diagnóstico del embrión”. No existe ningún paradigma universalmente aceptado aunque un modelo ha sido descrito recientemente (8). En este paradigma es necesario disponer de tres tipos de datos básicos. En primer lugar, el valor de predicción de la técnica debe confirmarse en lineas celulares con complementos genéticos anormales conocidos. Las pruebas se tendrán entonces que repetir en embriones humanos rechazados y donados para investigación para demostrar que es posible obtener resultados fiables en blastómeros y en trofoectodermo.

El siguiente paso para establecer el paradigma sería determinar los valores de predicción positivos y negativos de la prueba. Ante el hecho de que no existe prueba con una fiabilidad absoluta, es inevitable que algunos embriones etiquetados como aneuploides sean normales, poseyendo un potencial reproductor normal, y vice versa. Una vez establecido el valor de predicción de estas pruebas será posible para los embriólogos y clínicos incorporar este factor de fiabilidad a la hora de decidir cuándo ofrecer el cribaje cromosómico a sus pacientes y a la hora de explicar con precisión los riesgos de un diagnóstico equivocado.

Un estudio “no selectivo” correctamente diseñado ofrece un método riguroso para calcular con exactitud el valor de predicción de la prueba, sea positivo o negativo. Durante el tratamiento con las TRAs, los pacientes y los embriones reciben atención rutinaria hasta completar la etapa de selección de los embriones para su transferencia. El segundo paso de la validación del paradigma consistiría en proceder con la biopsia de los embriones inmediatamente antes de su transferencia. Los resultados del análisis genético no son empleados a lo largo del tratamiento. Con el apoyo de la huella genética de cada embrión, se haría a continuación el seguimiento de cada uno individualmente para determinar cuales resultan en nacimientos vivos. Esta es la primera vez que se describe un estudio “no selectivo” de este tipo y es de esperar que ofrecerá la oportunidad de efectuar la evaluación directa de los valores de predicción de estas tecnologías antes de su implantación en la práctica clínica.

Por último sería necesario realizar un ensayo clínico prospectivo aleatorizado controlado para determinar si el uso de los resultados obtenidos del cribado cromosómico realmente implican una mejora significativa en las tasas de nacimientos vivos.

El primero de los tres pasos necesarios para establecer este nuevo paradigma se ha descrito en un artículo previo (7). El trabajo actual detalla el segundo paso del proceso, es decir, consta de un estudio prospectivo, ciego y “no selectivo” para evaluar de manera directa el valor de predicción positivo y negativo de la técnica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población y ciclos de TRAs

La población objeto de este estudio consistía de parejas recibiendo tratamiento con las TRAs donde las mujeres tenían edades entre 18 y 42 años. Se incluyeron ciclos con ovocitos de donantes. Uno de los criterios de inclusión era que las pacientes tuvieran un recuento de folículos de 10 o más y niveles basales de concentraciones de FSH en suero < 12 UI/L. Se excluyeron a parejas con un historial de dos o más recuperaciones fracasadas (sin incluir ciclos de transferencia de embriones criopreservados). También se excluyeron parejas con un historial de insuficiencia endometrial o con azoospermia obstructiva requiriendo de extracción quirúrgica de los espermatozoides. No se impusieron restricciones en el tipo de estímulo folicular empleado. Se recogieron muestras de sangre periférica en ambos miembros de la pareja para poder aislar su ADN. Era muy importante obtener el ADN de los padres para poder obtener la huella genética de los embriones y recién nacidos.

Todos los aspectos de la recuperación de los ovocitos se rigieron por los procedimientos de laboratorio rutinarios establecidos. Todos los ciclos se realizaron con la inyección intracitoplasmática del espermatozoide para evitar la posible contaminación de la biopsia del embrión con espermatozoides unidos a la zona pelúcida (ZP). Se seleccionaron a las pacientes para la transferencia el día 3 o 5 independientemente de su participación en el estudio. Según el protocolo normalizado de este laboratorio, los embriones de pacientes con cuatro o más embriones de alta calidad el día 3 (seis o más células con < 15% de fragmentación) se colocaron en cultivo prolongado y se eligieron para la transferencia en estadío de blastocito. Los embriones con el mejor desarrollo morfológico fueron seleccionados para transferencia según las prácticas rutinarias del laboratorio.

Poco antes de la transferencia, se realizó la biopsia de los embriones seleccionados. Se retiró un único blastómero después de efectuar un corte con láser en la ZP en los embriones del día 3. Los embriones seleccionados para transferencia el día 3 fueron transferidos minutos después de la biopsia sin ser recolocados en cultivo prolongado.

En los casos de transferencia el día 5, se realizó el corte con láser de la ZP previo a la colocación de los embriones en cultivo prolongado. Esto permitía la herniación de parte del trofoectodermo a través de la ZP en el momento de producirse la expansión del blastocito para facilitar la biopsia el día 5. Cada uno de los embriones transferidos había obtenido una puntuación de ≥ 3 según el sistema de Gardner (9).

Todas las tranferencias se realizaron según la rutina establecida en el laboratorio, sin que se tuviera acceso a los resultados de los análisis genéticos. Los análisis de las células obtenidas tras las biopsias se realizaron en lotes, normalmente varias semanas después de las transferencias de embriones.

Para los casos que resultaron en embarazo, fue necesario obtener una muestra de ADN del conceptus utilizando uno de dos métodos. Primero, en un grupo de pacientes se cogieron muestras de sangre periférica mediante flebotomía rutinaria aproximadamente en la novena semana de gestación. Un estudio anterior había demostrado que es suficiente disponer del ADN fetal libre de células para establecer la huella genética exacta en ese momento (10). Con el segundo método, se obtuvo una muestra de ADN en saliva en el recién nacido (11). En caso de pérdida clínica, se utilizó el material viloso como fuente del ADN del conceptus. En los casos de pérdida bioquímica o clínica, con ausencia de espécimen patológico fue imposible obtener la huella genética. Esto, no obstante, no interfirió con el análisis, ya que estos embriones claramente no habían dado como resultado una gestación viable y se clasificaron como “fallidos”.

Una vez conocido el genotipo del conceptus, fue posible comparar estos datos con los referentes al genotipo de los embriones transferidos y así determinar cuales de ellos se habían implantado y mantenido un desarrollo sostenido tal y como se ha descrito en artículos anteriores (10, 11).

Diseño experimental

Los datos analizados en este trabajo provienen de dos estudios anteriores, ambos registrados con ClinicalTrials.gov con los números de identidad NCT01219517 y NCT01219504 (www.clinicaltrials.gov). Ambos estudios fueron revisados por los comités de ética correspondientes y obtuvieron el consentimiento informado de los pacientes. Se utilizaron datos de los dos estudios afín de maximizar el tamaño de la muestra del estudio de investigación actual. En ambos estudios se realizó la transferencia de los embriones sin conocimiento de los resultados del cribado hasta fecha posterior. El primero de estos dos estudios “no selectivo” se diseñó para analizar el valor de predicción de diferentes tecnologías. Los pacientes recibieron tratamiento con TRAs independientemente de su participación o no en el estudio. Como parte de la rutina de los procedimientos embriológicos del tratamiento en laboratorio, se recogieron múltiples especímenes de las células de la granulosa, espermatozoides sobrantes y medio de cultivo utilizado, entre otros, con el fin de poder realizar un análisis “no invasivo” en el futuro. En los ovocitos se realizó la biopsia del primer cuerpo polar en el momento de la inyección intracitoplasmática del espermatozoide seguido de la biopsia del segundo cuerpo polar en el momento de la comprobación de la fertilización y, por último, la biopsia del embrión en el momento de la transferencia. Cabe la posibilidad de que estas tres biopsias comprometan el potencial de implantación posterior de los embriones, lo cual limita la extrapolación directa de las tasas de implantación obtenidas en este estudio al tratamiento clínico rutinario. No obstante, todos los ovocitos y embriones recibieron el mismo tratamiento, lo cual significa que aquellos que se diagnosticaron a posteriori como aneuploides o euploides habrían experimentado el impacto de las biopsias en medidas iguales. Por lo tanto, las diferencias en las tasas de implantación observadas entre los embriones obtenidos en este estudio no son atribuibles a la realización de las biopsias.

Los datos provenientes de un segundo estudio “no selectivo” también se utilizaron en este análisis del valor de predicción del cribado genético preimplantacional. En esta investigación se transfirieron dos embriones a cada paciente. Inmediatamente antes de la transferencia se realizó la biopsia de uno de los embriones. Al igual que en el estudio descrito arriba, no se realizó el análisis de las biopsias hasta fechas posteriores a la transferencia. En los casos de embarazo se utilizó la huella genética obtenida de cada pareja de embriones para determinar si el implantado era el al que se le había realizado la biopsia. De esta forma, fue posible generar los mismos tipos de datos para los embriones objetos de biopsia en ambos estudios ya que en los dos casos la huella genética sólo se conoció a posteriori. Por supuesto, no se obtuvo información de los embriones a los que no se realizó la biopsia, pero los resultados finales de estos no son relevantes para el presente análisis y no se incluyen. Sin embargo, lo que sí se presentan son los resultados preliminares de la evaluación directa de los efectos de la biopsia sobre los embriones, indicando que la biopsia del blastómero tiene un impacto negativo significativo en el potencial de implantación (31% con biopsia vs. 53% sin biopsia; P = 0,035), mientras no se detectaron efectos adversos con la biopsia de los blastocitos (52% con biopsia vs. 54% sin biopsia; P = 0,80) (12).

La determinación del cariotipo del embrión: El CGP basado en la técnica de microarrays

Se procesaron las biopsias de los blastómeros y del trofoectodermo según las técnicas anteriormente descritas (7). Para resumir, se efectuó la lisis de las células en solución alcalina y se realizó la amplificación del genoma completo utilizando GenomePlex WGA4 (Sigma Aldrich) seguido de un análisis de polimorfismo de nucleótido simple (SNP según sus siglas en inglés) basado en microarrays del número de copias y genotipos con las herramientas para genotipificación Nspl SNP y el software GTYPE (Affymetrix).

El análisis de la huella genética del ADN para determinar cuales eran los embriones que implantaron y llegaron a parto vivos

Se analizó la genotipificación parental en el microarray Nspl según las recomendaciones del proveedor (Affymetrix) y se utilizó la misma para identificar los SNPs informativos para la comparación entre el genotipo derivado de los embriones y del conceptus, según se describe en otros artículos (10, 11).

Análisis estadístico

Los cálculos de los valores de predicción de los resultados del cribado genético preimplantacional eran sencillos. Se determinaron los resultados para cada uno de los embriones. Aquellos que llegaron a implantar se clasificaron como resultados exitosos. Los demás embriones, independientemente de si no llegaron a implantar, o si sufrieron una pérdida de cualquier naturaleza, se consideraron como fallidos.

El valor de predicción de los resultados anormales se calculó dividiendo el número total de embriones que se habían clasificado como genéticamente anormales según los resultados del CGP y que habían terminado en partos por el número total de embriones con resultados anormales según el CGP que se habían transferido (anormales terminando en parto/anormales totales). Los resultados se expresan como un porcentaje. El valor de predicción de los resultados normales se calculó de la manera clásica con la expresión del porcentaje de embriones que terminaron en parto como una función del número total de embriones clasificados con el cariotipo normal.

Otros análisis incluyeron la evaluación de los resultados de los embriones clasificados como normales o anormal según el cribado comparando los que se transfirieron el día 3 vs. el día 5. El impacto de la edad también se evaluó. Estos resultados se compararon con el análisis de tablas de contingencia. El margen de error de 0.05 se consideró significativo en todas las comparaciones.

RESULTADOS

Resultados clínicos

Ciento cuarenta y seis pacientes entre las edades de 28 y 42 años participaron en el estudio. La edad materna media de las pacientes para las cuales se evaluaron embriones transferidos era de 34 + 4,4 años y la edad paterna media era de 37,3 + 5,8 años. Ochenta y una (55%) de las pacientes obtuvieron embarazos bioquímicos (+ß-hCG), 62 (42,4%) obtuvieron embarazos clínicos (+saco) y 55 (37,6%) o bien tuvieron un parto sano o bien fueron dadas de alta con embarazos en progreso. De los 255 embriones transferidos, 72 (28,2%) resultaron en implantación clínica. La tasa de implantación clínica para las pacientes participando en el estudio con las tres biopsias fue del 25,5% (38 de 149). La tasa de implantación clínica para las pacientes participando en el estudio con una sola biopsia fue del 41% (34 de 83). Después de efectuar el control del estadío embrionario en el momento de la transferencia no hubieron diferencias en las tasas de implantación entre los dos grupos, y por ende, no existen pruebas que indiquen que la biopsia adicional del cuerpo polar haya tenido un impacto adverso sobre la tasa de implantación. Por ese motivo, ambos conjuntos de datos se combinaron para el resto del análisis.

Caracterización del ADN de embriones humanos

Se realizó la biopsia de un total de 255 embriones antes de su transferencia. De estos, 113 eran blastómeros en el estadío de división. En los 142 restantes, en estadío de blastocito, se realizó la biopsia del trofoectodermo. De las biopsias, 7 de los blastómeros y 5 del trofoectodermo (4,7%) no pudieron amplificarse. Cinco de las biopsias de blastómeros y 6 del trofoectodermo (4,3%) resultaron en asignaciones de números de copias no concurrentes (7). Un total de 99 de los 232 resultados de los microarrays evaluables (42,7%) eran aneuploides. Cincuenta y dos (22,4%) presentaron más de una anomalía, 26 (11,2%) presentaron una sola monosomía y 21 (9,1%) presentaron una sola trisomía. Cada autosoma se encontró por lo menos una vez en el estadío monosómico y por lo menos una vez en el estadío trisómico.

El valor de predicción del análisis con microarrays para el potencial reproductivo de embriones humanos

En la muestra, 99 de los embriones serían diagnosticados como aneuploides con el cribado con microarrays. De estos embriones, 4 (4%) resultaron en el nacimiento de niños sanos euploides. Esta tasa de nacimientos es significativamente inferior a la tasa general de nacimientos sanos de todos los embriones transferidos (28,2%; P<0,0001). El valor de predicción negativo de un diagnóstico de aneuploidía por microarrays era, por lo tanto, del 96% (el porcentaje de fallos de nacimiento por embrión aneuploide transferido).

Otros 133 embriones de la muestra serían diagnosticados como euploides con el cribado con microarrays. De estos, 55 resultaron en nacimientos de niños sanos euploides. El valor de predicción positivo de un diagnóstico euploide para el potencial reproductivo de cada embrión era, por lo tanto, del 41,4% (nacimientos por embrión euploide transferido). Esta tasa es significativamente superior a la tasa general de nacimientos para todos los embriones transferidos (28,2%; P<0,0002).

Cinco embriones con resultados evaluables con microarray resultaron en pérdida clínica (2,2%). De ellos 2 eran aneuploides (47,XX,+17 y 47,XY,+17) y tres, euploides (46, XY). Todos los cariotipos previstos se confirmaron con el análisis de los productos de la concepción. El porcentaje de embriones aneuploides que resultaron en pérdida clínica (2,0%; 2 de 99) no era significativamente diferente del porcentaje de embriones euploides que resultaron en pérdida clínica (2,3%; 3 de 132; P=1.000).

Comparación de los valores de predicción de las biopsias de blastómeros y trofoectodermo

La selección del estadío más idóneo para la biopsia del embrión para el CGP de la aneuploidía sigue siendo un tema de gran interés. Los resultados específicos para cada embrión se desglosaron según el tipo de biopsia realizada en el embrión para comparar los valores de predicción negativos y positivos entre las biopsias según se hicieran en blastómeros o en el trofoectodermo (fig. 1). De los 131 embriones en el estadío de blastocito a los que se realizó la biopsia del trofoectodermo, 85 (64,9%) serían diagnosticados como euploides en el análisis con microarrays. De ellos, 41 resultaron en nacimientos o embarazos en progreso. De los 101 embriones en estadío de división a los que se les practicó la biopsia del blastómero, 48 (40,6%) recibirían el diagnostico de euploides en el ensayo con microarrays. De éstos, 14 (29,2%) resultaron en nacimientos o embarazos en progreso. Este valor de predicción es significativamente más bajo que el del valor positivo de predicción que se obtiene con la biopsia del trofoectodermo (P=0,0016). De los embriones en estadío de blastocito a los que se realizó la biopsia de trofoectodermo, 46 serían diagnosticados como aneuploides en el análisis con microarrays. De estos, 3 resultaron en el nacimiento de niños euploides sanos, lo cual da un valor de predicción negativo del 93,5% (43 de 46). De los embriones en estadío de división sometidos a biopsia del blastómero, 53 serían diagnosticados como aneuploides en el ensayo con microarrays. Uno de estos embriones resultó en el nacimiento de un niño euploide sano, lo cual da un valor de predicción negativo del 98,1% (52 de 53), sin diferencia significativa (P=0,1525).

Tasas de nacimientos de embriones euploides relacionados con la edad

Ya que la reducción del potencial reproductivo relacionado con la edad se atribuye en gran medida al aumento de incidencias de aneuploidía, se comparó la tasa de nacimientos de los embriones euploides transferidos a mujeres jóvenes con la de mujeres de edad materna avanzada. La figura 2 presenta los índices de nacimiento por embrión para las pacientes en cada uno de los grupos de edad. Los resultados indican que sigue existiendo un declive significativo en el potencial reproductivo de los embriones en función de la edad reproductiva, incluso con la eliminación del análisis de los embriones aneuploides.

DISCUSIÓN

Este trabajo constituye la primera evaluación clínica directa para analizar la validez de los valores de predicción de los resultados bien normales, bien anormales, obtenidos con el cribado por aneuploidía en embriones humanos. Es de gran interés establecer la fiabilidad del cribado embrionario para la aneuploidía para poder aconsejar debidamente a los pacientes sobre los riesgos asociados con descartar un embrión normal, sobre todo en pacientes que disponen de un número limitado de embriones. Si una tecnología de análisis documenta de forma errónea un desequilibrio cromosómico, se perjudica a la paciente ya que se corre el riesgo de perder la oportunidad de transferir lo que quizás sea el único embrión de esa cohorte con posibilidades reales de concebir y resultar en un conceptus sano. De la misma manera, la transferencia inadvertida de un embrión aneuploide que ha sido diagnosticado como euploide puede resultar en el fracaso del tratamiento, la pérdida del embarazo y, raras veces, en el desarrollo de una gestación anormal sostenido.

El valor de predicción de los resultados normales son excelentes. No se registró ningún caso de embrión diagnosticado como normal que resultara en pérdida clínica aneuploide valorable ni en ninguna gestación anormal en progreso. Naturalmente, no es posible evaluar los resultados de aquellos embriones que no implantaron.

Los valores de predicción de los resultados de los análisis para detectar aneuploidía no son perfectos. En este trabajo, el 4% de los embriones diagnosticados como anormales se implantaron y resultaron en el nacimiento de niños con cromosomas sanos. Estos datos no se pueden obviar a la hora de aconsejar a los pacientes, ya que se les tiene que indicar que los resultados del cribado no son infalibles.

Errores de diagnóstico clínico pueden originarse en el laboratorio o en la práctica clínica. En primer lugar, no se puede descartar que el resultado de la prueba misma sea erróneo. La biopsia de una célula euploide normal puede clasificarse en el laboratorio como aneuploide. Un estudio anterior ha indicado que la tasa de error del laboratorio es inferior al 2% (7). No obstante, aunque el margen de error sea relativamente bajo, en definitiva, no se puede excluir del todo. No es posible comparar los resultados de este estudio directamente con los obtenidos con otras tecnologías, ya que el valor de predicción de las otras tecnologías no se ha evaluado de manera directa. Algunos autores han calculado que el resultado de aneuploidía con el cribado con la FISH podría haber tenido una tasa de inexactitud tan alta como del 60% aunque el tamaño muestral era reducido en este estudio (13). Si bien reducida, la posibilidad de un diagnóstico equivocado en el laboratorio sigue siendo real.

En otro escenario el diagnóstico del laboratorio puede ser correcto pero se produce un error clínico. El mosaicismo es un fenómeno conocido y algunos mosaicos tienen un desarrollo sostenido y viven hasta término con niños normales. Actualmente el mosaicismo embrionario es una fuente sin escapatoria de error de análisis y puede inducir a un error clínico independientemente de la exactitud del diagnóstico del laboratorio. Es interesante destacar que en los cuatro embriones con diagnósticos equivocados se había realizado la biopsia de los dos cuerpos polares. Aunque el análisis del cuerpo polar no era el objetivo de este estudio, se evaluaron para detectar posibles aneuploidías. En los cuatro casos, se determinó que ambos cuerpos polares eran euploides. A pesar del hecho de que esto no constituya una prueba definitiva del mosaicismo, la eliminación de la aneuploidía meiótica materna como fuente aumenta la probabilidad de que las aneuploidías embrionarias observadas fueran de origen mitótico postcigótico.

Los resultado de este estudio llevarían a suponer que todos los cribados para aneuploidía realizados con tecnologías basadas en arrays tendrían un buen valor de predicción negativo. Esto no es cierto por las siguientes razones. Los distintos fabricantes de arrays emplean estrategias marcadamente diferentes para determinar las asignaciones de números de copias. Se ha demostrado que éstas producen resultados dispares incluso cuando se aplican a la misma muestra (14). Las diferentes estrategias de amplificación de todo el genoma, incluyendo la reacción en cadena de polimerasa o la amplificación isotérmica por círculo rodante también presentan resultados divergentes en la misma muestra (15). Otros factores a tomar en cuenta son las estrategias de análisis de datos y el diseño de los estudios de validación preclínica. La extrapolación de los resultados de este estudio a todas las formas de cribado para aneuploidía basadas en arrays conllevaría un peligro y, por lo tanto, no se justificaría.

Evidentemente, estos datos no indican que este método sea el único válido para hacer un diagnóstico genético preimplantacional para 24 cromosomas ni que este laboratorio sea el único capacitado para realizar este tipo de análisis con precisión. Esta metodología aplicada de manera equivalente daría resultados en cualquier laboratorio. No obstante, no se puede generalizar que otras metodologías que pudieran incluir diferentes estrategias de amplificación, microarrays, plataformas de laboratorio o algoritmos estadísticos presentaran valores de predicción equivalentes. En este sentido, este escenario no difiere de ningún otro ensayo diagnóstico donde existen múltiples metodologías para realizar las mismas mediciones. Será necesario realizar una rigurosa validación de cada una de ellas para establecer su fiabilidad.

Este estudio proporciona información importante sobre el envejecimiento y la capacidad reproductora. Como era de esperar, demostró una disminución en la tasa de euploidía relacionada con la edad. Asimismo detectó un declive significativo también relacionado con la edad en las tasas de implantación entre embriones euploides. Naturalmente, otros factores aparte de la aneuploidía que afectan al declive del potencial reproductor asociado con la edad deben evaluarse en otros estudios. En la actualidad se están estudiando el transcriptoma, secretoma y metaboloma.

Los hallazgos de este estudio no indican si los resultados clínicos mejorarían con la aplicación de esta tecnología, tratándose de un estudio prospectivo, ciego y “no selectivo”. Los datos sobre la aneuploidía no estuvieron disponibles hasta mucho después de completarse todo el ciclo de tratamiento y no se usaron para la toma de decisiones terapéuticas. A partir de ahora será necesario realizar un ensayo “selectivo” para determinar con exactitud si la inclusión de esta información en el paradigma para la selección de embriones para transferencia resultara en tasas superiores de implantación así como en tasas inferiores de pérdidas y un aumento en el número de nacimientos vivos. Se está realizando en la actualidad un ensayo clínico aleatorizado con este fin (16).

En conclusión, la aplicación de un cribado genético molecular sofisticado parece proporcionar un diagnóstico fiable de la aneuploidía en embriones humanos. Si el ensayo clínico aleatorizado que se está realizando demuestra tasas mejoradas de implantación a niveles similares a los que se observaron en los embriones euploides en este estudio, es posible que la aplicación de esta tecnología ayude a mejorar resultados clínicos. Posiblemente esto permitiría la transferencia de menor número de embriones por paciente. Los resultados de los estudios en curso arrojarán luz sobre estas cuestiones.

Agradecimientos: Los autores quisieran expresar su agradecimiento a los pacientes participantes en el estudio, al equipo de embriología de Reproductive Medicine Associates of New Jersey, al Colorado Center for Reproductive Medicine y a Reproductive Medicine Associates of Connecticut, Michigan y Nueva York.