Estudio prospectivo aleatorizado sobre el efecto de la adición de actividad LH exogena en ciclos FIV/ICSI con antagonistas de GnRH en pacientes con factores predictivos de baja respuesta

INTRODUCCIÓN

El éxito de las técnicas de reproducción asistida (TRA) depende de una adecuada valoración inicial de la paciente, siendo uno de los principales problemas el diagnóstico de la baja respuesta a la estimulación ovárica. No existe una definición universalmente aceptada que permita incluir a las pacientes en el grupo de bajas respondedoras. El criterio más aceptado para definirla es la obtención de un número escaso de folículos desarrollados o de ovocitos recuperados, junto con bajos niveles de estradiol después del uso de un protocolo de estimulación estándar (1). Por tanto, es una situación que no puede resolverse cuando se ha objetivado.

Es importante adelantarse a la aparición de una pobre respuesta considerando los factores más frecuentemente asociados como son la edad avanzada , los niveles séricos basales de FSH y estradiol elevados , el nivel de FSH tras estimulación con citrato de clomifeno, los niveles de inhibina B (2) o los que ahora se consideran los mas eficientes marcadores de reserva folicular del ovario, la determinación de los niveles sérico de la hormona antimulleriana (AMH) (3) o el recuento de folículos antrales en fase folicular precoz. Pero el factor pronóstico que más información nos va a proporcionar es el antecedente de una baja respuesta en un ciclo previo.

La incidencia de baja respuesta (BR) se estima entre un 10 y 20% de los ciclos estimulados. Se han ensayado múltiples aproximaciones terapéuticas sin resultado satisfactorio, por lo que continúa siendo un problema abierto. Es conocido que el desarrollo folicular es el resultado de la acción coordinada de dos hormonas; la FSH, que inicia el reclutamiento y crecimiento folicular, y la LH, que ayuda a completar la maduración de los ovocitos reclutados y la atresia de los folículos más pequeños. El empleo de antagonistas de la GnRH se ha generalizado en los últimos años en el campo de la reproducción asistida. Su introducción hacia la mitad de la fase folicular (día 5-6 ó con al menos un folículo > 14 mm) reduce drástica e inmediatamente los niveles séricos de LH. Por ello, pensamos que añadir LH exógena podría ser una buena estrategia para mejorar la respuesta en estas pacientes con criterios de BR.

El objetivo de este estudio es determinar si la adición de LH recombinante (LHr) en mujeres con factores predictivos de BR, mejora la respuesta a la estimulación ovárica y los resultados clínicos, en ciclos de FIV/ICSI con un protocolo con antagonistas de GnRH. Como objetivo secundario se quiere analizar la importancia de la edad materna en la eficacia de la suplementación con LHr en las pacientes previamente seleccionadas.

MATERIAL Y METODOS

Se han estudiado de forma prospectiva 90 ciclos de estimulación ovárica controlada (E.O.C ) para FIV/ICSI en la Unidad de Reproducción Asistida del Hospital General Universitario de Alicante (H.G.U.A.) en el periodo de tiempo comprendido entre Junio de 2007 y Enero 2009. Se incluyeron pacientes que al menos cumplían uno de estos criterios de baja respuesta: Edad 3 37 años, FSH basal 3 10, antecedente de ciclo previo cancelado por baja respuesta o < 4 folículos (312-14mm) el día de la punción. No se utilizaron criterios de exclusión, como el IMC o los niveles basales de prolactina; tan sólo los criterios de exclusión inherentes a la naturaleza pública de nuestro centro. En cuanto a los parámetros seminales se excluyó el factor seminal muy severo y los ciclos que precisaban biopsia testicular por azoospermia.

Las pacientes fueron aleatorizadas en dos grupos: el primer grupo, 40 pacientes sin suplementación con LHr, frente a un segundo grupo, 50 pacientes con adición de LH durante la fase de estimulación ovárica (en proporción 1:2 0 1:3 a la FSH). En ambos grupos se realizó la estimulación ovárica con FSH recombinante (FSHr) (Puregón®, Schering-plough o Gonal®, Merk-Serono), a dosis fijas calculada según respuesta esperada, y en el segundo grupo, LH recombinante con una proporción FSH/LH de 2 /1 (Luveris ®, Labs. Serono).

En todas las pacientes la supresión hipofisaria se realizó con un antagonistas de la GnRH en protocolo de dosis múltiples (ganirelix; Orgalutrán®, Schering-plough o cetrorelix ; Cetrotide®, Merk-Serono), administrando 0,25 mg/día a partir del 6º día de estimulación y hasta administrar la hCG . El control de la estimulación ovárica se realizó cada 2 días mediante ecografía transvaginal acompañada de la determinación de niveles de estradiol sérico. La adición de LHr se realizó el 6º día de estimulación, en el momento de introducir el antagonista de GnRH. La estimulación se mantuvo hasta obtener al menos 3 folículos de diámetro igual o superior a 17 mm, momento en el cuál se induce la ovulación mediante la administración de 250 ug de hCGr (Ovitrelle®, Lab. Serono). Todas las determinaciones hormonales fueron realizadas mediante un autoanalizador de electroquimioluminiscencia MODULAR E-170 (Roche Diagnostics).

La punción folicular y aspiración ovocitaria se realizó 36 horas después de la administración de la hCGr, con anestesia general, usando una sonda vaginal de 5 MHz (Toshiba Just Vision 400, Toshiba Corp., Japan) y agujas de Labotect de 17 G (Labotect Gmbh Labor-Technik, Göttingen, Germany). En todos los ovocitos recuperados M II, se realizó microinyección espermática (ICSI) según el procedimiento habitual en nuestro centro. La transferencia de embriones se realizó en día 2 mediante un catéter de transferencia Cook (K-JETS-6019.SIVF; Cook Ob/Gyn, Ireland) ecoguiado. La fase lútea se suplementó con 200 mcg de progesterona natural micronizada cada 8 horas por vía vaginal (Progeffik 200 mcg óvulos, Labs. Effik; Utrogestán 200 mcg óvulos, Labs. Seid).

Las variables de valoración de los distintos esquemas de estimulación ovárica eran:

Variables principales

Tasa embarazo /transferencia

Tasa embarazo clínico/transferencia

Embarazo evolutivo o Recién nacido vivo / transferencia

Tasa aborto/transferencia

Variables secundarias:

Número de días estimulación

Cantidad total FSH administrada

Número de folículos día HCG

Número de ovocitos recuperados

Número de ovocitos MII

Número de embriones totales

La prueba de embarazo se realizó 11 días después de la transferencia embrionaria mediante la determinación en sangre de la hCG, y 4-5 semanas después de la punción se confirmó el embarazo mediante control ecográfico. Se consideró embarazo bioquímico cuando la determinación de hCG fue positiva (>5 ) y embarazo clínico cuando se visualizó ecográficamente saco gestacional con latido cardiaco positivo. Así mismo consideramos embarazo evolutivo o recién nacido vivo cuando la gestación se prolongó más allá de la semana 22 y aborto clínico cuando no se alcanzó dicha edad gestacional. No se produjo ninguna pérdida gestacional por encima de la semana 22.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS 11.0 (Chicago, IL). Los datos están expresados como media ± desviación estándar. Se utilizó el test t – Student para las variables cuantitativas, y el test de Chi-cuadrado para las cualitativas. Consideramos significación estadística un valor de p < 0,05.

El estudio fue aprobado por el comité ético del centro y todas las pacientes incluidas en el estudio firmaron el consentimiento informado.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las características basales de las pacientes incluidas en el estudio. No se observaron diferencias entre ambos grupos respecto a la edad, índice de masa corporal (IMC) o los parámetros hormonales basales (FSH, LH y E2). Estos datos apoyan la validez de los resultados posteriores.

Los parámetros de respuesta a la estimulación ovárica en los dos grupos de estudio, se presentan en la tabla 2. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, ni en la duración de la estimulación, dosis totales de FSH utilizadas, número (nº) de folículos el día de la punción, nº ovocitos totales recuperados, nº ovocitos maduros (MII), tasa de fecundación, nº de ovocitos fecundados, nº de embriones totales o de embriones transferidos. Tampoco hubo diferencias en cuanto a los parámetros seminales.

No encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar el nº de ciclos cancelados entre ambos grupos. La tasa de cancelación en el grupo con LHr fue de 32% por baja respuesta y 14% por no obtención de embriones frente al 17,5% y 10%, respectivamente en el grupo sin LH. Si bien las diferencias no eran estadísticamente significativas, la adición de LHr estaba en relación con un aumento de la tasa de cancelación de ciclo por baja respuesta que podría tener cierta relevancia clínica. (Figura 1).

Excluidos los ciclos cancelados por baja respuesta y aquellos cancelados por ausencia de embriones el número de pacientes entre ambos grupos fue de 27 para los que no recibieron Lhr y 26 para los que recibieron la suplementación . En la tabla 3 se presentan los resultados clínicos de los ciclos en los dos grupos de tratamiento. Encontramos diferencias significativas en cuanto a la tasa embarazo curso/RN vivo a favor del grupo sin adición de LHr, 29,6% frente a 7,7% en el grupo que utilizó LHr. El resto de parámetros utilizados para evaluar la eficacia mostraron diferencias a favor del grupo sin adición de LHr sin alcanzar significación estadística.

Como objetivo secundario se analizo la importancia de la edad materna en la eficacia de la suplementación con LHr en las pacientes previamente seleccionadas. De un total de 43 pacientes mayores de 35 años, 23 recibieron LHr y en 21 pacientes la estimulación se realizó sólo con FSHr. No observamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las características basales entre los dos grupos (IMC, FSHb, LHb y E2 basal) (Tabla 4). Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas en los parámetros del ciclo entre ambos grupos (Tabla 5).

En la tabla 6 se recogen los resultados clínicos de los ciclos en pacientes mayores de 35 años, suplementadas o no con LHr. Al igual que en la población general encontramos diferencias significativas en cuanto a la tasa embarazo curso/RN vivo favor del grupo sin adición de LHr, 28,6% frente a 4,3% en el grupo que utilizó LHr. La tasa embarazo por transferencia, tasa embarazo clínico y la tasa aborto mostraron nuevamente diferencias desde el punto de vista estadístico, pero en el caso de las dos últimas, no carecían de cierta importancia clínica a favor del grupo sin adición de LHr (33.3 vs 13% y 4.8 vs 8.7%).

En cuanto a la tasa de cancelación de ciclo en las pacientes mayores de 35 años, no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con y sin LHr (43,9% vs 32,3%, con p=0,316), aunque la diferencia nuevamente jugaba en contra del grupo suplementado con LH exógena.

DISCUSIÓN

La hiperestimulación ovárica controlada en pacientes sometidas a fertilización in vitro tradicionalmente se ha logrado usando gonadotropinas recombinantes o gonadotropinas urinarias altamente purificadas en combinación con agonistas de la GnRH, para prevenir un pico prematuro de LH que desencadenase la ovulación. Las pacientes con reserva ovárica disminuida habitualmente demuestran una mínima respuesta a este tipo de tratamiento, de modo que han de desarrollarse estrategias alternativas para mejorar el pronóstico de estos ciclos.

La introducción de los antagonistas de la GnRH ha supuesto la oportunidad de ofrecer a pacientes con historia previa de baja respuesta un enfoque terapéutico diferente, con resultados prometedores en la bibliografía (4, 5, 6). Desde su aprobación por la FDA en 1999, se lleva acumulando experiencia clínica con los antagonistas de la GnRH en reproducción asistida. Se ha establecido su efectividad en la prevención del pico prematuro de LH, pero falta determinar estrategias que optimicen su uso, ya que la profunda supresión de la LH que provocan podría causar una insuficiente maduración folicular y competencia ovocitaria. Por otro lado se ha postulado una ventaja de los protocolos con antagonistas en cuanto a su rápido efecto supresor y la comodidad para las pacientes; se ha descrito un beneficio adicional para las pacientes bajas respondedoras, puesto que, al iniciarse habitualmente en 6º día de ciclo, permite una mayor exposición a las gonadotropinas endógenas durante la fase folicular precoz, en la que ocurre el reclutamiento folicular. El bloqueo competitivo inmediato que ofrecen los antagonistas permite el inicio de su administración en fases foliculares media y tardía, evitándose así una supresión prolongada y potenciales interferencias en el desarrollo folicular precoz, que podrían ser críticas en pacientes con reserva ovárica disminuida. Con el uso de antagonistas de la GnRH se optimiza la contribución relativa de las gonadotropinas endógenas y se reduce la cantidad de medicación exógena requerida, abaratándose así los ciclos (7).

Otra de las cuestiones que se plantean en la EOC para las pacientes con baja respuesta es la adición o no de LH exógena. Está demostrado que durante la foliculogénesis es necesaria una mínima concentración de LH; sin embargo, lo que no está tan claro es que tras la supresión hipofisaria, ya sea con agonistas o con antagonistas, esa pequeña cantidad de LH residual sea suficiente o si se requiere una suplementación con LH exógena. Numerosos trabajos han valorado la necesidad o no de añadir LHr a la FSHr en ciclos de EOC para FIV/ICSI, para mejorar de los resultados clínicos. La mayoría de estos estudios han utilizado agonistas de la GnRH en protocolo largo para conseguir la supresión hipofisaria (8, 9, 10). Dos de estos estudios (8, 9) encuentran beneficio clínico en la adición de LHr en pacientes mayores de 35 años. Por el contrario, los otros dos estudios no encuentran ningún beneficio con la suplementación de LHr cuando se utilizan agonistas de GnRH en protocolo largo (11, 12).

Los estudios que comparan los resultados de ciclos de EOC con o sin LHr en protocolos con antagonistas de GnRH (12, 13, 14, 15, 16), señalan que la suplementación con LH no mejora los resultados clínicos, en pacientes jóvenes con niveles normales de gonadotrofinas. Sin embargo, en el trabajo de E. Bosch y col. (16) encuentran una mejoría significativa en las tasas de implantación en pacientes con edad entre 36 y 39 años que recibieron LH frente a las que sólo recibieron FSHr, por lo que concluyen que la suplementación con LH podría ser beneficiosa en un subgrupo específico de pacientes.

Entre los metanálisis que valoran el beneficio clínico de la adición de LH en los protocolos de estimulación ovárica para FIV/ICSI, llegan la conclusión de que en pacientes tratadas con FSHr y análogos de GnRH (agonistas/antagonistas) la adición de LHr no aumenta la tasa de nacidos vivos (17). Tampoco cuando se analizan metanálisis en pacientes normorespondedoras con la utilización de protocolo de agonistas de GnRH encuentran diferencias significativas en el nº ovocitos recuperados, ovocitos maduros, tasa de embarazo clínico por ovocito recuperado, tasa de implantación y tasa de aborto, entre ciclos suplementados o no con LHr (18). Cuando se analizan beneficio en la suplementación con LHr en mujeres sometidas a ciclos de FIV/ICSI y estimulación con FSH utilizando antagonistas de GnRH en pacientes normorespondedoras no encuentran significativas en tasas de implantación y embarazo clínico (19). Finalmente, en la revisión de la Cochrane del 2007 (20) al comparar la eficacia y seguridad de la combinación de FSHr y LHr, con FSH sola en protocolos de EOC para ciclos de FIV/ICSI, utilizando agonistas o antagonistas, en normo o baja respuesta, no encuentran diferencias estadísticas en los resultados de los embarazos (tasa embarazo clínico, embarazo en curso y nacido vivo), incidencia de SHEO, dosis usada de FSHr o nº ovocitos recuperados, cuando se añade LHr.

Conocido el efecto que los GnRHan tienen sobre la síntesis y liberación de LH, se planteó la hipótesis del estudio: valorar la eficacia de la suplementación con LHr en pacientes con criterios pronóstico de baja respuesta ovárica, sometidas a ciclo de FIV/ICSI con FSHr en un protocolo con antagonistas de la GnRH. Como objetivo secundario nos planteamos analizar la importancia de la edad materna en la eficacia de la suplementación con LHr en las pacientes previamente seleccionadas.

En nuestro estudio sobre el efecto de la adición de actividad LH exógena en ciclos de FIV/ICSI con antagonistas de GnRH en pacientes con factores predictivos de baja respuesta, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a parámetros del ciclo en presencia o ausencia de LHr suplementaria. Similares cantidades de medicación y similares tiempos de estimulación producían similar número de ovocitos tras la punción, así como cifras comparables de ovocitos maduros y de embriones. Las tasas de embarazo por transferencia y de aborto también fueron comparables en ambos grupos. Las tasas de embarazo clínico eran inferiores y, sin duda, con cierta relevancia clínica en el subgrupo de pacientes en que se suplementó con LHr, sin llegar a ser estadísticamente significativas (aunque se encontraron resultados cercanos (p=0,07) a la significación estadística). En el caso de la tasa de embarazo en curso/recién nacido vivo se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0,05), a favor de las pacientes no suplementadas con LHr. Otros estudios que analizan el efecto de la adición de actividad LH sobre los resultados clínicos en este subgrupo de mujeres con baja respuesta sometidas a FIV/ICSI , tampoco encuentran beneficios en su administración, tanto en protocolos de supresión hipofisaria con agonistas (21) o con antagonistas (22) de la GnRH.

Al no objetivarse diferencias en cuanto a tasa de embarazo por transferencia y, en cambio, sí detectarse diferencias entre ambos grupos en cuanto a tasas de embarazo en curso/recién nacido vivo, nos planteamos la posibilidad del aumento de la tasa de aborto bioquímico y el aborto precoz en el grupo suplementado con LHr, como hecho diferencial que justifique estos resultados. La bibliografía abunda en estudios que relacionan concentraciones elevadas de LH en fase folicular con resultados reproductivos adversos (23), habiéndose propuesto incluso una teoría de “umbral de la LH” (con valores entre 2 y 5 UI/L en fase folicular), fuera de la cual están comprometidas tanto la foliculogénesis, como el desarrollo endometrial y el mantenimiento del cuerpo lúteo. Otros autores (23) han analizado si los niveles endógenos de LH predicen embarazo en curso (mas allá de las 12 semanas) en mujeres normoovuladoras o el grupo II OMS sometidas a estimulación ovárica en ciclos de FIV con análogos de GnRH, y parece que cuanto mayor es el nivel de LH durante la estimulación ovárica para FIV, menor es la probabilidad de un embarazo en curso. Posiblemente, al suplementarse con LH exógena los ciclos de aquel subgrupo de pacientes con cifras basales de gonadotropinas dentro de la normalidad, se haya excedido el valor “techo” de la ventana de LH, disminuyendo por tanto la capacidad reproductiva de las mismas y generando los resultados adversos que se han objetivado en nuestro análisis.

En cuanto a los resultados en el subgrupo de pacientes “añosas” (mayores de 35 años), algunos estudios han publicado resultados desfavorables en cuanto a la captación ovocitaria y las tasas de fertilización en presencia de suplementación de LH exógena (21), mientras que en otros (17), como ya se ha referido, se señala que la suplementación con LH podría ser beneficiosa al mejorar las tasas de implantación en este grupo de edad. En nuestro estudio se han hallado diferencias estadísticamente significativas en la tasa de embarazo en curso/recién nacido en este subgrupo de pacientes mayores de 35 años, en contra de aquellas que fueron suplementadas con LHr; en todo caso, el número de pacientes en este brazo de nuestro estudio es muy reducido como para poderse extraer conclusiones de su análisis.

Una de las posibles limitaciones de nuestro estudio radica en su poder estadístico. Con una tasa de error tipo I de 0,05 y 90 pacientes, 50 de los cuales recibieron LH y 40 de los cuales recibieron FSH sola, contábamos con un poder del 80% para detectar una odds ratio de 1,6 para nuestra variable objetivo primaria (tasa de embarazo clínico), esto es, teníamos la capacidad de detectar incrementos relativos de un 60% en las tasas de embarazo clínico en pacientes suplementadas con LHr. En la literatura previa que estudiaba el impacto de la adición de hMG en ensayos clínicos controlados randomizados, las odds ratio abarcaban un rango entre 1,16 y 1,6 (24, 25, 26), similares a nuestro poder estadístico. En todo caso, si la verdadera diferencia se encontrara en la parte más baja del espectro, cercana a un incremento relativo del 20% o una odds ratio de 1,2, nuestro estudio no sería capaz de detectarla.

Por lo tanto, concluimos que la adición de LH recombinante no parece ser necesaria para mejorar los resultados clínicos en tratamientos de FIV/ICSI con antagonistas de la GnRH en el grupo de pacientes con factores predictivos de baja respuesta, y podría estar, incluso, relacionada con un deterioro en el pronóstico de dichos ciclos. Sin embargo, serían recomendables futuros estudios, también con un diseño prospectivo aleatorizado, pero con un número mayor de pacientes para confirmar nuestros hallazgos.