Gestación heterotópica y técnicas de reproducción asistida

INTRODUCCIÓN

Se denomina embarazo heterotópico a la gestación intrauterina y extrauterina ( normalmente en la trompa de Falopio) que coexisten de manera simultánea.

La incidencia del embarazo heterotópico es diferente si nos referimos a gestaciones espontáneas o gestaciones obtenidas tras la realización de una técnica de reproducción asistida (TRA). En el caso de gestación espontánea la incidencia es de 1 cada 30.000 a 50.000 nacidos vivos (1). Sin embargo en caso de gestaciones obtenidas tras una técnica de reproducción asistida (TRA) se ha estimado que la incidencia es de 1 de cada 100 a 1 de cada 1500 nacidos vivos, según la diferente bibliografía consultada (2). En los casos de TRA si se transfiere más de 5 embriones, la incidencia aumenta a 1/45 (3) . El incremento de la gestación heterotópica en los casos de TRA está asociado a diferentes factores, como la transferencia de embriones muy próximos a fundus uterino, transferencia intratubárica, assited hatching, transferencia de dos o más embriones y transferencia de embriones congelados (4,5). Existen otros factores de riesgo para el desarrollo de la gestación heterotópica , estos factores son los mismos que potencian el desarrollo del embarazo ectópico y que a su vez pueden originar problemas de fertilidad ,tales como gestación ectópica previa, endometriosis, antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica ( 6).

Generalmente la gestación intrauterina sobrevive en un 60-70% de los casos.

Respecto a la localización más frecuente de la gestación extrauterina es la trompa de Falopio (90%) y principalmente en su región ampular, seguida del istmo, fimbrias y región intersticial. Fuera de la trompa, la segunda localización más frecuente es el ovario (6%) (7). Otras localizaciones más raras son el cérvix, abdomen o cicatriz de cesárea previa.

El diagnóstico se realiza entre las 5 y 8 semanas de gestación en un 70% de los casos, entre la 9 y 10 semana de gestación en un 20% y únicamente un 10% después de la 11 semana de gestación (8)

El tratamiento del embarazo heterotópico va a depender de la certeza del diagnóstico, el sitio de implantación y las manifestaciones clínicas de la paciente (9). El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico bien mediante cirugía abierta ( laparotomía) o cerrada (laparoscopia). No debemos realizar tratamiento médico con metrotrexate debido a sus efectos adversos sobre la gestación intrauterina. Existen otros tratamientos descritos tales como la infusión de cloruro potásico selectivo sobre la gestación ectópica y el manejo expectante.

CASOS CLÍNICOS

1º CASO

Mujer de 38 años con antecedente de fiebre reumática sin afectación cardiaca. Normorreica, con antecedentes obstétricos de 3 abortos ( una interrupción voluntaria del embarazo y dos abortos espontáneos de su pareja actual). Acude a consulta por disfunción reproductiva de 4 años de evolución.

Previamente acudió a otros centro de reproducción donde le realizaron 2 ciclos de fecundación in vitro (FIV) convencional sin conseguir gestación y tres ciclos de FIV con Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) consiguiendo un total de 39 embriones de los cuales únicamente 5 fueron cromosómicamente normales. No se consiguió gestación en ningún ciclo.

Ante dichos antecedentes reproductivos se plantea la posibilidad de realizar FISH de espermatozoides o realizar ovodonación con semen de cónyuge o donante. Finalmente la pareja opta por ovodonación con semen de donante. Iniciamos el ciclo de ovorrecepción mediante la administración de análogo agonista de la GnRH ( Decapeptyl ®3.75 mg v im) el día 21 del ciclo previo . El primer día de regla inicia valerianato de estradiol (Meriestra®) en dosis ascendentes. Se obtienen once ovocitos de la donante, fecundaron nueve mediante microinyección espermática (ICSI) . Se transfiere en día +3, 2 embriones tipo A ( 8 células tipo I sin fragmentación simetría 1) (10). Vitrificamos 2 embriones, el resto no evolucionaron. En este ciclo no se consigue gestación. Proponemos la realización de una histeroscopia diagnóstica previo a nuevo ciclo. En la histeroscopia se visualiza un endometrio de aspecto polipoideo, por lo que en el mismo acto se realiza un legrado de la cavidad y se envía dicho material a anatomía patológica, que informa de endometrio disfuncional proliferativo. Posteriormente se programa el ciclo de embriones congelados con el mismo protocolo anteriormente descrito y se transfiere en día + 4 dos embriones en estadio de compactación, durante la transferencia se comprueba que queda un embrión retenido en la cánula por lo que se realiza retransferencia sin incidencias. La βhCG en sangre catorce días más tarde es de 271 mU/ml. Citamos a la paciente a los 10 días para la realización de ecografía obstétrica ( 5+3 semanas de gestación ), en dicha visita, la paciente aportaba una ecografía ya que había acudido al ginecólogo de su lugar de residencia por escaso sangrado , dicha ecografía informaba de dos sacos gestacionales intrauterinos. En consulta le realizamos una ecografía transvaginal visualizando un saco gestacional único intrauterino de 13 mm de diámetro , presencia de vesícula vitelina en su interior, no se visualiza embrión, anejos normales, no líquido libre. Ante la sospecha de amenaza de aborto se indica reposo y nueva cita en una semana. A los dos días la paciente regresa a la consulta por sangrado y dolor en fosa ilíaca derecha, la paciente se encuentra consciente y orientada. A la exploración se aprecia un abdomen blando y depresible ligeramente doloroso a la presión profunda en fosa ilíaca derecha, Blumberg negativo. Espéculo vaginal: escasos restos hemáticos, no sangrado activo. Tacto bimanual: útero de tamaño normal, anejo izquierdo normal y mala delimitación de anejo derecho por dolor. La ecografía transvaginal es informada de gestación única intrauterina con saco gestacional de 14 mm con embrión en su interior de 3.3 mm y vesícula vitelina. Ovario izquierdo de características ecográficas normales y ovario derecho aumentado de tamaño de 35 mm y adyacente en trompa de Falopio formación anecógena que parece corresponder a un saco gestacional con vesícula vitelina en su interior, no se visualiza embrión. Líquido libre de 19 mm. Ante la sospecha de embarazo heterotópico se decide laparoscopia urgente.

Durante la laparoscopia visualizamos el útero normal aunque de consistencia blanda, anejo izquierdo normal, ovario derecho normal y engrosamiento de la porción ampular de la trompa derecha de aproximadamente 3x2 cm, sangrante al roce. Escaso cantidad de sangre en Douglas.

Ante la sospecha de embarazo ectópico en trompa derecha se decide la realización de salpinguectomía derecha con coagulación bipolar y corte fino, enviamos el material extraído a anatomía patológica. El postoperatorio transcurre sin incidencias salvo escaso sangrado vía vaginal. La paciente es dada de alta a las 12 horas de la cirugía. La anatomía patológica confirma el embarazo ectópico tubárico.

Una semana más tarde acude al ginecólogo de su lugar de residencia que confirma la viabilidad del embrión intrauterino. El embarazo transcurre sin incidencias, actualmente a término.

2ª CASO

Mujer de 41 años que consulta por deseo gestacional de dos años de evolución. Como antecedentes personales, destaca tiroiditis de Hashimoto con hipotiroidismo posterior, actualmente en tratamiento con levotiroxina 75 mcg/ día, fumadora de 5 cigarrillos diarios. Respecto a los antecedentes ginecológicos refiere irregularidad menstrual y niega gestaciones.

La ecografía transvaginal en consulta informa de útero de silueta regular, endometrio homogéneo y recuento de folículos antrales reducido, 2 entre ambos ovarios. En la analítica hormonal basal destaca: FSH: 61 mUI/ml, LH 39 mU/ml y estradiol basal de 6 pg/ml. Ante dichos resultados se diagnostica de fallo ovárico . El seminograma de su pareja revela normozoospermia.

Tras la evaluación de la pareja se decide la realizar un ciclo de ovorrecepción y semen de cónyuge. La preparación endometrial de la paciente se inicia con la administración de análogo agonista de la GnRH depot ( Decapeptyl® 3.75 mg v im) el día 21 del ciclo previo, el primer día de menstruación inicia la toma de valerato de estradiol en dosis ascendente y la fase lútea se suplementa con progesterona natural 600 mg /día vía vaginal. Se obtienen 13 ovocitos de la donante, se microinyectan 7 (ICSI ) y se realiza FIV convencional en 6 ovocitos , fecundan 5 tras ICSI y 4 tras FIV y se transfieren en día +2 dos embriones tipo A de 4 células sin fragmentación y simetría 1 (10). La transferencia embrionaria transcurre sin incidencias, quedando los embriones a 1.5 cm del fundus uterino. Se vitrifican 4 embriones.

La βhCG en sangre a los 14 días de la transferencia es de 625 mU/ml.

Se cita a la paciente para control de gestación a la 6+3 semanas de gestación. En dicha visita la paciente refiere que a las 5 semanas de gestación acudió a su hospital de referencia por dolor en hipogastrio y sangrado vaginal escaso, en urgencias de dicho hospital visualizaron escasos restos hemáticos sin sangrado activo, abdomen blando y depresible no doloroso y en la ecografía transvaginal visualizaron un saco gestacional único intrauterino con vesícula vitelina en interior, anejos normales, no líquido libre. Ante el diagnóstico de amenaza de aborto se dio de alta con reposo domiciliario y control de gestación por su ginecólogo de zona.

A los dos días la paciente regresa a urgencias de dicho hospital por sangrado que no cesa y mayor dolor abdominal. A la exploración con espéculo vaginal visualizaron restos hemáticos moderados en vagina , sin sangrado activo procedente de cavidad uterina. Ecografía trasnvaginal compatible con saco gestacional intrauterino regular de 10x8 mm con vesícula vitelina en interior que corresponde a 5+2 semanas de gestación. Se observa líquido libre en Douglas, no se visualizaron anejos debido a la cantidad de líquido y coágulos intraabdominales. Ante la sospecha de gestación heterotópica vs cuerpo lúteo hemorrágico, decidieron ingreso en observación, con controles analíticos seriados. Tras unas horas en observación y debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente decidieron laparoscopia urgente, visualizando la trompa de Falopio derecha engrosada, sangrante, sangre en Douglas; por lo que se decide salpinguectomía bilateral ( previo consentimiento de la paciente). Se envía dicho material a anatomía patológica que posteriormente es informado de trompa derecha con embarazo ectópico tubárico y trompa izquierda con cambios congestivos y ocasionalmente quiste seroso. Evolución postoperatoria correcta por lo que la paciente es dada de alta.

Tras una semana de la cirugía la paciente acude a la consulta para control ecográfico de la gestación, en estos momentos la paciente está asintomática sin sangrado vaginal, en la ecografía transvaginal destaca un saco gestacional de 16 mm con vesícula vitelina en interior y embrión con CRL de 5.6 mm, embriocardio positivo aunque ligeramente bradicárdico, por lo que se vuelve a citar a la paciente en una semana para nuevo control. En dicho control ( 8+5 semanas de gestación) la ecografía transvaginal muestra un saco gestacional intrauterino de 33 mm, embrión en su interior con CRL de 14 mm y embriocardio positivo con frecuencia cardiaca de 140 lpm. La paciente es dada de como gestación única evolutiva de 8+ semanas.

La gestación lleva un curso normal. A las 40 semanas de gestación la paciente ingresa en paritorio, nace una mujer mediante ventosa de 3062 gr, sana. Puerperio sin incidencias.

DISCUSIÓN

Ambos casos se refieren a gestaciones heterotópicas en pacientes a las que se realizó una técnica de reproducción asistida, hecho que como hemos dicho anteriormente, eleva la incidencia del mismo.

Es fundamental la sospecha diagnóstica temprana ya que es decisiva si se quiere asegurar el desarrollo exitoso del embarazo intrauterino (11). El 54% de las pacientes con embarazo heterotópico lo cursan de forma asintomática (12) . El diagnóstico temprano es difícil debido a la falta de síntomas y datos clínicos característicos, es más, si se presentan como en nuestras pacientes, dichos síntomas son relativamente frecuentes en gestaciones evolutivas intrauterinas e incluso gestaciones ectópicas cuyo diagnóstico es más sencillo debido a ausencia de gestación intrauterina y cifras de βhCG elevadas ( generalmente superiores a 1000-1500 mU/ml). Un estudio retrospectivo de imágenes ultrasonográficas destaca que el anillo tubárico ( masa anexial con un anillo concéntrico ecogénico, un saco gestacional y el interior vacío, hipoecógeno) está presente únicamente en el 68% de los embarazos ectópicos tubáricos no rotos (13), nosotros lo vimos en el primer caso pero no se vio en el segundo. Incluso con ecografía transvaginal el saco anexial puede confundirse con un cuerpo lúteo hemorrágico o con un quiste ovárico, especialmente en los ovarios hiperestimulados ( 14). El hecho que ninguna de nuestras pacientes tuvieran los ovarios hiperestimulados probablemente fue de ayuda para el diagnóstico precoz de la gestación ectópica, indudablemente, sí ayudó en el primer caso ya que el saco gestacional se podría haber confundido con un folículo en un ovario hiperestimulado.

De estos casos debemos aprender que, si tenemos una gestación intrauterina viable, los ginecólogos tendemos a ignorar la posibilidad de coexistencia de una gestación extrauterina, razón por la cual los embarazos heterotópicos normalmente se presentan como un embarazo ectópico roto, requiriendo cirugía urgente.

Respecto al tratamiento, el metotrexate y RU486 está contraindicado en presencia de una gestación intrauterina viable . La inyección de cloruro potásico o glucosa hiperosmolar en manos expertas intrasacular se ha descrito como una opción razonable ( 15).

No obstante, el tratamiento ideal como primera línea es la cirugía en estadios precoces, ya que tiene mejores resultados en cuanto a viabilidad y supervivencia de la gestación intrauterina . La salpinguectomía es la cirugía estándar en una gestación intrauterina, coexistente con una gestación tubárica . Respecto al tipo de intervención quirúrgica preferimos laparoscopia frente a laparotomía en manos expertas y siempre que la paciente permanezca estable