Gestaciones gemelares: ¿debemos esforzarnos en disminuir su incidencia?

INTRODUCCIÓN

La estadística sobre la incidencia de los partos múltiples tras Fecundación In Vitro (FIV) muestra un vertiginoso aumento a lo largo de las últimas 3 décadas. (1,2). En el nuestro y otros países europeos, esta incidencia es del 20-30% (3,4). Las gestaciones múltiples están asociadas a mayor riesgo materno–fetal (1,5,6) por lo que el incremento en su incidencia ha suscitado preocupación entre los profesionales y la búsqueda de estrategias que, sin afectar las tasas de gestación logradas con técnica de FIV, promocionen la disminución del número de embriones a transferir y las transferencias de embrión único. Estas estrategias tienen su máxima representación en los países nórdicos, en donde la transferencia de 1 ó 2 embriones de forma sistemática han conducido a una importante reducción de la incidencia de gestaciones gemelares y a la erradicación de las gestaciones múltiples de alto orden (3,7). En España es creciente el número de centros que han incorporado esta política en las transferencias embrionarias siendo cada vez mayor el número de transferencias selectivas de 2 embriones y quedando algo más de camino por recorrer para la implantación definitiva de las transferencias de embrión único (4).

Aún con las transferencias selectivas de 2 embriones la prevalencia de las gestaciones gemelares puede llegar al 20% (3) e incluso ser mayor en mujeres jóvenes, y aunque la totalidad de los profesionales estamos de acuerdo en que las gestaciones de más de dos fetos deben ser erradicadas por el alto índice de complicaciones materno-fetales que conllevan, hay algunos autores que discrepan sobre la conveniencia de reducir también el número de gemelares, planteando el interrogante de si el número de complicaciones de las gestaciones gemelares justifica promocionar las transferencias de un solo embrión (8,9).

Por otro lado la percepción que en general tienen las parejas estériles acerca de la gestación gemelar es positiva; varios estudios han mostrado que una gran proporción de estas parejas desearían un nacimiento múltiple (10,11).

En nuestro estudio presentamos la evolución y los resultados del programa de transferencias embrionarias en fresco llevado a cabo en nuestro centro en los últimos 4 años, las estrategias implantadas para disminuir el número de gestaciones múltiples, la incidencia de estas últimas, así como los resultados obstétricos y perinatales de las gestaciones gemelares. También hemos recogido la opinión que tienen nuestros pacientes sobre las gestaciones gemelares conseguidas con FIV.

MATERIAL Y MÉTODO

Se han revisado retrospectivamente los resultados de las transferencias embrionarias en fresco realizadas en la Unidad de Reproducción del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, hospital público de tercer nivel, entre el 1/1/2006 y el 31/12/2009. Todas las transferencias se realizaron en día +2 o + 3 tras la punción ovárica y de forma ecoguiada. A partir de Junio de 2008 en nuestro centro se implantaron definitivamente medidas para reducir el número de embriones transferidos (Tabla 1). Las variables que se han analizado son el número de transferencias de 3 embriones, número de transferencias de 2 embriones, número de transferencias electivas de 2 embriones, número medio de embriones transferidos, la tasa de gestación por transferencia, el porcentaje de gestaciones únicas, de gestaciones gemelares y de triples, en cada uno de los años de estudio.

Mediante consulta en la base de datos obstétrica de nuestro hospital, hemos podido revisar los resultados obstétricos y perinatales de las gestaciones gemelares derivadas de las transferencias embrionarias realizadas en el periodo de estudio y que fueron atendidas en nuestro centro durante el parto. Se han analizado variables como edad gestacional en el parto, corionicidad, presencia de patología gestacional asociada, presencia de malformación fetal, tipo de parto, peso del recién nacido (RN), Apgar a los 5 minutos de vida, valor de ph arterial, ingresos en UCIN de los RN, mortalidad perinatal.

Finalmente, a las mujeres que tuvieron parto gemelar tras realización de transferencia embrionaria en nuestra Unidad de Reproducción en el periodo de estudio, se les realizó encuesta telefónica de opinión acerca de diferentes aspectos de la gestación gemelar: valoración del resultado, influencia en la vida laboral y familiar de la paciente, grado de conocimiento de los riesgos asociados a las gestaciones gemelares, aceptación de la transferencia de embrión único, etc,

Se realizó análisis estadístico mediante comparación de medias con análisis de la varianza y test chi-cuadrado utilizando el programa SPSS versión 17.0 para Windows. Se considero significación estadística un valor de p<0.05

Definiciones

Parto pretérmino: aquel que acontece antes de las 37 semanas de gestación.

Tasa de mortalidad perinatal: la suma de la mortalidad fetal por encima de los 500 gramos y de la neonatal por debajo de los 7 días.

Recién nacido de bajo peso al nacimiento: aquel que nace con un peso inferior a 2500 gramos.

Recién nacido de muy bajo peso: aquel que nace con un peso inferior a 1500 gramos.

Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG): aquel que nace con un peso por debajo del percentil 10 según las curvas de crecimiento intrauterino para una determinada edad gestacional.

RESULTADOS

Resultados del programa de transferencias embrionarias

Durante el periodo de estudio se realizaron en nuestro centro 1413 transferencias de embriones en fresco. A lo largo de estos 4 años hemos reducido el número de transferencias de 3 embriones y hemos aumentado el número de transferencias de 2 embriones (p<0,001) por tanto el número medio de embriones transferidos también ha seguido una tendencia descendente pasando de 2,3±0,7 embriones en el año 2006 a 2±0,5 en el año 2009 y esta tendencia es estadísticamente significativa (p< 0,001 ). También se incrementaron notablemente el número de transferencias electivas de 2 embriones durante el periodo de estudio (p<0,001) y se produjo una mejora progresiva de las tasas de gestación por transferencia, siendo estadísticamente significativa la mejora en las tasas de gestación observada en los dos últimos años respecto a la de los dos primeros (p< 0,05). Consecuencia de esta política más restrictiva en el número de embriones transferidos, hemos disminuido el número de gestaciones gemelares, pasando de una incidencia de 27,7% en 2006 a 19,9% en 2009 (p<0,05) y aumentado el de gestaciones únicas (p=0,06) (Tabla 2) (Fig.1,2,3).

Resultados obstétricos y perinatales

En nuestro hospital se atienden 6500 – 7000 partos al año y en él se centraliza la atención de las gestaciones de alto riesgo de la provincia. De la base de datos obstétrica de nuestro centro hemos podido extraer los datos sobre la evolución de la gestación y parto de 91 embarazos gemelares resultado de transferencias embrionarias en fresco realizadas en nuestra Unidad de Reproducción durante el periodo de estudio. Una de estas gestaciones cursó como gestación única a partir de la 16 semanas, en la que se realizó feticidio selectivo de un gemelo por malformación fetal grave asociada a anomalía cromosómica; esta gestación sólo se ha contabilizado para los datos epidemiológicos y cálculo de la prevalencia de malformados.

La mayoría de las gestante fueron primigestas (85,7%) y nulíparas (86,8% ), jóvenes, con edad media de 33,6±4,4 años, no fumadoras y sin antecedentes médicos previos a la gestación dignos de consideración (96,7%). Ningún caso presentó malos antecedentes obstétricos.

El 97,7% % de las gestaciones fue bicorial. En dos casos no se registró la corionicidad. No hubo ningún caso de gestación monocorial-monoamniótica.

El 74,7% de las gestaciones cursó con algún tipo de patología gestacional asociada. La patología más frecuente fue el retraso de crecimiento de uno o ambos gemelos y/o el feto PEG (27,7%), seguido de amenaza de parto prematuro (APP), diabetes gestacional (DG) e hipertensión (HTA) asociada a la gestación (Tabla 3).

Casi la mitad de los partos (45,5%) se produjo antes del término, la mayoría de estos entre las 34 y 36 semanas de gestación. La edad gestacional media en el parto para nuestra población de estudio fue de 36,4±2,7 semanas. El 46,6% de los partos fueron cesáreas y de ellas fueron electivas 73,8% (Tabla 4).

Más de la mitad de los RN tuvo bajo peso (<2500grs), 8,4% fueron de muy bajo peso y un 7,8% de PEG. El 0,5% de neonatos tuvo un Apgar a los 5 minutos menor de 7 y 1,1% un valor de ph arterial < 7. Aproximadamente la tercera parte de los RN precisó ingreso, siendo el 9,1% en UCIN. Se detectaron 2 malformaciones mayores: un feto acráneo y un feto con defecto de pared y malformaciones en extremidades, y una malformación menor: un feto con ausencia de 3 dedos en una mano. La cifra de mortalidad perinatal en nuestra población de estudio fue 16,6%o: hubo dos fetos muertos intraparto en la semana 23, que pesaron 590 y 570 gr respectivamente, y un feto muerto anteparto en el tercer trimestre de la gestación que pesó 1890 gr (Tabla 4).

La opinión de las pacientes

Se realizó encuesta telefónica a 81 mujeres que habían tenido parto gemelar tras transferencia embrionaria en fresco, realizada durante el periodo de estudio en nuestra Unidad de Reproducción. El 100% de las pacientes consideraba que la gestación gemelar era un buen resultado de FIV. Aproximadamente la mitad de las pacientes decían no conocer de antemano el mayor riesgo materno-fetal asociado a la gestación gemelar. Casi la totalidad de las encuestadas decía haber contado con suficiente información sobre la probabilidad de que se produjera gestación gemelar con FIV. La mayoría de ellas no hubiera aceptado de entrada la transferencia de un único embrión con el fin de reducir el riesgo de gestación múltiple, sabiendo que esta medida conlleva una disminución de la probabilidad de gestación. Aún ofreciéndoles mayor número de ciclos de FIV si hubieran aceptado la transferencia de embrión único, más del 40% de las pacientes hubieran mantenido su negativa a esta opción. Mayoritariamente las pacientes no vivieron el embarazo con mayor stress que si hubiera sido una gestación única y no tuvieron más problemas en su trabajo, ni problemas de pareja (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Las gestaciones tras TRA, que representan el 1-4% de todos los embarazos en países desarrollados, han seguido una tendencia creciente en los últimos años y no se prevé que esta tendencia vaya a cambiar (mayor accesibilidad a los tratamientos, retraso de la maternidad, etc). Son numerosos los estudios que asocian estas gestaciones con peores resultados perinatales (6,12,13). Por otra parte, las gestaciones múltiples ya tienen intrínseco un mayor riesgo de morbilidad materno-fetal (14). La morbilidad neonatal es debida principalmente a prematuridad y bajo peso del RN, que incrementan el riesgo en los neonatos de complicaciones respiratorias, infecciosas, del SNC, metabólicas, digestivas, etc, pero también está incrementada la prevalencia de diabetes gestacional, hipertensión, amenaza de parto prematuro, cesáreas, etc. En nuestra población de estudio hemos podido constatar este incremento en la morbilidad materno-fetal pues hubo una alta prevalencia de patología médica asociada a la gestación, esto a pesar de ser pacientes jóvenes, sanas, no fumadoras en su mayoría, con un buen control de la gestación y de que casi la totalidad de las gestaciones fueron bicoriales, que tienen mejor pronóstico que las monocoriales (15). La principal causa de morbilidad neonatal fue la prematuridad, que condicionó un elevado número de RN de bajo peso, muy bajo peso e ingresos de los RN. En nuestra población de estudio hubo una incidencia 6 veces mayor de parto pretérmino que en la población general atendida en nuestro centro, cuya incidencia en el mismo periodo fue de 7%; hubo 4 veces más incidencia de RN con muy bajo peso que en la población general cuya tasa fue de 1,8% y 6 veces mayor incidencia de ingresos de RN en UCIN que la población general, cuya tasa fue de 1,5%. La alta incidencia de prematuridad es un dato importante a considerar porque los cuidados hospitalarios para estos niños son caros, además de que las probabilidades de incapacidad en niños prematuros y las provisiones de cuidados médicos y sociales a largo plazo que ello conlleva, recae en los recursos personales y/o en los presupuestos hospitalarios y públicos. También constatamos un incremento en la morbilidad materna: el número de cesáreas practicadas a las pacientes de nuestro estudio, fue 3,5 veces superior al de la población general de nuestro centro, situada en un 13%, destacando el alto número de cesáreas electivas realizadas. Este elevado número de cesáreas, así como de las indicaciones electivas, reflejan un manejo particular de estas gestaciones, en primer lugar debido a que son gestaciones de alto riesgo por ser múltiples, a que cursan con más patología asociada, que son embarazos muy deseados y valiosos, en muchos casos la única oportunidad para la pareja de tener un hijo, y todas estas circunstancias indiscutiblemente influyen en las decisiones facultativas. La cesárea se asocia a un mayor riesgo para la paciente que un parto vaginal, a mayor estancia hospitalaria y por ende a un mayor consumo de recursos, que se suma al generado por: mayor número de controles durante la gestación, mayor número de ingresos hospitalarios durante la misma, más posibilidad de precisar baja laboral.

Los datos de nuestro estudio no son convergentes con el principal objetivo de las técnicas de reproducción asistida (TRA): “conseguir un embarazo con el menor riesgo y un niño sano en casa”. Nuestros datos apoyan la importancia de las estrategias destinadas a reducir el número de gestaciones múltiples con TRA, incluidas las gemelares. El primer paso será realizar una valoración individualizada de cada pareja en el momento de la transferencia y evitar la transferencias sistemáticas de tres embriones. Teniendo en cuenta las recomendaciones resumidas en la tabla 1, nuestra Unidad ha conseguido reducir de forma muy importante el número de transferencias de tres embriones y con ello el número de gestaciones gemelares. El número de triples no ha experimentado cambios notables, quizá debido a que su incidencia a lo largo de estos años ha sido muy baja. No todas las Unidades de Reproducción cuentan con las mismas condiciones de trabajo, sobre todo en las de la red sanitaria pública, y no se puede exigir los mismos objetivos a todas ellas, pero sí se pueden ir consolidando las estrategias destinadas a reducir el número medio de embriones a transferir y de hecho las cosas están cambiando en nuestro país, a tenor de los resultados publicados en el último registro SEF, en donde el número de transferencias de 3 embriones ya se situaba en 22,6%. Nosotros, al igual que muchos otros centros hemos tomado conciencia de la importancia de la reducción del número de gestaciones múltiples. El siguiente paso, en el nuestro y otros centros (4), será seleccionar adecuadamente las parejas candidatas a transferencias selectivas de un embrión e ir implantándolas progresivamente.

Otro reto importante para los profesionales es cambiar la percepción que nuestros pacientes tienen de las gestaciones múltiples que, sobre todo en los casos de gemelares, suele ser una percepción positiva. Varios estudios han mostrado que una gran proporción de parejas estériles desean una gestación múltiple (10,11,16). Debemos proporcionar a nuestros pacientes la información necesaria sobre los riesgos asociados a las gestaciones gemelares, para que tengan una visión más objetiva. En concreto nosotros debemos mejorar este aspecto pues según recoge la encuesta realizada, casi la mitad de las pacientes no conocían estos riesgos. Pero sobre este asunto hay estudios publicados que ponen en duda la eficacia que tendría proporcionar información veraz a los padres sobre la aceptación de la transferencia de un único embrión o sobre su percepción de una gestación gemelar (17). En muchos casos el riesgo de complicaciones materno-neonatales asociado a las gestaciones múltiples no sería un elemento disuasorio para que los pacientes cambiaran su percepción y el deseo de tener de una vez una familia completa (10). Nosotros podemos inferir una conclusión similar de los resultados de nuestra encuesta, pues el 100% de nuestras pacientes contestó que la gestación gemelar era un buen resultado de FIV. Estas pacientes han sido entrevistadas tras la gestación y el parto y como hemos visto estas gestaciones se han asociado con alta prevalencia de complicaciones médicas, alto número de controles médicos, mayor número de cesáreas, de partos prematuros, de ingresos de los RN, etc. Probablemente la explicación pueda ser que la mayoría de las pacientes cuando acuden a un centro de Reproducción, desean el embarazo lo más pronto posible y prefieren una gestación gemelar a la posibilidad de no quedarse gestante y tener que repetir el ciclo de tratamiento, que supondría un estrés añadido (16,18,19) o bien un coste económico añadido si se lo tuvieran que costear ellos recurriendo a la medicina privada, pues nuestro sistema sanitario público sólo costea un número limitado de ciclos de FIV. Apoyando este argumento está el que el 66,6% de nuestras pacientes no hubiera aceptado la transferencia de un embrión único de entrada y que el 40,7% de estas pacientes no hubieran cambiado de opinión aunque se les hubiera ofertado más ciclos.

Nos ha llamado la atención el que la mayoría de las pacientes dijera que no vivieron la gestación con mayor estrés o preocupación que si hubiera sido una gestación única. Esto podría ser explicado por el incremento de la vigilancia obstétrica en estas gestaciones, de hecho muchas de nuestras pacientes nos comentaron que se sentían más tranquilas porque acudían a control con el especialista muy frecuentemente, a lo que puede sumarse la falta de conocimiento de lo que es la evolución de una gestación simple, pues la mayoría de ellas eran primigestas. La gestación gemelar tampoco fue un problema para la vida laboral de la mayoría de nuestras pacientes ni para la relación con su pareja, a pesar del trabajo que da la crianza de dos bebes a las vez y las dificultades que puede haber para darles la atención individualizada y el trato personal que tendrían con un único hijo, además de que en caso de bebés prematuros, éstos tienden a ser más lentos en su desarrollo y por lo tanto necesitan más cuidados.

Conclusiones:

En nuestra actividad diaria, los especialistas en Reproducción no debemos olvidar que el objetivo final del tratamiento es un niño sano en casa y no un embarazo a cualquier precio.

Cada profesional en su lugar de trabajo es gestor de unos recursos muchas veces escasos, y cuyo empleo debe se eficiente. Debemos mirar más allá de las tasas de gestación por ciclo y preguntarnos ¿cuánta eficiencia hay en lograr una gestación con un elevado riesgo de complicaciones asociadas?

Debemos dar información veraz a nuestros pacientes sobre las complicaciones que pueden asociarse a las gestaciones múltiples, incluidas las gemelares, y hacerles ver que aunque la espera por una gestación y los tratamientos en sí son muy estresantes, también lo son las gestaciones complicadas con patología médica, los ingresos hospitalarias de las gestantes, los partos prematuros, los ingresos de los neonatos, los posibles problemas en su desarrollo psicomotor etc.

Nuestros resultados apoyan la consolidación de estrategias para reducir el número de gemelos como promocionar las transferencias de embrión único en las mujeres de mejor pronóstico.