Edición actual: ENERO-FEBRERO-MARZO 2017 - Volumen 34 - Nº 1
 ISSN 1695-3703
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Revista indexada en:
IBECS (Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III)
MEDES (Medicina en español)

Psicología

S.A. Viñas Burgos
(+) et al. (Ver autores)

Influencia del apoyo psicológico grupal en la calidad de vida, continuidad y tasas de embarazo, en tratamientos de fecundación in Vitro

The influence of group psychological support on quality of life, discontinuation and pregnancy rates in In vitro fertilization treatments

INTRODUCCIÓN
Los avances experimentados en los tratamientos de Reproducción Asistida suponen una de las más importantes aportaciones de la ciencia médica a la calidad de vida de la población (1).  (Libro Blanco Sociosanitario de la infertilidad en España 2011).
Las variables biomédicas (tipo de infertilidad, número y tipo de ciclos realizados, etc.) y otras variables como la edad de la mujer, están directamente relacionadas con los resultados de los tratamientos.
Por otro lado, los factores psicológicos tales como el impacto emocional (2, 3) (Cousineau and Domar, 2007; Verhaak et al., 2007), el estrés (4, 5) (Matthiesen et al., 2011; Wiegand et al., 2010), los niveles de ansiedad y depresión (3) (Verhaak et al., 2007)), la calidad de vida antes, durante y después de los tratamientos (6, 7) (Karabulut et al., 2013 ; Verhaak et al., 2005), la afectación emocional en ambos miembros de la pareja (8-10) (Huppelschoten et al., 2013b; Reis et al., 2013; Boivin et al., 2005), la percepción de  falta de apoyo social,  de aceptación cognitiva (11) (Domar et al.,2012) y control en los tratamientos,  están siendo cada vez más estudiados e incluso asociados con las razones de importancia para  el abandono de los mismos,(12-14) (Domar et al., 2010; Pedro et al., 2013; Lopes et al., 2014).
En la misma línea otros estudios observan cómo ese decremento en la calidad de vida se puede mantener incluso durante el embarazo (15) (De Pascalis et al., 2012) conseguido por técnicas de reproducción asistida.
El creciente número de publicaciones que estudian los aspectos psicológicos, emocionales y sociales que implica todo tratamiento de reproducción asistida, permite poner en evidencia la necesidad de ofrecer alguna modalidad de apoyo psicológico como parte de la atención habitual que se debería dispensar a los pacientes de  Reproducción Asistida Humana  (16, 17) (Boivin J.A., 2003; Hämmerli et al., 2009), así como también la implementación de programas de entrenamiento para el staff, en un futuro inmediato (18, 19) (Gameiro et al., 2013; Huppelschoten et al., 2013a).
El consejo o apoyo psicológico, en particular en su modalidad grupal, puede ofrecer los recursos adecuados para potenciar las habilidades de afrontamiento (20) (Rapoport-Hubschman et al., 2009), reducir el estrés (21, 22) (Chy et al., 2006; Domar et al., 2000a),  cuidar la calidad de vida del paciente (23, 24) (Tarabusi et al., 2004; Dancet et al., 2010) y potencialmente mejorar las tasas de embarazo (25, 26) (Domar et al., 2000b, 2011).
En el convencimiento de que los aspectos más humanos y personales entran en juego en el deseo de tener un hijo; el apoyo y orientación adecuada frente a tantas emociones encontradas puede ser la clave para mejorar la vivencia de los tratamientos, la comunicación con el staff, la continuidad, y los resultados en los tratamientos de Fecundación Asistida.
El espíritu de esta investigación fue comprobar la eficacia de la intervención psicológica en un ámbito donde la predominancia de los aspectos biomédicos tanto para los profesionales como para los mismos pacientes, en muchos casos minimiza la valiosa y necesaria aportación que la Psicología está en condiciones de hacer.
Nos propusimos a través de un Programa de Intervención Psicológica Grupal ofrecido como acompañamiento y apoyo a lo largo de un ciclo de fecundación asistida:
1) Mejorar la calidad de vida de las mujeres antes, durante y después del tratamiento.
2) Mejorar la calidad de afrontamiento para un segundo ciclo o transferencia de congelados, y entonces la continuidad.
3) Lograr una influencia positiva en las tasas de embarazo.

MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio

Se diseñó un estudio experimental longitudinal con una cohorte prospectiva desde agosto de 2012 a agosto 2013. Se realizó el seguimiento de las pacientes durante dos etapas. 1ª Etapa: ciclo de fecundación asistida (FIV); 2ª Etapa: ciclo de FIV o transferencia de embriones congelados (FET) para aquellas mujeres que no lograron embarazo en la primera etapa. El estudio fue llevado a cabo en el centro Ginemed: clínica de reproducción humana asistida, de Sevilla, España. Para llevar a cabo esta investigación se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas para investigaciones médicas en seres humanos de acuerdo a la declaración de Helsinki de la AMM.

Participantes y reclutamiento
Se reclutaron 95 mujeres entre 25 y 40 años que llevaban más de un año intentando concebir y con indicación médica de inicio de un ciclo de tratamiento de fecundación in vitro (FIV/FIV-ICSI). Todas las participantes del estudio eran pacientes de la Clínica Ginemed y fueron captadas por diferentes vías: llamadas telefónicas, información del estudio a través del médico e información en la sala de espera.
Todas las participantes cumplimentaron una primera entrevista para ser debidamente informadas de las características y objetivos de la investigación, y donde firmaban el consentimiento.
Se conformaron dos grupos de estudio, uno control (CG) y otro experimental o de apoyo (SG) que participaría de un programa de 8 sesiones de intervención psicológica. Al finalizar el período de reclutamiento, el CG contaba con 46 participantes y el SG con 49.

Criterios de inclusión
Mujeres entre 25 y 40 años que llevaban más de un año intentando concebir y con indicación médica de inicio de un ciclo de tratamiento de fecundación in vitro (FIV/FIV-ICSI), en la Clínica Ginemed.
Fueron incluidas en la investigación mujeres con historia de aborto a repetición y mujeres con antecedentes de baja respuesta a los tratamientos.

Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión médica fueron: endometriosis grado 4 y síndrome de ovario poliquístico de alto grado. En cuanto a factores psicosociales se tomaron como criterios de exclusión: infertilidad secundaria, presentar algún tipo de alteración psiquiátrica, estar realizando psicoterapia u otra terapia alternativa (yoga, técnicas de relajación, acupuntura, etc.), tener indicación de fármacos psicotrópicos.

Instrumentos de evaluación (FertiQol)
Para evaluar la calidad de vida de todas las participantes se utilizó el cuestionario de Calidad de Vida en Fertilidad (FertiQol). Las valoraciones fueron realizadas al comienzo y al final de cada ciclo de FIV. 1ª Etapa: Primer ciclo de FIV: inicio (F1), final (F2). 2ª Etapa: Segundo ciclo de FIV o FET: inicio (F3), final (F4).
El cuestionario «FertiQoL International» consta de 2 partes: «FertiQoL International Cuestionario de Calidad de Vida en la Fertilidad» -Core-FertiQoL- (2008), y «FertiQoL International. Módulo de Tratamiento Opcional» -Treatment-FertiQoL-.
El Core-FertiQoL consta de 24 preguntas que se agrupan en 4 subescalas, que valoran la calidad de vida en 4 aspectos (6 preguntas para cada una): emocional (experiencias individuales comúnmente asociadas a los problemas de fertilidad, envidia, resentimiento, depresión); mente y cuerpo (se refiere a los síntomas físicos como el dolor y el cansancio y los trastornos cognitivos o en el comportamiento, como la falta de concentración, etc.); relacional (indica problemas en la relación con la pareja, sexuales, de comunicación y de convivencia); y social (mide afectación en las interacciones sociales, inclusión social, estigma, apoyo, expectativas, etc.). El Treatment FertiQol consta de 10 preguntas y valora la percepción del tratamiento en dos subescalas: entorno del tratamiento (6 preguntas) y tolerabilidad al tratamiento (4 preguntas). Cada una de las preguntas está valorada en una escala Likert del 0 al 4, siendo el mayor valor el que se corresponde con una mayor calidad de vida. Utilizando la tabla de puntuación «FertiQol Scoring» obtendremos un valor de 0 a 100 para cada uno de los aspectos de la calidad de vida y del tratamiento (6 subescalas), y un valor de 0 a 100 para la calidad de vida en general y el tratamiento (2 escalas). En las 6 subescalas, en el resultado global de los dos cuestionarios (Core FertiQol y Treatment FertiQol) y en el resultado de los dos tests combinados, el rango de puntuaciones finales es de 0 a 100. Una mayor puntuación se traduce en una mayor calidad de vida. (27, 28) (Boivin et al., 2011; Aarts et al., 2011).

Intervención psicológica
Las mujeres asignadas al SG realizaron una entrevista semiestructurada previa al ingreso al programa de intervención psicológica. Todas las participantes comenzaron con las sesiones grupales dos semanas antes del inicio de su ciclo de tratamiento y continuaron hasta cumplimentar los 8 encuentros.
El Programa de Intervención Psicológica fue diseñado como un espacio de trabajo conformado por un máximo de 10 participantes. Las sesiones eran semanales y de dos horas de duración.
Los grupos eran abiertos, lo que implicaba que cada participante se incluía en el momento que le correspondía.
La primera parte de la sesión estaba destinada al registro individualizado de cada una de las participantes dentro del grupo de trabajo. Este registro individualizado incluyó la presentación de cada una de ellas, la actualización de las visitas médicas y/o tratamientos, las vivencias con la familia y/o los amigos con respecto a la infertilidad, así como un breve resumen del estado anímico predominante.
La segunda parte de la sesión de grupo se dedicó a un tema específico y diferente cada semana, incluyendo el impacto de la vivencia personal de la infertilidad, la expresión emocional, la pareja, la familia, los miedos, pensamientos negativos recurrentes y estrategias positivas para afrontar decisiones y adversidades. Las sesiones finalizaban con técnicas específicas de relajación para pacientes con infertilidad. La metodología incluyó dinámicas de grupo adecuadas a los emergentes de cada sesión.

Análisis de los datos

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el uso de SigmaStat para Windows versión 3.5 (Copyright © 2006 Systat Software, Inc., California, USA). Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y variables categóricas como números y porcentajes. Las variables continuas (por ej. características médicas y puntuación total y de subescalas del cuestionario FertiQol) fueron comparadas con el Test T - Student  o la prueba U de Mann-Whitney, y las variables categóricas (por ej., diagnóstico de infertilidad, pacientes que abandonan tratamiento y tasa de embarazo) fueron comparadas utilizando el Chi-cuadrado o el Test Exacto de Fisher. En todos los análisis, p-valor <0,05 fueron considerados significativos.

RESULTADOS
Un total de 92 mujeres (tasa de respuesta 96,8 %) completaron los cuestionarios de Calidad de Vida FertiQol a lo largo del estudio. Del total de mujeres asignadas al grupo de apoyo (SG), 46 asistieron a las 8 sesiones de apoyo psicológico (tasa de respuesta 93,9 %).
La edad media, características clínicas y tasas de abandono de las mujeres sometidas al primer ciclo de tratamiento de fertilidad de ambos grupos, CG n=46 y SG n=49, se muestra en la Tabla 1. No existen diferencias significativas entre las mujeres participantes de este estudio en cuanto a la edad o en las variables clínicas. No existen diferencias estadísticamente significativas en la edad o en las características clínicas de las pacientes sometidas a un segundo intento ya sea con un nuevo ciclo de fertilidad o con embriones criocongelados (Tabla 2).
La Tabla 3, presenta las puntuaciones obtenidas en el FertiQol y las subescalas para ambos grupos, antes (F1) y después (F2) del primer ciclo FIV.

 

 


La calidad de vida intergrupal al comienzo del ciclo revela diferencias estadísticamente significativas en el Core FertiQol y en cada una de las subescalas (p=0,001), obteniendo el CG valores más elevados en su calidad de vida inicial.
La variación en la calidad de vida durante el transcurso del primer ciclo (F1 vs. F2), en el SG evidencia una tendencia en aumento presentando diferencias significativas en Core FertiQol y las subescalas Emocional y Mente/Cuerpo, p=0,032, p=0,005, p=0,039, respectivamente. Asimismo, en el CG se observa una tendencia a la disminución tanto en Core FertiQol como en cada una de las cuatro subescalas. Debe considerarse que en el transcurso de este periodo las participantes del SG recibieron las sesiones de apoyo psicológico.
En cuanto a la Calidad del Cuidado se observa una tendencia al aumento para el SG en Treatment FertiQol y la subescala Entorno, hallando diferencia significativa en la Tolerabilidad al tratamiento, p=0,001 (Tabla 3). Lo que sugiere que el apoyo psicológico permite una mejor tolerabilidad del impacto del tratamiento en la vida diaria. .
En la Tabla 4 que refiere a un 2º ciclo o FET, se observan los resultados del Core FertiQol y las subescalas del mismo para CG y SG al inicio (F3) y tras la finalización (F4) del tratamiento médico; así como, el cálculo de la variación en la calidad de vida a lo largo de la intervención (F3 vs. F4). También muestra los resultados para la dimensión Treatment FertiQol, sus subescalas y el Total FertiQol.


Core FertiQol y Total FertiQol revelan tendencias similares para ambos grupos. No existen diferencias significativas en la variación de la calidad de vida en ninguna de las subescalas tras el tratamiento de fertilidad. Sin embargo, se aprecia un leve descenso en casi todas las subescalas del dominio core. En este segundo ciclo o transferencia de embriones congelados ninguno de los grupos estaba recibiendo apoyo psicológico.
Con respecto a la subescala Tolerabilidad al tratamiento, vale destacar que el SG presenta valores inferiores estadísticamente significativos en el 2º ciclo o FET con respecto al 1º ciclo, 42,9±11,4 vs. 75,0±14,8 puntos, p=0,001. Evidenciando una vez más la importancia de las sesiones de apoyo psicológico como factor atenuante sobre el impacto negativo que puede suponer el tratamiento de fertilidad.
Las puntuaciones del dominio Core también fueron sometidas a comparación en el inicio de cada ciclo (F3 vs. F1) para cada grupo, Figura 1. El CG presenta un descenso significativo en su calidad de vida al inicio del 2º ciclo o FET en relación al 1º ciclo, 76,6 ± 13,4 vs. 83,1 ± 9,6 puntos, respectivamente, p= 0,034. Mientras que, en el SG se aprecia un leve incremento en el dominio Core Fertiqol en su 2º ciclo o FET, F1=, 68,4 ± 14,5 vs. F3= 73,9 ± 9,4 puntos.    
Las ratios de embarazos para ambos grupos, tanto en la primera etapa (1º ciclo FIV) como para la segunda etapa (2º ciclo FIV o FET), se presentan en la Tabla 5 y la Figura 2. En las dos situaciones se observan mayores porcentajes de embarazos en las mujeres del SG, sin embargo las diferencias no son significativas. El total de embarazos entre ambos intentos para el grupo de pacientes que recibieron las 8 sesiones de apoyo psicológico asciende al 65 %, obteniendo las mujeres del grupo control una tasa de embarazo del 48 %. Las pacientes del SG sometidas al primer tratamiento de fertilidad presentaron tasas superiores de embarazos con respecto al CG, 48 % vs. 38 %. La misma tendencia se observó en el segundo intento, 35 % vs. 22 %.
Al analizar las tasas de abandono, después de finalizado el primer ciclo de tratamiento se observa que las mujeres que recibieron el programa de intervención psicológica, SG lograron una mayor continuidad con respecto de las mujeres del CG (36 % vs. 8 %, p=0,046). De las pacientes que no quedaron embarazadas en el primer ciclo FIV (28 SG vs. 25 CG), 23 del SG continuaron a una segunda fase mientras que del CG se presentaron 18 mujeres, Tabla 5.

 

 

 

DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra que el apoyo psicológico en grupos de mujeres antes y durante los tratamientos de fecundación asistida mejora la calidad de vida, disminuye la tasa de abandono y podría influir positivamente en el logro del embarazo.
Al igual que otras publicaciones (29) (Hakim et al., 2012)  hemos comprobado que las pacientes que perciben malestar emocional son más receptivas a recibir un apoyo psicológico. De hecho en los grupos que, por razones de desplazamiento y tiempo (disponibilidad de asistir a 2 horas semanales durante 8 sesiones) se conformaron según la posibilidad de las pacientes; se verificó que el SG obtuvo en Calidad de Vida y en todas sus subescalas puntuaciones significativamente más bajas que las del CG al comienzo del estudio.
Nuestros resultados permiten dar un paso más observando que estas pacientes logran beneficiarse de dicho apoyo con una mejor gestión de sus emociones durante el ciclo de tratamiento.
Esta mejoría se refleja en los valores obtenidos tras la finalización del ciclo FIV, con diferencias significativas en las áreas Emocional, Cuerpo-Mente y tolerabilidad a los tratamientos. Es decir que la modalidad de apoyo psicológico en grupo de pares permite disminuir los miedos, resentimientos, tristeza, depresión; atenuando el impacto en el cuerpo, en el comportamiento y en los planes de vida.
Sugerimos que la modalidad grupal, al reforzar el apoyo mutuo, la comprensión y la identificación con otras mujeres que atraviesan la misma situación; logra minimizar la tendencia al aislamiento, tristeza o incomprensión que acompañan habitualmente a las pacientes en tratamientos de Fecundación Asistida.
Por otro lado, al realizar el seguimiento durante dos ciclos o intentos pudimos observar la evolución del estado anímico de las pacientes a lo largo del tiempo. Estudios previos ya han mostrado que las mujeres tienen diferentes factores de riesgo para desarrollar problemas emocionales durante y después de los tratamientos, incluso más que sus parejas (8) (30) (Huppelschoten et al., 2013b; Verhaak et al., 2010).
En este sentido es interesante observar como el CG, cuyas pacientes puntuaron con valores óptimos en Calidad de vida al principio del estudio, sufrieron sin embargo un descenso con diferencias significativas al afrontar el Segundo ciclo o FET.
Los resultados obtenidos avalan el criterio de que los tratamientos FIV constituyen un factor estresor de importancia (2) (Cousineau and Domar, 2007) para la mayoría de las mujeres que lo atraviesan independientemente de la percepción de bienestar inicial.
Es un hecho que el avance de las técnicas no siempre implica el éxito inmediato, por lo que el coste emocional ante los resultados negativos y la repetición de los ciclos o FET, suele ser alto (3, 31) (Verhaak et al., 2007; El-Messidi et al., 2004).
A su vez, diversos estudios ya han puesto de manifiesto que la razón más frecuente de abandono es la angustia emocional, el distress, la dificultad para seguir tolerando el proceso (32, 33, 14) (Brandes et al., 2009; Domar, 2004; Lopes et al., 2014).
En esta misma línea, hemos comprobado que los porcentajes de abandono son menores en el SG.  Lo que sugiere que el acompañamiento psicológico ha facilitado también el afrontamiento de los resultados en mejores condiciones anímicas. Aun cuando las 8 sesiones habían terminado, sus efectos resultaron en un aporte de continuidad.
De tal modo, tras la gran diferencia en la percepción de la Calidad de Vida inicial, en el transcurso del proceso las pacientes con apoyo emocional han logrado finalizar su recorrido con valores más estables, mejor tolerabilidad al tratamiento y mayor capacidad de afrontamiento.
Desde hace algún tiempo distintas publicaciones intentan encontrar alguna relación entre stress y tasas de embarazo. Es posible que la reducción del estrés, la estabilidad anímica favorezca el logro del embarazo (34, 26, 35) (Buck Louis et al., 2011; Domar et al., 2011; Lynch et al., 2014).
De acuerdo con (26) Domar et al., 2011 nuestros resultados muestran una mayor tendencia al logro de embarazo para las pacientes que asistieron al programa de apoyo psicológico grupal.
En resumen, sugerimos que atender a los aspectos psicológicos puede mejorar la vivencia de los tratamientos, reduciendo el estrés y el coste emocional que implican.  Esto es de suma importancia, sea por la influencia en el logro de un embarazo en menor tiempo, como para afrontar el camino que quede en mejores condiciones anímicas.
Aun estando satisfechos con los resultados obtenidos, sería interesante en futuros estudios comprobar si sesiones de “apoyo a parejas” durante los tratamientos de fecundación asistida, podrían ofrecer resultados diferentes (36, 37) (Huppelschoten et al., 2013c; Lemmens et al., 2004) .
Es indudable que la vivencia de los tratamientos de fecundación asistida involucra al cuerpo, pero también a las emociones,   la relación de pareja, la familia, y el proyecto de vida, ya que representa el camino hacia la maternidad/paternidad, por lo que el apoyo y orientación psicoemocional debería ser parte del protocolo asistencial habitual en este ámbito.
 

Agradecimientos
Agradecemos a las pacientes por su participación en esta investigación;  a todo el equipo profesional del Centro de Reproducción Asistida Ginemed (Sevilla, España) por su colaboración en la instrumentación de este proyecto y la traducción del artículo del idioma original al inglés. A la Fundación Ginemed por la promoción de esta iniciativa.
 

Financiación
Este trabajo fue financiado por Fundación Ginemed, Sevilla – España.

Conflictos de intereses
No declarados.




(Ver referencias bibliográficas)
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