Edición actual: JULIO-AGOSTO-SEPTIEMBRE 2017 - Volumen 34 - Nº 3
 ISSN 1695-3703
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Revista indexada en:
IBECS (Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III)
MEDES (Medicina en español)

embriología

D. Cano y cols.
(+) et al. (Ver autores)

Influencia de los medios y día de vitrificación en los resultados en pacientes con transferencia diferida

Influence of media and vitrification day in outcoms in pacients with delayed transference

INTRODUCCIÓN
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se debe principalmente a una liberación excesiva de VEGF (vascular endotelial growth factor) debido a una respuesta excesiva a gonadotropinas y sigue siendo una de las morbilidades iatrogénicas más peligrosas asociadas a la estimulación ovárica (1). La etíologia de la enfermedad se desconoce pero se sabe que el síndrome solo aparece con la presencia de la gonadotropina coriónica humana (hCG) que actúa como desencadenante de los mediadores implicados en la fisiopatología. Como alternativa a la hCG se utiliza el agonista de GnRH en los protocolos antagonistas, que ocupa el receptor de GnRH hipofisario sin internalizarse y evitando la activación de los mensajeros secundarios. Provoca una liberación brusca de FSH y LH, capaz de imitar el pico fisiólogico de LH y dar lugar a la maduración de los ovocitos.
Para mejorar los resultados en estas pacientes la mejor opción es la criopreservación de los embriones, posponiendo su transferencia para obtener un ambiente uterino mas favorable y aumentando la probabilidad de embarazo en estos casos lo que reduciría sustancialmente el desencadenamiento del síndrome de hiperestimulación, a la vez que permite mejorar la tasa de gestación en transfer diferido donde se consigue una mejor receptividad endometrial que en transfer en fresco (2, 3).
Trounson y Mor publicaron en 1983 el primer embarazo a partir de un embrión congelado (4) hecho que marcó un antes y un después en la historia de la reproducción. En 1984 Zeilmarker y col (5) consiguieron el primer nacimiento por transeferencia de embriones congelados y desde ese momento se empezó a desarrollar el protocolo de congelación lenta como método de criopreservación de embriones.
Actualmente, la vitrificación le ha ganado campo a la congelación lenta debido a las altas concentraciones de crioprotector (8mol/L) y las tasas de enfriamiento rápido (15000-30000ºC/min) evitando la formación de cristales de hielo. Además de no precisar ni equipo costoso ni largos tiempos para su aplicación en comparación con la congelación lenta.
Masashige Kuwayama pionero en la criopreservación de embriones y ovocitos en el año 2000 mejoró el método de criopreservación a través del uso del método cryotop. Este método requiere únicamente de un equilibrado en dos etapas, cargar el embrión en microgotas sobre este soporte y sumergir rápidamente en nitrógeno líquido (6). Este volumen mínimo disminuye la probabilidad de nucleación y formación de cristales de hielo en la muestra (7) consiguiendo un volumen final de 0,1 μl, 10 veces inferior al que utilizan el resto de sistemas (8). Cryotop permite alcanzar una velocidad de enfriamiento  de 43000ºC/min, de este modo la formación de hielo es virtualmente imposible, lo que elimina totalmente el riesgo de fractura de la zona pelúcida (9).
Los métodos de criopreservación han conseguido mejorar la tasa de éxito clínico permitiendo almacenar los embriones en óptimas condiciones. Además del método de criopreservación hay otros factores que juegan un papel importante para conseguir mejorar las condiciones en esta técnica.
El estado de división en el que se encuentra el embrión el día de la criopreservación, es uno de los factores a tener en cuenta. En los inicios de la técnica se llevaba a cabo el día posterior a la fertilización cuando se observaba la aparición de los dos pronúcleos y por lo tanto se confirmaba la viabilidad del embrión. Estudios recientes revelaron mayor tasa de implantación en la transferencia de blastocitos sometidos a vitrificación (10). Esto implica que la vitrificación en estadios embrionarios mas avanzados puede dar mejores resultados debido a una mejor valoración de los parámetros morfológicos que se pueden analizar a partir de día +2.
Los parámetros comúnmente mas analizados en todos los laboratorios son el número de células, ritmo de división, porcentaje y fragmentación celular, simetría celular y multinucleación. Otros serían presencia de vacuolas, halo citoplasmático y tamaño, grosor e integridad de la zona pelúcida, siguiendo los criterios de ASEBIR (11), dando opción a escoger los mejores embriones para la vitrificación y posterior transferencia obteniendo mayores tasas de éxito.

OBJETIVOS
Se compararon los resultados obtenidos con dos medios de vitrificación de embriones, Irvine Scientific® y Origio®,  utilizados en el laboratorio de fecundación in vitro del Hospital Universitario de Canarias (HUC). La causa de vitrificación de los embriones fue por  Riesgo de Síndrome de Hiperestimulación Ovárico (RSHO) en los que bien se desencadenó la ovulación con hCG recombinante o bien en ciclos con protocolo antagonista en que se desencadenó la ovulación con un bolo de agonista de la GnRH (Procrin®). El otro factor de estudio fue el día de congelación del embrión. Se trabajó con embriones en día +2 y día +3 y se descartaron los blastocistos debido al bajo número de ciclo registrados y para no incorporar un grupo que pudiera diferir ampliamente en cuanto a tasas de implantación. Dentro de cada grupo se estudió la tasa de supervivencia, tasa de gestación, tasa de implantación, edad y tasa de aborto. Se propone determinar que medio proporciona mejores resultados y además en que día es más óptimo vitrificar en cada caso.

MATERIAL Y MÉTODOS
En este análisis retrospectivo se revisaron 899 ciclos de FIV-ICSI de mujeres sometidas a tratamiento de fertilidad en el Hospital Universitario de Canarias entre octubre de 2008 y agosto de 2016.
Los criterios de inclusión fueron: transferencia de embriones congelados en mujeres con riesgo de hiperestimulación ovárica tratadas con bolo de procrín® (acetato de leuprorelina, agonista GnRH) antes de la punción (748) y mujeres con riesgo a hiperestimulación (151) después de la punción tratadas con ovitrelle® (hCG recombinante). Todos los embriones de la cohorte fueron congelados. Además de clasificar las pacientes según el riesgo, se hace una segunda clasificación según el medio utilizado para criopreservar dichos embriones. MediCult Vitrification (Origio) y Vit Kit®-Freeze (Irvine Scientific) fueron las marcas comerciales utilizadas para la criopreservación.
Los datos recogidos incluyen: edad materna en el momento de la transferencia, técnica de fertilización de óvulos (FIV/ICSI), el número de embriones congelados, el día en el que se encontraban los embriónes cuando se congeló, embriones que sobreviven a la descongelación, embriones transferidos, número de ciclo (primero, segundo, tercero), número de células del embrión transferido, causa infertilidad (factor femenino, factor masculino, mixto, mujer sola, esterilidad de origen desconocido y otros), protocolo (Antagonista, largo), número de ovocitos obtenidos y si estos y tasa de fertilización.
La clasificación de los diferentes grupos se puede seguir en la figura 1.
Los embriones se evaluaron el día +1, +2, +3 después de la fertilización (FIV-ICSI). La calidad del embrión se asignó según el criterio ASEBIR, calidad A, B, C  en referencia al cuadernillo de ASEBIR de calidad (los embriones de calidad D no son congelados) (11).
Los embriones fueron criopreservados en día +2 o día +3 después de asignarles la calidad correspondiente para el proceso. Preferentemente se congelaron los embriones en día +3.
La vitrificación se realizó de acuerdo con las instrucciones del fabricante utilizando el MediCult Vitrification Cooling (DMSO-free) y MediCult Vitrification Warming (DMSO-free) de la casa comercial Origio. Para la casa comercial Irvine Scientific se siguieron las instrucciones del fabricante de Vitrification Freeze Kit y Vitrification Thaw Kit.
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versión 21, SPSS Inc. Análisis de Varianza. En todos los contrastes se ha comprobado la igualdad de varianzas que o bien se cumplía o bien se aprecia la varianza mayor en el grupo mayor. También se utilizó el test chi cuadrado.

 

RESULTADOS
Se recogió en la tabla 1 los resultados para el grupo de estudio de supervivencia. Se observó significación estadística entre los medios (ver tabla 1). Se obtuvo mayor tasa de supervivencia para los embriones vitrificados con Irvine®  (74,68 % vs 91,50 % p<0,001) y entre la interacción entre el día de congelación y el medio (P=0,002), Origio® mejoró su tasa de supervivencia vitrificando embriones en día +2 (78,30 % vs 72,56 %), en cambio Irvine® presentó mejores resultados vitrificando en día +3 (87,17 % vs 94,36 %). Además del medio de vitrificación y el día de congelación también se valoró la causa de criopreservación de embriones y las diferentes interacciones entre los grupos pero no se obtuvieron diferencias significativas.En la tabla 2 se recogieron los resultados para gestación, implantación y edad. En cuanto a la gestación también se encontró diferencias significativas para el medio de vitrificación de embriones. Irvine® obtuvo mayores tasas de gestación que Origio®  (30,97 % vs 23,03 % p=0,006) Para el resto de factores e interacciones no se encontró significación estadística excepto para la interacción entre medio-causa-día de congelación. En el caso de Irvine® se obtuvieron mayores tasas de gestación cuando se vitrificó en caso de BP en día +3 y en caso de RSHO en día +2. (32,04 % vs 41,67 % p= 0,031). Irvine obtuvo mayor tasa de implantación que Origio® (20,10 % vs 14,61 %  p=0,021) pero no se obtuvieron mas diferencias significativas. En cuanto a la edad únicamente encontramos significación estadística entre los grupos de causa de criopreservación, siendo mayor en el caso mujeres con RSHO que en mujeres con BP (34,87 vs 33,17 p<0,001).
Tal como se observa en la tabla 2, la tasa de implantación obtenida con medio Irvine es significativamente mayor que la obtenida con Origio (20,1 % vs 14,6 %, p= 0,021) y además de ello, vemos en la tabla 3 que además se obtiene una tasa de gestaciones gemelares mayor con el medio de Irvine (8,07 % vs 3,28 % respecto al total de pacientes de cada grupo, p=0,012). Respecto al total de gestaciones del grupo con Irvine, el 29,5 % serían gestaciones gemelares.
En la tabla 4 se registra en términos de rendimiento de la técnica, el número de embriones necesarios para conseguir una gestación en cada uno de los cuatro grupos, y como puede observarse el número de embriones que se necesitan para conseguir una gestación con el medio Irvine es mucho menor que con Origio (8,05 vs 17,12 para RSHO, y 9,45 vs 25 para BP, p<0,05).

 

 

 

 

DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio mostraron que la edad no fue significativa en la comparación de datos entre medios. Fue una cuestión de gran relevancia en nuestro estudio comparar las edades de las pacientes de los dos grupos de medio de vitrificación, para descartar que no fuera la causa que determinara la diferencia en los resultados. La edad juega un papel muy importante tanto en la calidad ovocitaria como en la posterior calidad embrionaria, tasas de gestación e implantación tal y como se describió en artículos anteriores (12-14). La edad obtuvo significación (p=0,000) según la causa RSHO en los dos medios lo que es muy congruente con el hecho de que son pacientes que a priori no se esperaba que pudieran hiperestimularse precisamente por ser de mayor edad.
El 91,5 % de los embriones vitrificados con Irvine sobrevivieron al proceso quedando por detrás Origio con 74,68 % de supervivencia para su grupo de embriones. Los resultados del estudio revelaron que para el medio Origio se consiguió una diferencia estadísticamente significativa (P=0,002) en la tasa de supervivencia embrionaria cuando se vitrificó en día +2 y por el contrario, cuando vitrificamos con Irvine, son significativamente mejores las tasas de supervivencia embrionaria vitrificando en día +3. Estos resultados podrían declinar en que el mejor día de vitrificación del embrión con Origio fuera el día +2 obteniendo mayores porcentajes de supervivencia igual que para Irvine vitrificando en día +3. Kuwayama, referente mundial en vitrificación, publicó en 2005 mediante el método cryotop supervivencias del 98 % en embriones de 4 células, además de un 90 % para blastocitos (15). En referencia a otros estudios no encontraron diferencias significativas en la supervivencia cuando se criopreservó los embriones en día +2 o día +3 (16).
Para los medios de vitrificación de estudio en este trabajo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los principales factores excepto para el aborto, a favor de Irvine. Esto nos llevó a pensar que su composición tenía relevancia en su justificación.
La composición de los medios de vitrificación muestra diferencias que básicamente radican en el DMSO (dimetilsulfóxido) que se encuentra ausente en la composición de la casa comercial Origio en los medios usados en este trabajo. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de si DMSO como crioprotector penetrante y de bajo PM, juega un papel importante en la supervivencia embrionaria.
DMSO puede producir efecto tóxico sobre la célula. Aunque en estudios anteriores sobre tejidos celulares (17, 18) demostraron que la ausencia total de este en el medio de criopreservación disminuía la supervivencia celular y que a su vez en bajas concentraciones puede, además de no causar efecto tóxico, contribuir a un aumento de la supervivencia celular. Otro estudio, en este caso sobre embriones, comparó dos protocolos de vitrificación con osmolaridades similares, uno de ellos contenía DMSO y el otro no. Los resultados concluyeron que DMSO en el medio de criopreservación protege la integridad de la membrana embrionaria (19). Esto, a su vez, nos lleva a una mejor tasa de supervivencia embrionaria que a su vez nos permite conseguir mejores resultados tanto en gestación como en implantación.  Ya en 1993 se planteó la idea de que el tamaño de las blastómeras podía afectar a la difusión del crioprotector en las células, produciendo daños celulares durante la congelación (20). Quizás por este motivo, al ser inferior el tamaño de las blastómeras en día +3 permite una mejor difusión del DSMO (más efectiva) que en día +2, cuando el tamaño es mayor debido a una inferior división, y por lo tanto esto produce daño celular y una menor supervivencia cuando vitrificamos en día +2 con Irvine.
Los resultados mostraron que la tasa de gestación fue significativamente mayor (p=0,006) para las pacientes cuyos embriones fueron vitrificados con Irvine con un total de 30,97 % de media muy distante al 23,03 % presentado por Origio. Cuando la causa de vitrificación de embriones fue RSHO la tasa de gestación fue mayor para los embriones vitrificados en día +2 en Irvine, en cambio cuando la causa fue BP la tasa de gestación fue mayor para los embriones congelados en día +3. Por lo tanto, cada causa de criopreservación de embriones obtiene mayores gestaciones en días de congelación embrionaria diferentes. Otros autores no encontraron diferencia significativa en la tasa de gestación según si el embrión se encontraba en día +2 o día +3 (21).Un segundo estudio, logró tasas de gestación del 61 % cuando se vitrificaron embriones en día +3 y estos alcanzaron la etapa de blastocito (22), planteando la opción de alta tasa de supervivencia vitrificando en Irvine en día +3 y alta tasa de gestación si el embrión llegara a blastocisto. Esta opción parece interesante, puesto que la tasa de implantación mejora si se transfiere en blastocisto, y lo que debería de considerarse en el laboratorio para desarrollar este protocolo de trabajo seria la necesidad de descongelar un mayor número de embriones para llevar a cultivo a blastocisto y realizar la mejor selección en la transferencia.
En cuanto a las diferencias en las tasas de gestación para Irvine en día +2 y día +3 puede ser cuestionable debido a que el estadio de división en el que se encuentran los embriones no es siempre el mismo en día +2 o día +3. Podemos encontrar un embrión en día +2 en  estadío de 2 blastómeras, 3 o 4. En 2015 se publicó un articulo en el que destacaron el número de blastómeras por delante del día de división para obtener una mayor tasa de implantación, sincronizando el endometrio con el estadío del embrión (23). Quizás sería destacable estudiar estas propiedades para obtener mejores conclusiones en este punto.
En cuanto al rendimiento de los medios por los datos obtenidos en descongelación de embriones por gestación se observa que es necesario descongelar muchos mas embriones para conseguir una transferencia en Origio que en Irvine. Todo el proceso desde que se inicia la estimulación de la mujer hasta que se consigue una gestación cuando se trabaja con el medio de vitrificación Origio se ve afectado, aumentando en inversión. Se necesitarán mayor cantidad de embriones y por lo tanto más tiempo invertido y todo lo que esto implica.
La tasa de implantación también fue superior para Irvine con respecto a Origio, siendo de 20,10 % la tasa de implantación para Irvine y de 14,61 % la de Origio. No se obtuvieron resultados significativos para el día de congelación del embrión en cuanto a la implantación. El día de desarrollo en el que se encuentra el embrión cuando se lleva a cabo la crioconservación genera cierta controversia. Hay autores que proponen día +2 (24) como óptimo para conseguir mayores tasas de gestación, en cambio hay autores que proponen día +3 (25) y otros que no obtuvieron resultados significativos en la tasa de implantación en cuanto a criopreservar en día +2 o día +3 (26) igual que en nuestros resultados. MJ de los Santos et al tampoco encontraron diferencias significativas en cuanto a implantación en día +2 o día +3 (21).
Además la tasa de gestación gemelar fue significativamente mayor para Irvine, dando una tasa global de gemelar respecto al grupo total de gestantes del 29,5 %.  Este alto porcentaje podría ser indicador de decisión a la hora de escoger entre transferir uno o dos embriones conociendo los riesgos obstétricos que un embarazo múltiple supone. Un metanálisis confirmó que la transferencia electiva de un solo embrión se asocia con una menor probabilidad de nacimiento vivo en comparación con la transferencia de dos embriones, pero que esta aumenta en el caso de una segunda transferencia mediante embriones congelados apuntando esto a la importancia de la transferencia acumulada a la hora de determinar las tasas de gestación. Pero hay que tener en cuenta que este estudio trabajó con mujeres en edades jóvenes, cuando las mujeres pertenecían al grupo de edad mas avanzada los resultados descendieron (27). Como ya se sabe, las tasas de cesárea y parto prematuro aumentan el riego obstétrico en embarazos múltiples concebidos a través de técnicas de reproducción asistida (28) y la transferencia electiva de un solo embrión reduce significativamente el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.

CONCLUSIONES
La vitrificación con Irvine obtiene mejores resultados en cuanto a la tasa de supervivencia, gestación e implantación que Origio.
En caso de BP, vitrificando con Irvine, en día +3 se obtienen mejores resultados en supervivencia y gestación.
Cuando se trabaja con Origio se obtienen mejores resultados si se vitrifica en día +2.
El DMSO juega un papel importante en la composición de los crioprotectores, favoreciendo la tasa de supervivencia embrionaria.
En BP con Irvine habría que valorar la opción de transferencia de un solo embrión en los casos más favorables para reducir la incidencia de embarazos gemelares.
Con Irvine se consigue una mayor tasa de gestación acumulada con un mayor rendimiento de los embriones vitrificados frente Origio.




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