Edición actual: ABRIL-MAYO-JUNIO 2017 - Volumen 33 - Nº 2
 ISSN 1695-3703
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IBECS (Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III)
MEDES (Medicina en español)

Casos clínicos

M. A.Santana Suárez
(+) et al. (Ver autores)

Tratamiento con plasma autólogo rico en plaquetas en una paciente estéril con un endometrio refractario

Treatment with rich platelets autologous plasma in a sterile patient with suspected refractory endometrium

INTRODUCCIÓN
En los tratamientos de reproducción asistida, el manejo clínico activo del endometrio es una parte importante en el éxito de un ciclo de Fecundación in Vitro (FIV) y es bien conocido que deben de existir unas características endometriales óptimas para la implantación.
A lo largo de los años, se ha observado que el grosor endometrial objetivado por ecografía transvaginal refleja directamente el espesor histológico del mismo, siendo actualmente la única herramienta no invasiva disponible para evaluar el endometrio. De hecho, un endometrio adelgazado en la ecografía está asociado a bajas tasas de éxito tras ciclos de FIV/ICSI (1). Según un metaanálisis publicado en el año 2014, la tasa de embarazo cuando el grosor endometrial es inferior a 7 mm es del 2,4 % (1). Esto es lo que se conoce como endometrio refractario, definido como una atrofia endometrial con un grosor del mismo menor de 7 mm (2, 3). El origen de esta patología puede ser idiopático, congénito, secundario a una cirugía intrauterina (legrado, miomectomía o septoplastia histeroscópica), consecuencia de una endometritis tras algún proceso infecciosos o inflamatorio o por radioterapia, ocasionando una lesión de la capa basal endometrial, a nivel de las células madre adultas residentes, disminuyendo la capacidad de regeneración endometrial.
A continuación se presenta el diagnóstico y manejo de un caso de endometrio refractario en una paciente estéril, realizado por la Unidad de Reproducción Humana del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Nuestro caso hace referencia a una paciente de 36 años con antecedentes de salpinguectomía derecha y salpingo-ooforectomía izquierda por endometriosis ovárica que consulta por esterilidad primaria de más de 2 años de evolución. Tras el estudio completo de la pareja se decide, dada la escasa reserva ovárica, realizar una Técnica de Reproducción Asistida (TRA) con donación de ovocitos.
Inicialmente se le transfiere un embrión vitrificado tras preparación endometrial con estrógenos orales, que finaliza en una gestación ectópica cervical. Se intenta tratamiento quimioterápico con metotrexate sin éxito, por lo que se realiza una embolización de las arterias cervicales con Espongostán™, un agente embolizante de pequeño tamaño y reabsorible en 4-6 semanas, consiguiendo la resolución del caso.
En los controles sucesivos para la preparación endometrial de un nuevo embrión vitrificado, se observa en grosor endometrial adelgazado a pesar de la administración de estrógenos orales a altas dosis (Figura 1). Por ello se solicita la realización de una histeroscopia diagnóstica, observándose un Síndrome de Asherman leve. Se procede a la liberación de adherencias  objetivadas y se  comprueba en un segundo tiempo la regularidad de la cavidad endometrial. Tras ello, la paciente es preparada para una criotransferencia con estrógenos a altas dosis sin lograr un grosor endometrial mayor de 5-6 mm, por lo que se  decide cancelar.
Ante la sospecha diagnóstica de endometrio refractario, se realiza un nuevo intento de preparación endometrial con estrógenos a altas dosis, añadiendo 400 mg cada 12 horas de vitamina E y 400 mg cada 12 horas de pentoxifilina durante 3 meses. A pesar de ello, el grosor endometrial no supera los 6 mm por lo que se asocia ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg cada 24 horas. Finalmente se decide la administración intrauterina de 1 ml de plasma autólogo rico en plaquetas. A las 72 horas, un nuevo control ecográfico no muestra cambios en el grosor endometrial por lo que se administran nuevamente 1 ml de plasma rico en plaquetas. A las 96 horas, se confirma un endometrio de 7,3 mm decidiendo transferir dos embriones vitrificados (Figura 2). La β-hCG a los 14 días confirma la presencia de gestación, sin objetivarse embarazo por ecografía y resultando, por tanto, en un aborto bioquímico.

DISCUSIÓN
El endometrio refractario tiene una prevalencia global en mujeres infértiles del 0,6-0,8 % alcanzando hasta el 22 % en mujeres con adherencias intrauterinas (1). Actualmente, la controversia no reside en el diagnóstico de esta patología, sino en el manejo posterior de la misma. La primera medida a adoptar es la realización de una histeroscopia diagnóstica y/o terapéutica para descartar o tratar patología de la cavidad endometrial (4).
Dentro de las diferentes opciones terapéuticas, nos encontramos ante tratamientos hormonales (altas dosis de estrógenos, análogos GnRH, hCG sistémica) y no hormonales (aspirina, sildenafilo, nitroglicerina, L-arginina, vitamina E y pentoxifilina así como factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF). La existencia de tantas opciones terapéuticas apoya el hecho de que no se conozca realmente un tratamiento efectivo para esta patología.
En los últimos años se han publicado numerosos estudios con resultados controvertidos tanto para los tratamientos más clásicos como es el estradiol a altas dosis, así como para otros más novedosos. Sin embargo, la mayoría de ellos están basados en casos anecdóticos sin sólida evidencia. Con respecto al estradiol, no hay un consenso claro en cuanto a la vía, la dosis y la duración de la administración (5-7). Existen estudios publicados a favor del uso de la aspirina en los que mejora el grosor endometrial pero no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto a la tasa de implantación (8, 9), al igual que con el uso del sildenafilo en estas pacientes (7, 10, 11). Según un estudio publicado en el año 2008, el uso de agonistas de la GnRH durante la fase lútea mejoran los niveles de estrógenos y progesterona (p<0,05) sin encontrarse diferencias significativas en el grosor endometrial (12). En otro estudio realizado por Papanicolau con 17 mujeres con un endometrio menor de 6 mm, el empleo de hCG sistémica mejoró significativamente el grosor endometrial (13). Con respecto a otros fármacos, como la L-arginina, el tocoferol y la pentoxifilina no hay una evidencia científica contundente que avale su uso, pero sí  del uso combinado de tocoferol y pentoxifilina, ya que podría mejorar la condición endometrial, especialmente en las mujeres que han sido tratadas con radioterapia (14, 15). El empleo de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), tanto en el incremento del grosor endometrial como en el aumento de las tasas de gestación es un tema aún controvertido (16-18).
El avance de la tecnología ha permitido que la infusión de plasma autológo rico en plaquetas (PRP), la regeneración endometrial con células madre (células clonogénicas residentes en epitelio y estroma, células madre de médula ósea y células madre humanas embrionarias) y el trasplante uterino sea una posibilidad real en estas pacientes.
El PRP es un preparado a partir de sangre venosa periférica que contiene: factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), transformador de crecimiento beta (TGF- beta), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento epidérmico (EFG), siendo de gran utilidad para la cicatrización de tejidos blandos y la regeneración ósea. Un estudio publicado en el año 2015, realizado con 5 pacientes de FIV con endometrio <7 mm y cancelación de ciclo de transferencia de embriones, objetivó 5 embarazos al lograr un buen grosor endometrial tras la infusión de 1 ml de PRP en dos ocasiones (separados por 72 horas) (19).

CONCLUSIONES
El tratamiento médico del endometrio refractario constituye hoy día un reto. Debe iniciarse siempre su valoración tras la realización de una histeroscopia y el eventual tratamiento de la cavidad uterina si precisa. La mayoría de las opciones terapéuticas están escasamente evaluadas por lo que se requieren de estudios mejor diseñados y con mayor tamaño muestral.




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Bibliografía

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