Puesta al día en inseminación intrauterina

INTRODUCCION

La Inseminación intrauterina humana (IIU-H) se considera una técnica de reproducción asistida poco invasiva y de baja complejidad para el tratamiento de la pareja infértil antes de proceder a otras técnicas de reproducción asistida mas costosas y complejas.

En España se reconoce una tasa de embarazo, en mujeres menores de 40 años en el año 2011 de un 15 %, según el registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), de entre un total de 30 800 ciclos de IIU, de ellos 78 % con semen conyugal (IAC) y 22 % con semen de donante (IAD).

A continuación desarrollaremos brevemente los factores mas relevantes y controvertidos de la técnica que nos ayuden a mejorar nuestra practica clínica diaria.

 

ESTUDIO INICIAL

Para plantear el tratamiento más adecuado para tratar la esterilidad de la pareja  hemos de realizar antes una correcta valoración de los factores que intervienen en la fertilidad en cada uno de sus miembros.

En la mayoría de los protocolos el punto de corte límite de los 38 años de edad  de la mujer, el estudio  de la permeabilidad de las trompas uterinas así como una adecuada valoración de la reserva folicular, mediante las pruebas de reserva ovárica, es determinante para la IIU-H efectiva (1).

En lo referente a los factores masculinos destacamos la correcta realización y valoración del seminograma: entre ellos la  determinación de punto de corte de normalidad de la morfología espermática en el 4 %, así como el recuento espermático (REM) con límite inferior de 3 millones de espermatozoides, sin olvidar que en muchas publicaciones un valor de REM de 5 millones ha sido considerado como un dato de valor pronóstico de gestación (2).

Desde los trabajos del daño oxidativo del ADN publicados por Twigg hace ya casi 20 años, se sabe que la abstinencia menor de 48 horas esta asociada a mayores tasas de embarazo en IIU, a pesar del menor número de espermatozoides inseminados. Posteriormente aparecen estudios sobre los tiempos de procesamiento de la muestra, antes de los 30 minutos de la recogida de la misma, y otros estudios como el publicado mas recientemente por Yavas and cols. en los que considera que la técnica de IIU debe realizarse dentro de los 90 minutos de la recogida de la muestra seminal (3).

 

CONSIDERACIONES TÉCNICAS    

Entre otras consideraciones técnicas a destacar, en una revisión de Cochrane de 2010 se concluye que el tipo de catéter no resulta determinante en resultado de la técnica, y una publicación reciente de Ayas y cols. relaciona la repleción vesical con una mayor tasa de embarazo clínico (4).

Otro dato que ha generado diferentes opiniones en la última década es la necesidad de reposo tras la realización de la técnica; hoy parece desaconsejada aunque estudios recientes como el ensayo clínico de Custers et al. (5) asegura que permanecer 15 minutos en reposo tras la IIU consigue mejores resultados, alcanzando la significación estadística.

En una publicación reciente de Maher se ratifica la necesidad de suplementación de la fase lútea tras la estimulación ovárica controlada para contrarrestar el efecto de esta sobre la atresia del cuerpo lúteo, asegurando que el uso de  al menos 14 días de progesterona tras la inseminación aumentaría significativamente la ratio de nacidos vivos por ciclo (6).

Por otra parte, desde hace años ha existido controversia respecto a la necesidad de realizar una única o doble inseminación, pero ya existen múltiples ensayos clínicos randomizados que no han conseguido encontrar diferencias, como el ensayo clínico publicado en 2010 por Bagis and cols., por lo que se concluye que llevar a cabo una segunda inseminación no resultaría coste-efectiva (7).

Por ultimo respecto a la valoración ecográfica del desarrollo endometrial en forma de parámetros de grosor, vascularización o ecogenicidad endometrial, objeto de múltiples publicaciones, la mayoría aceptando como óptimas unas variaciones en rango de entre los 8 y 15 mm  de grosor endometrial (1, 8).

 

ESTERILIDAD DE ORIGEN DESCONOCIDO

Realizamos una mención especial, dadas las numerosas publicaciones (9, 10) que han aparecido en los últimos años respecto al manejo de la esterilidad de origen desconocido (EOD) y el papel de la IIU en su tratamiento. Destacamos entre otros el estudio realizado por Steures  et al. y publicado en 2006 en la revista Lancet (10) en el que aclara que estas parejas mantienen un razonable potencial de gestacion espontánea y que no existe mejoría en la tasa de embarazo de la IIU respecto a la conducta expectante.

 

RIESGO DE GESTACIÓN MÚLTIPLE

El elevado riesgo de gestación múltiple en inseminación artificial , de hasta un 40 % en algunas series, sigue siendo uno de los puntos más controvertidos en esta técnica. Su incidencia no ha variado en la última década, a diferencia de la recogida en la fecundación in vitro gracias a la tendencia de transferir selectivamente uno o dos embriones en los protocolos actuales.

El objetivo principal consiste en conseguir uno o dos folículos preovulatorios aunque se acepta un máximo ecográfico de 4 folículos menores de 14 mm, pero hemos de ser cuidadosos ya que se correlaciona el desarrollo folicular múltiple con la tasa de gestaciones gemelares. Sin embargo, también existen publicaciones que parecen concluir en las ventajas del desarrollo de dos folículos en una estimulación ovárica controlada (EOC), por la que una estimulación moderada podría mantener buenas tasas de embarazo controlando el riesgo de gestaciones múltiples.

 

DISCUSIÓN

Gran parte del éxito de nuestro trabajo como especialistas en medicina reproductiva consiste en una adecuada valoración inicial de los pacientes y del protocolo a utilizar en cada caso clínico. Por ello realizamos una revisión  de los trabajos recientemente publicados sobre la inseminación artificial que nos permita a los clínicos mejorar la rentabilidad de la técnica y unificar criterios, de manera que se consiga evitar sesgos confusionales en la valoración de los resultados de la técnica.

Según Dinelli y cols. los factores pronósticos más favorables para el éxito de la IIU con semen conyugal en pacientes menores de 38 años son la disfunción ovárica que implican anovulación, en especial el Síndrome de Ovario poliquístico, pacientes con una buena reserva ovárica, y la infertilidad secundaria o exclusivamente masculina siempre que el REM supere 1 millón de espermatozoides. Concluyen que si no se cumplen estos criterios, la fecundación in vitro debería ser valorada como primera línea en el tratamiento de estas pacientes.

Basándonos en todo lo expuesto a lo largo de esta revisión, reivindicamos protagonismo para esta técnica  en el tratamiento en parejas con buen pronóstico reproductivo y en ausencia de otros factores que la contraindique: la IIU-H con EOC con gonadotropinas se muestra como la opción más costo-efectiva.