Un análisis de la relación costo-eficacia del manejo quirúrgico versus médico de la pérdida precoz del embarazo

INTRODUCCIÓN

La pérdida precoz del embarazo es un acontecimiento común que afecta a un tercio de todos los embarazos en estadío temprano (1) y a un cuarto de las mujeres (2). Aunque el tratamiento convencional de estos embarazos haya sido la evacuación quirúrgica del útero, el tratamiento médico con misoprostol está ganando en aceptación como alternativa no invasiva. Tanto los tratamientos quirúrgicos como los no quirúrgicos se aceptan en la actualidad (3) y no es siempre fácil elegir la más adecuada de entre las opciones ante cada caso clínico.

Un ensayo aleatorizado realizado por Zhang et al. (4) demostró que el misoprostol es una alternativa aceptable a la aspiración endouterina para el manejo de la pérdida precoz del embarazo. Mientras se ha calculado que la tasa de éxito del tratamiento médico es del 84%, comparado con el 97% para el manejo quirúrgico, no se sabe cual de las intervenciones tiene la mejor relación costo-eficacia. Este amplio estudio multicéntrico incluye a pacientes que presentaron tres tipos de abortos espontáneos, abortos incompletos e inevitables, abortos anembriónicos y la muerte fetal o embrionaria, que se trataron con uno de dos métodos quirúrgicos: la aspiración endouterina manual (AMEU) y la aspiración eléctrica endouterina. Nuestro grupo analizó la relación costo-eficacia de las terapias quirúrgicas versus las médicas en el manejo de la pérdida precoz del embarazo y examinó distintas opciones quirúrgicas tomando en cuenta los distintos tipos de abortos espontáneos presentados para determinar cuáles son los subgrupos de pacientes que se beneficiarían de cada uno de los tratamientos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Antecedentes del ensayo

Este ensayo aleatorizado fue aprobado por los comités científicos del National Institute of Child Health and Human Development, la Universidad de Columbia, la Universidad de Pennsylvania, la Universidad de Pittsburg y de la Clinical Trials and Surveys Corporation. Pacientes que habían sufrido una gestación anembriónica, la muerte embrionaria o fetal o un aborto incompleto o inevitable fueron inscritas en el estudio entre marzo 2002 y marzo 2004 en una de las cuatro clínicas participantes. Los criterios de exclusión incluyeron anemia (niveles de hemoglobina por debajo de 9.5 g por decilitro), inestabilidad hemodinámica, un historial de trastorno de la coagulación o de uso de anticoagulantes (sin incluir la aspirina), alergia a las prostaglandinas o los fármacos anti inflamatorios no esteroideos y cirugía o aborto médico previos tanto autoinducidos como inducidos por un médico durante el embarazo en curso. Todas las pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Las pacientes fueron asignadas a los grupos de tratamiento médico o quirúrgico de manera aleatoria, utilizando un sistema de respuesta telefónica automática informatizada centralizada con un ratio de 3:1. La aleatorización se estratificó según la clínica participante y el motivo por la pérdida del embarazo (gestación anembriónica o muerte fetal versus aborto espontaneo incompleto o inevitable) utilizando bloques permutados al azar.

El manejo quirúrgico consistía típicamente en la AMEU (Ipas) con anestesia local o sedación según los criterios del equipo médico en un ambulatorio de la Universidad de Columbia o de la Universidad de Pittsburgh, y la aspiración eléctrica endouterina, en un quirófano de la Universidad de Miami o de la Universidad de Pennsylvania (Synevac Vacuum Aspiration System 10) utilizando la sedación o anestesia epidural o general según los criterios del equipo médico. La aspiración se realizó por uno de los investigadores del estudio o por uno de los médicos facultativos bajo la supervisión de uno de los investigadores. A todas las mujeres se les contactó por teléfono el día 8 para preguntar por los síntomas que experimentaban, la medicación o si se habían necesitado alguna visita médica de urgencia después del tratamiento. Las mujeres acudieron a la consulta médica para un reconocimiento el día 15 (rango: días 13 a 18). El manejo médico consistía en tratamiento con 4 pastillas vaginales de 200 µg de misoprostol (para un total de 800 µg) (Cytotec; Searle). Estas mujeres volvieron a la consulta el día 3 y si se detectaba una expulsión incompleta (si se seguía visualizando un saco gestacional o si el revestimiento endometrial era superior a 30 mm en la visualización con ecografía transvaginal), se administraba una segunda dosis vaginal de 800 µg de misoprostol. El día 8 (rango: días 6 a 10), si la expulsión de los productos de la concepción seguía incompleta se les ofrecía a estas pacientes tratamiento con aspiración. Las pacientes volvían para un reconocimiento el día 15. En cada visita de seguimiento, se realizó una ecografía transvaginal y el investigador clínico realizaba un reconocimiento médico, una entrevista a la paciente y recogía las páginas del diario estructurado rellenadas. Adicionalmente, durante el reconocimiento del día 15, se realizaron mediciones de niveles de hemoglobina y cada mujer rellenó un cuestionario evaluando el grado de aceptabilidad del tratamiento y de calidad de vida experimentado durante el proceso. Se realizó una entrevista telefónica el día 30 (rango: días 25 a 35) para determinar si las mujeres habían requerido algún tratamiento adicional. Se observaron a las mujeres que experimentaron síntomas potencialmente relacionados con alguno aspecto de los tratamientos bajo estudio hasta la desaparición de los síntomas.

El estudio se diseñó como un ensayo con ausencia de inferioridad basado en la suposición de que el tratamiento médico no superaría al tratamiento quirúrgico. Para que el tratamiento médico se considerara una alternativa razonable a la cirugía, se estableció que tenía que mostrar una eficacia del 80%, suponiendo que el tratamiento quirúrgico mostrara una eficacia del 98%. En los grupos de tratamiento médico, el éxito se definió como la evacuación uterina sin tener que recurrir a la aspiración por vacío. El fracaso del tratamiento se definió como la necesidad de recurrir a la aspiración por vacío en el grupo de tratamiento médico o la necesidad de recurrir a una segunda aspiración en el grupo de manejo quirúrgico dentro del plazo de 30 días después del tratamiento inicial. Los detalles completos del ensayo se han publicado previamente (4).

Análisis de datos

La relación entre el coste y la eficacia del manejo de la pérdida precoz del embarazo con tratamiento médico versus quirúrgico se expresó como el coste incremental de la eficacia. Se realizó este análisis del coste en relación con la eficacia utilizando la metodología del análisis de la toma de decisiones. Los modelos se construyeron y analizaron con el programa Data 3-0 para Windows (TreeAge Software). Los datos referentes a las características de las pacientes, la probabilidad del resultado y de los efectos secundarios se recogieron de los datos de este ensayo controlado y aleatorizado. Los costes que se evaluaron eran el uso del misoprostol, la aspiración al vacío, la ocupación de los quirófanos, la anestesia para la AMEU y la aspiración eléctrica por una parte, así como las visitas a la consulta del médico, tanto programadas como no programadas, la ecografía y el tratamiento posterior en el caso del fracaso de la cirugía en ambas ramas del estudio y el reingreso hospitalario por otra. Todos los costes se calcularon según los baremos de la Universidad de Pennsylvania o de Medicare (Tabla adicional 1, disponible en línea). Los ratios incrementales de la relación costo-eficacia (ICER por sus siglas en inglés, por “incremental cost-effectiveness ratios”, basados en la puntuación de la relación marginal de sustitución modificada, donde el fracaso = 0, el éxito médico = 1 y el éxito quirúrgico = 0,95) se calcularon para el tratamiento inicial y el tratamiento inicial sumado a los costes de la cirugía secundaria en el caso de fracaso. El coste, la eficacia y los ICER se recalcularon según el procedimiento quirúrgico y el tipo de aborto. Los valores de las siguientes variables se cambiaban en función del análisis de la sensibilidad: [1] el coste de las visitas programadas, [2] el coste del reingreso hospitalario [3], la probabilidad del reingreso hospitalario, [4] la probabilidad de necesitar una visita adicional no programada en la rama médica y [5] la probabilidad del éxito de la rama médica sin la necesidad de una visita adicional. Para examinar el papel que jugaba las preferencias de las pacientes, se realizó un análisis de la relación marginal de sustitución. Los ratios costo-eficacia se basaron en una puntuación modificada de la relación marginal de sustitución donde el tratamiento fracasado recibía la puntuación de 0, la terapia médica del aborto exitosa recibía la puntuación de 1 y la terapia quirúrgica exitosa recibía la puntuación de 0,95. El manejo expectante del aborto espontaneo no se consideró como tratamiento alternativo en este ensayo y por lo tanto no se tuvo en cuento en este análisis.

RESULTADOS

En el ensayo, de las 491 mujeres asignadas al grupo de manejo médico con misoprostol, el 71% habían completado la expulsión para el día 3, y el 84% para el día 8, para dar una tasa general de fracaso del tratamiento del 16% en este grupo. En la rama quirúrgica, la tasa de fracaso fue del 3%, y en estos casos se repitió la aspiración. Los costes medios por paciente de los tratamientos médicos y quirúrgicos iniciales eran de 415 y 873 dólares respectivamente, lo cual significa que la cirugía tenía un coste adicional de 459 dólares (incremento del 110%). La eficacia inicial era un 13% mayor en el caso de la aspiración al vacío (84% vs. 97%), lo cual dio un ratio costo-eficacia de 3.526 dólares por tratamiento exitoso. Después de tomar en cuenta el coste de la aspiración al vacío inicial en tratamientos que fracasaron (el coste del tratamiento inicial sumado al coste del tratamiento repetido en caso de fracaso), el coste de las terapias médica y quirúrgica eran de 563,40 y 899,40 dólares respectivamente, dando un aumento incremental en el coste del manejo quirúrgico de 335 dólares (un incremento del 56.9%). El ratio costo-eficacia era de 2.707 dólares por tratamiento que se realiza con éxito (tabla 1). La tabla 2 expresa el coste de las suposiciones referentes al tipo de procedimiento quirúrgico (aspiración eléctrica vs. AMEU). En la rama quirúrgica, el 57% de las mujeres recibieron AMEU en un entorno ambulatorio y el 43% recibieron aspiración con bomba eléctrica en quirófano. El análisis de la sensibilidad demuestra que el tratamiento quirúrgico más eficaz y menos costoso es siempre la AMEU en el contexto ambulatorio.

La tabla 2 representa los resultados después de hacer el desglose por tipos de abortos espontáneos. La muerte embrionaria y fetal se diagnosticó en el 58% de los casos. Es en este apartado que la cirugía era más costosa por unidad de eficacia, con un ICER de 4.415 dólares. En el estudio original, el 36% de los abortos se produjeron por gestación anembriónica presentando menores tasas de éxito en la rama médica que en los otros grupos. Esto se reflejó en un ICER inferior, de 1,445 dólares en este grupo. En el grupo de pacientes que presentaron aborto incompleto o inevitable, el 6% de la población del estudio inicial, el tratamiento médico resultó ser más eficaz que el quirúrgico, y dados su mayor eficacia y menor coste, el ICER está dominado.

Se realizó un análisis de sensibilidad, examinando el coste incremental por unidad de eficacia por rangos factibles para múltiples variables. El análisis de sensibilidad unidireccional mostró que el coste incremental por unidad de eficacia no es sensible al coste de una visita programada (rango de 50 a 200 dólares), el coste del reingreso hospitalario (rango de 2.000 a 6.000 dólares) ni a la probabilidad de reingreso hospitalario (rango de 0 a 0,2). No obstante, si la probabilidad de una visita adicional en la rama del manejo médico supera la cifra de 0,815, la cirugía es menos costosa (fig. 1). El análisis de sensibilidad bidireccional examinando la probabilidad de éxito en la rama médica sin la necesidad de una segunda visita y el coste de una visita programada mostró que la cirugía puede ser favorable (es decir, menos costosa y más eficaz) únicamente cuando el tratamiento médico es menos eficaz y el coste de las visitas programada es más elevado (figura 2).

Una manera para tomar en cuenta la preferencia de la paciente en la relación coste-eficacia de un procedimiento médico es con el análisis de la relación marginal de sustitución. Esto demuestra que el manejo médico se hace más eficaz y menos costoso si la paciente prefiere la cirugía un 14% menos que el manejo médico (ICER dominado a 0.86 en una escala de 0 a 1).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que la terapia médica es un tratamiento con una buena relación costo- eficacia en términos generales para el manejo de la pérdida precoz del embarazo. Sin embargo, existen situaciones donde el manejo quirúrgico es a la vez más eficaz y menos costoso que el manejo médico. La cirugía se convierte en una terapia más eficaz y menos costosa si [1] la cirugía se realiza en un entorno ambulatorio (sin anestesia general), [2] existe una probabilidad alta de que mujeres que ya han recibido tratamiento médico vayan a necesitar más atención o [3] el coste de una visita ambulatoria es más elevada y el éxito del manejo médico es bajo. De manera contraria, el manejo médico se hace a la vez menos costoso y más eficaz en el caso de un aborto incompleto o inevitable, así como cuando el deseo de la paciente de evitar la cirugía es muy grande.

En la evaluación desglosada de los tipos de procedimientos quirúrgicos, los costes distintos de la AMEU y la aspiración eléctrica se traducen en diferentes relaciones costo-eficacia de los procedimientos. Dado que la AMEU es un procedimiento ambulatorio que no requiere quirófano, ofrece claros ahorros en cuanto a coste y tiempo comparado con la aspiración eléctrica, sin que se produzca ningún cambio perceptible en eficacia (5, 6). No sólo ofrece el manejo quirúrgico ambulatorio ahorros en cuanto al coste comparado con procedimientos que requieren quirófano, sino que también ofrece grados de satisfacción por parte de las pacientes que son equiparables entre ambas terapias, sin incurrir en incidencias mayores de complicaciones (7). Datos recogidos en nuestro ensayo aleatorizado indican que si bien la puntuación para la severidad del dolor era mejor en el grupo de pacientes que recibió aspiración eléctrica, el grupo que recibió la AMEU mostró mejor puntuación en los apartados de bienestar físico y emocional; menor número de pacientes que recibieron la AMEU perdieron días de trabajo, y estas pacientes necesitaban menos ayuda en casa (8). Estos hallazgos confirman los de otro modelo encontrado en la bibliografía que hace el cálculo estimado de los resultados y que también llega a la conclusión de que la AMEU es más eficaz en cuanto al coste que el manejo médico (9). Nuestro estudio actual confirma que la AMEU tiene mayor relación coste-eficacia que el manejo médico, con el valor añadido para nosotros de basarse en cálculos en una población estadounidense. En la actualidad, la AMEU no es disponible de manera universal en todos los entornos ambulatorios que tratan la pérdida precoz del embarazo. Este estudio confirma que este procedimiento ofrece una manera de aumentar la eficacia del manejo del aborto espontáneo comparado con el manejo médico, evitando el coste y el tiempo necesarios en procedimientos que se tienen que realizar en quirófano.

En este estudio se observó que el tipo de aborto espontáneo también afecta al ICER. Haciendo la estratificación de los tipos de aborto según fueran debidos a la muerte embrionaria o fetal, la gestación anembriónica o el aborto incompleto o inevitable, la terapia médica en el grupo de aborto incompleto o inevitable es a la vez menos costosa y más eficaz, con un ICER dominado. Las tasas de fracaso del tratamiento para los tres grupos desglosados por tipo de aborto eran del 19% para las gestaciones anembriónicas, el 12% para la muerte embrionaria o fetal y el 7% para los abortos espontáneos incompletos o inevitables. Un análisis de los datos referentes al manejo médico y al quirúrgico de los abortos incompletos demuestra que el manejo quirúrgico tiene 1.5 más posibilidades de éxito que el manejo médico (10). No obstante, en los estudios publicados tanto los regímenes de terapia como la eficacia del manejo médico para el tratamiento del aborto incompleto varían mucho. La tasa de éxito varía desde el 13% con una única dosis de 400 µg de misoprostol tomado por vía oral (11) hasta el 95% con dosis de 200 µg de misoprostol tomadas por vía oral cuatro veces al día después de dosis de 200 µg tomadas por vía intravaginal durante cinco días (12). Otros estudios que han comparado abortos incompletos con abortos fallidos encontraron tasas de fracaso inferiores en los grupos con abortos incompletos (de 0 a 7.1%) comparado con los abortos fallidos (13.3% a 23.1%) utilizando distintos regímenes con misoprostol (13-15). Los resultados aquí presentados demuestran que para el tratamiento del subgrupo con abortos incompletos o inevitables no sólo es el manejo médico más eficaz que en los otros subgrupos sino que, cuando se analiza el coste, es también menos costoso que el manejo quirúrgico. A pesar de haber utilizado en este análisis los costes referentes a una sola clínica, a no ser que los costes relativos de los procedimientos y medicamentos de otras entidades sean drásticamente distintos, estos hallazgos se deben de poder extrapolar a otros ámbitos.

Las preferencias de las mujeres y sus experiencias con tratamientos médicos anteriores son difíciles de cuantificar. No obstante, las preferencias de las pacientes se deben de tomar en cuenta cuando existen varias alternativas eficaces con buenos parámetros de seguridad. Este estudio apoya la noción de que el ICER puede estar afectado si la preferencia de una paciente por una intervención es superior a la de otra (ej. el manejo médico vs quirúrgico). En nuestro trabajo, la preferencia de las pacientes por el manejo quirúrgico tendría que ser un 14% menor que su preferencia por el manejo médico para que la terapia médica sea relativamente más eficaz y menos costosa. Las encuestas sobre calidad de vida que acompañan a este estudio indican que si bien el tratamiento con misoprostol se asoció con niveles más elevados de dolor y mayores molestias, la aceptabilidad del tratamiento y la calidad de vida de las pacientes que recibieron el tratamiento médico eran similares en comparación con las mujeres que recibieron el tratamiento quirúrgico (4). Otros estudios que han examinado la aceptabilidad del misoprostol para el tratamiento del aborto espontáneo han sugerido que la mayor parte de las mujeres que lo recibieron lo recomendarían y lo volvería a elegir. Sin embargo, el porcentaje de mujeres que indicaron que el tratamiento médico había sido altamente aceptable y que lo recomendarían disminuyó de manera significativa cuando el tratamiento fracasaba (16-18). Un estudio indicó que las mujeres preferían la terapia con misoprostol comparado con el tratamiento quirúrgico cuando la tasa de éxito del tratamiento médico superaba el 65%, declarando que querían evitar la cirugía o que deseaban un proceso más natural en la mayoría de los casos (17).

Otros estudios han demostrado que el manejo médico ofrece ventajas económicas comparado con el tratamiento quirúrgico tradicional (19-21). Sin embargo, es difícil de hacer comparaciones directas ya que las estrategias para el manejo del aborto espontaneo, las definiciones de los resultados a medir y la asignación de costes varían de estudio en estudio. Los cálculos de costes en el análisis de You y Chung (20) se basaron en datos consolidados recopilados de la bibliografía, y los de Petrou et al. (19) y Graziosi et al. (21) se realizaron en poblaciones de mujeres del sur de Inglaterra y Holanda respectivamente. En el estudio inglés, el resultado principal a medir era la evacuación completa del útero y excluyó a mujeres con abortos incompletos. La terapia médica en este estudio consistía en una dosis vaginal de 800 μg de misoprostol que se repetía a las 24 horas en casos necesarios. El tratamiento quirúrgico consistía en legrado uterino por aspiración con anestesia general (21). En el estudio holandés, la medición principal de la eficacia era el coste por infección ginecológica evitada. Todas las mujeres en la rama quirúrgica recibieron legrado uterino por aspiración con anestesia general, y todas las mujeres en la rama médica ingresaron en el hospital (22). El tratamiento variaba según el tipo de aborto: las mujeres que presentaban aborto incompleto recibieron 800 μg de misoprostol, mientras que las con aborto fallido recibieron una combinación de mifepristone y misoprostol. Nuestros datos, derivados de una población de los EEUU, confirman algunos de los hallazgos anteriormente publicados. También demuestran que el manejo médico con misoprostol tiene mayor ratio costo-eficacia en comparación con el manejo quirúrgico (tanto con la AMEU como con la aspiración eléctrica) en términos general. Además nuestro estudio demuestra que el procedimiento de la AMEU es menos costoso. Es de destacar que este análisis no contempló factores poco frecuentes pero muy serios como son las adhesiones intrauterinas, al no detectarse ninguno en nuestro amplio ensayo clínico. Este estudio no evaluó la relación entre el coste y la eficacia del tratamiento expectante.

Los puntos fuertes de este estudio son que se realizó mediante un ensayo clínico multicéntrico amplio aleatorizado con datos sobre distintos tipos de abortos espontáneos donde se ofrecían ambas alternativas de manejo de la pérdida precoz del embarazo. Las pacientes fueron asignadas de manera aleatoria o bien al grupo que recibió misoprostol vaginal, o bien al que recibió el manejo quirúrgico, de modo que el estudio no toma en cuenta otros tipos de tratamientos médicos (como las terapia con mifepristone u otras alternativas al misoprostol), ni los efectos de las preferencias de las pacientes. No obstante, pese a que el análisis de la relación marginal de sustitución demuestre que existe un punto en el cual las preferencias de las pacientes afectan la relación costo-eficacia, no disponemos de los datos necesarios para determinar como este margen se puede expresar en información que sea de utilidad en la práctica clínica. Finalmente, la extrapolación de los hallazgos de este estudio se circunscriben a poblaciones de los EEUU, ya que hay diferencias importantes entre los sistemas sanitarios y las estructuras de costes de otros países; incluso en los EEUU, la AMEU no es un tratamiento universalmente accesible en todos los entornos ambulatorios.

Nuestro estudio ha demostrado que de la terapias estudiadas, si bien la cirugía es el tratamiento más eficaz aunque más costoso para el manejo de la pérdida precoz del embarazo en el primer trimestre, en algunas circunstancias otras terapias son más indicadas. Si la cirugía se realiza en un entorno ambulatorio sin incurrir en costes adicionales relacionados con el quirófano y la anestesia, el manejo con la AMEU es menos costoso a la vez que más eficaz que el tratamiento médico. Por último, existen situaciones donde el manejo médico se debe de elegir en primera instancia, tales y como serían cuando la paciente expresa el deseo de evitar la cirugía o cuando presenta un aborto incompleto o inevitable